臨床糖尿病腎病分析

夏朝霞+鄒懿+席殿梅+汪代杰

摘要：目的 總結(jié)臨床糖尿病腎病的臨床資料，提高對臨床糖尿病腎病的認識。方法 對我院2009年1月～2012年12月收治的56例臨床糖尿病腎病患者的臨床資料進行回顧性總結(jié)。結(jié)果 56例臨床糖尿病腎病患者經(jīng)臨床治療后，蛋白尿減少，腎功能改善，水腫減輕者30例，無效15例，死亡11例。結(jié)論 臨床糖尿病腎病通過早期控制血糖，控制血壓，糾正脂代謝紊亂，減少蛋白尿，能達到保護腎功能，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

關(guān)鍵詞：糖尿??；蛋白尿；臨床糖尿病腎病

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病，持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭[1]。糖尿病的患病率隨著人口老齡化，人民生活方式的改變而逐年增加，現(xiàn)我國糖尿病患病率達9.7%。臨床糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，簡稱DN）已成為糖尿病最嚴重和最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，約40%的1型糖尿病和5%～10%的2型糖尿病患者可發(fā)生臨床DN[2]。我院2009年1月～2012年12月收治糖尿病300例，其中臨床DN56例（18.67%），現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者56例，男30例，女26例。20～29歲1例，30～39歲3例，40～49歲9例，50～59歲16例，>60歲27例。糖尿病病程<5年的140例中，發(fā)生臨床DN13例（9.29%），5～10年80例中臨床DN15例（18.75%），11～19年60例中臨床DN14例（23.33%），20年以上的20例中臨床DN14例（70%）。空腹血糖（FBG）≤8.3mmol/L20例中臨床DN2例（10%），F(xiàn)BG 8.3～13.9mmol/L120例中臨床DN19例（15.83%），F(xiàn)BG>13.9mmol/L160例中臨床DN35例（21.88%）。糖尿病病程愈長，病情愈重，發(fā)生臨床DN愈多。

1.2診斷標準 根據(jù)Michael等得出的診斷標準：即凡確診為糖尿病，常規(guī)方法測定尿蛋白持續(xù)陽性，尿蛋白定量>0.5g/d，尿中白蛋白排出率>300mg/d，或白蛋白的排泄率>200ug/min，排除其他可能的腎臟疾病后，（如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心力衰竭等）可確診為臨床糖尿病腎病。

1.3臨床表現(xiàn) 本組蛋白尿56例陽性，20例呈（±～1+），15例（2+），21例（3+ ～ 4+）；并發(fā)高血壓35例（62.5%），臨床DN水腫20例（35.71%）；腎功能不全25例（44.64%）（血清肌酐>177μmol/L），其中12例發(fā)展至尿毒癥；不同程度貧血28例（50%），血紅蛋白最低者30g/L，并發(fā)冠心病25例（44.64%），腦梗塞14例（25%），視網(wǎng)膜病變28例（50%），肺部感染15例（26.79%）。

1.4其它化驗檢查 56例均作血脂檢查，其中血漿總膽固醇增高50例（89.29%），平均增高2.24 mmol/L，甘油三酯增高42例（75%），平均增高0.76mmol/L。血漿蛋白檢查低蛋白血癥（總蛋白低于60g/L，白蛋白低于35g/L或球蛋白低于20g/L）42例（75%）。

2結(jié)果

經(jīng)臨床治療后，蛋白尿減少，腎功能改善，水腫減輕者30例（53.57%），無效15例（26.79%），死亡11例（21.43%），死亡原因為腎功能不全（尿毒癥）8例，腦出血1例，心肌梗塞并心臟驟停1例，嚴重感染敗血癥1例。

3討論

隨著糖尿病綜合治療方案不斷改進，治療水平不斷提高，糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷、乳酸酸中毒、感染）死亡率逐漸下降。糖尿病患者的生存時間延長，臨床DN已成為糖尿病最嚴重的和最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一。機制方面，目前認為，遺傳傾向性是糖尿病微血管病變的基礎因素，促動因素有①血流動力學改變，腎小球高濾過、高壓力、高滲出，導致細胞外基質(zhì)堆積，逐漸形成糖尿病腎病的一些較具特征的病理性改變，如系膜區(qū)增寬、基底膜增厚和出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)等。②氧化應激與糖代謝紊亂，多元醇代謝通路的激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物的形成、蛋白激酶C的活化、己糖胺通路的活化導致細胞功能障礙和腎組織損傷。③胰島素抵抗，胰島素抵抗和高胰島素血癥通過多種途徑引起血壓增高；胰島素增強腎小管對鈉的重吸收，導致水鈉儲留；刺激交感神經(jīng)興奮，使全身血管收縮和心排血量增加；胰島素抵抗和高胰島素血癥影響血管內(nèi)皮功能，進一步促進血流動力學的改變。最終導致血管內(nèi)皮功能障礙。④細胞因子的作用，在糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展過程中，腎小球血流動力學改變、細胞外基質(zhì)代謝、細胞增殖、細胞肥大等諸多方面，均有細胞因子的參與。病理方面，DN導致的腎臟損害幾乎累及腎臟的所有結(jié)構(gòu)，從腎小球、腎小管到腎臟間質(zhì)和血管，腎小球的病變體現(xiàn)在腎小球基底膜彌漫變厚、彌漫系膜增生性病變、腎小球結(jié)節(jié)樣病變、足細胞脫落凋亡和包曼囊的內(nèi)側(cè)滲出性病變，腎小管-間質(zhì)病變體現(xiàn)在腎小管上皮細胞肥大、細胞質(zhì)內(nèi)可見許多蛋白或脂滴、腎小管基底膜均勻增厚，血管病變體現(xiàn)在出球、入球小動脈透明變性和間質(zhì)小動脈硬化。臨床方面，能夠看到DN出現(xiàn)持續(xù)并逐漸增加的蛋白尿外，還具有以下臨床表現(xiàn)：腎小球高濾過率，糖尿病視網(wǎng)膜病變，水腫，高血壓，貧血，其他微血管并發(fā)癥。治療方面，DN的治療強調(diào)限制蛋白攝入，控制血糖、血壓，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，減少蛋白尿，保護腎功能和積極治療并發(fā)癥的綜合治療，在不同階段治療側(cè)重點不同。預后方面，糖尿病患者發(fā)生臨床DN后，其進展至終末期腎功能衰竭大約是非糖尿病腎臟疾病的14倍。部分臨床糖尿病腎病經(jīng)治療可逆轉(zhuǎn)，尿蛋白減少。

