Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損

駱蘇紅+欒波+王積輝+楊曉秋+王永紅+陳藝新

摘要：目的 探討應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損的療效。方法 對11例脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損患者，采用病灶徹底清除，微創(chuàng)截骨+骨段延長及皮膚軟組織牽伸延長修復(fù)骨缺損及皮膚軟組織缺損。 結(jié)果 11例患者均獲得隨訪，隨訪時間：15～37（19.41±7.75）個月，感染、骨不連及皮膚軟組織缺損均得到治愈，延長區(qū)骨生長滿意，拆架后1年隨訪感染無復(fù)發(fā)。結(jié)論 Ilizarov外固定技術(shù)治療脛骨感染性骨不連并皮膚軟組織缺損療效較滿意，軟組織缺損創(chuàng)面可在骨段延長過程中逐漸縮小并閉合。

關(guān)鍵詞：Ilizarov技術(shù)；感染性骨不連；骨缺損；骨段延長

感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損一直是臨床較為棘手的問題，感染難以控制，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，給患者帶來極大的痛苦，2009年2月～2013年3月，我科應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療11例脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損的患者，取得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1一般資料 本組11例，男8例，女3例；年齡11～63（34.96±17.31）歲，其中伴軟組織缺損并骨外露或鋼板外露5例，竇道、流膿6例，病程8～33（18.32±9.77）個月，既往手術(shù)次數(shù)1～8（2.81±2.14）次。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前取創(chuàng)口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，明確感染細(xì)菌及敏感抗生素，指導(dǎo)抗生素的選用，全身應(yīng)用抗生素治療。雙側(cè)脛骨全長片及病灶段CT檢查，以明確術(shù)中截除病骨的長度、截骨平面，根據(jù)患肢情況選擇大小合適的Ilizarov外固定環(huán)，術(shù)前組裝消毒備用。

1.3方法 取出內(nèi)固定物，術(shù)中取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，徹底清創(chuàng)，切除竇道，清除炎性肉芽、壞死組織及死骨，修整骨折端直至較豐富的血供，打通骨髓腔，創(chuàng)面反復(fù)生理鹽水、雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗并稀碘伏液浸泡10min，更換器械，術(shù)區(qū)重新鋪無菌巾，術(shù)者更換無菌手套，將預(yù)先組裝好的Ilizarov外固定器套入患肢，設(shè)計(jì)截骨平面及穿針位置（進(jìn)針點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)口），保持各環(huán)與脛骨長軸垂直，穿針固定方法遵循Ilizarov技術(shù)的原則[1]，將鋼針與相應(yīng)鋼環(huán)固定，在脛骨設(shè)計(jì)截骨平面另做一1.0cm的切口，微創(chuàng)截骨器導(dǎo)航下橫行截斷脛骨，并在滑移骨段前內(nèi)側(cè)打入2～3枚2.5mm半針，于皮外1.5cm處剪斷，使皮膚軟組織隨滑移骨段一起向缺損側(cè)移行，從而達(dá)到修復(fù)缺損的骨與軟組織創(chuàng)面。對于合并患肢短縮者，需同時微創(chuàng)斜行截斷腓骨中段。然后裁剪VSD敷料與創(chuàng)面大小、形狀相符，使其與創(chuàng)面充分接觸，間斷縫合與周圍皮膚固定，用貼膜封閉創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，根據(jù)敷料及引流情況7～10d拆除或更換VSD，創(chuàng)面較大者，待肉芽生長良好后取皮植皮修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面較小者，可在骨段延長過程中逐漸縮小并閉合，術(shù)后5～7d開始調(diào)整外固定行骨段延長，以0.7～1mm/d的速度延長，分3～4次完成，每1～2w復(fù)查X線片，觀察骨痂生長情況及骨段對位、對線情況，如有偏移，及時調(diào)整外固定架予以糾正，直至滑移骨段與截骨端接觸并加壓固定，待延長區(qū)和截骨端骨性愈合后逐漸拆除外固定架。

2 結(jié)果

11例患者均獲得隨訪，隨訪時間：15～37（19.41±7.75）個月，感染、骨不連及皮膚軟組織缺損均得到治愈，延長區(qū)骨生長滿意，拆架后1年隨訪感染無復(fù)發(fā)，無再骨折發(fā)生，術(shù)后截骨端延長了2.5～11（5.73±3.24）cm，外固定支架固定時間：9～25（16.74±5.25）個月，3例出現(xiàn)骨不連，行斷端清理，自體髂骨植骨后愈合，2例出現(xiàn)針道輕度感染，經(jīng)換藥后得到控制，1例存在1.8cm的肢體短縮，4例踝關(guān)節(jié)屈伸活動不同程度受限，均可全足負(fù)重行走。

3 討論

感染性骨不連是臨床骨科常見的難題，對于同時合并皮膚軟組織缺損者，既要解決骨感染和骨不連的問題，又要修復(fù)骨與皮膚軟組織缺損，這類患者常常伴有肢體不等長、臨近關(guān)節(jié)僵硬、畸形、骨質(zhì)外露及多重耐藥菌感染，故處理上更為棘手，由于感染難以控制，傷口長期不愈合，導(dǎo)致患肢部分或全部喪失功能，甚至造成傷殘和截肢[2]，是一個極富挑戰(zhàn)性的臨床難題。治療