3.1臨床DN與糖尿病病程及病情相關(guān)性 臨床DN的發(fā)生率與糖尿病病程、病情相關(guān)。臨床DN的發(fā)生率國外報道為5%～14%，國內(nèi)文獻為0.9%～36%[3]，范圍較大，本組為18.67%。其原因可能是一無統(tǒng)一標準，二是腎活檢未普及。本組病例證實了隨著病程的延長，發(fā)生臨床DN的比例增加，并且病情重度者發(fā)生臨床DN高于中、輕度，說明臨床DN的發(fā)生率隨著病情的加重而增加。endprint

3.2臨床DN與蛋白尿相關(guān)性 蛋白尿是臨床DN最早的臨床征象，持續(xù)性蛋白尿最終發(fā)展到腎功能不全。本組全部病例均有不同程度的蛋白尿，開始為間歇性，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。Mathiesen等[4]報道，發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿是發(fā)生DN 的危險因素，并把尿白蛋白排泄量>20ug/min的患者稱為早期DN [5]。蛋白尿的出現(xiàn)可能是糖尿病患者腎小球基膜增厚、基膜結(jié)構(gòu)改變、肽鍵中的交取鍵減少，膜中孔隙增大，因而表現(xiàn)對大分子物質(zhì)的通透性增加。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等典型的臨床DN表現(xiàn)時，可能出現(xiàn)水腫、腎病綜合征[6]，臨床DN的后期約50%～75%的患者腎功能損害，其中約25%發(fā)生終末尿毒癥。

3.3臨床DN與高血壓相關(guān)性 高血壓與臨床DN的關(guān)系密切，本組發(fā)生臨床DN 之前35例合并高血壓（62.5%）。高血壓會促進腎功能衰竭的發(fā)展，有效的降壓治療可以減慢腎小球濾過率下降的速率，減少尿白蛋白排出量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，在使用過程中要注意監(jiān)測患者腎功能、血鉀及血容量的變化，對伴有腎動脈狹窄的患者應慎用或禁用[7]。在治療過程中，常需要聯(lián)合其他降壓藥，如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑，甲基多巴，可樂寧等。但需要指出，部分患者收縮壓難以控制，在強化收縮壓降低的同時，往往伴有舒張壓的下降，過低舒張壓降低會增加心臟不良事件發(fā)生，對血壓控制一定要兼顧心腦血管功能。糖尿病患者的血壓宜控制在130/80mmHg以下，用降壓藥物治療時，相對健康的腎小球由于腎小球毛細血管壓力下降而繼續(xù)存活，而已經(jīng)破壞的腎小球很快完全阻塞，水分不能濾過，蛋白也不能漏出，DN患者的生存期也明顯延長，降壓治療前10年累計死亡率為50%～70%，治療后降到18%，降壓治療對糖尿病的視網(wǎng)膜病變也有益處。

3.4控制血糖與防止臨床DN關(guān)系 糖尿病控制和并發(fā)癥防治實驗（DCCT）和英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）均證明，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，嚴格的血糖控制均能明顯減少糖尿病腎病的發(fā)生和延緩病程的進展，對其他并發(fā)癥也有益處[8]。DCCT研究，強化治療，DN發(fā)生的危險性減少35%-55%。已發(fā)展到臨床DN，有明顯的蛋白尿，控制血糖對其病情的發(fā)展幫助較小。出現(xiàn)臨床DN后降糖藥物一般應改用胰島素治療，如有明顯腎功能不全者，胰島素應從小劑量開始，最好選用半衰期短的制劑，因患者多食欲不振，進食量少，以及腎功能不全對胰島素的降解和排泄均減少，易產(chǎn)生積蓄作用，發(fā)生低血糖反應[9]。故必須嚴密監(jiān)測血糖水平，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。

4結(jié)論

臨床糖尿病腎病發(fā)病機制未完全闡明，病理改變復雜，治療預后差，死亡率高。通過早期控制血糖，控制血壓，糾正脂代謝紊亂，減少蛋白尿，積極治療并發(fā)癥，能達到保護腎功能，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

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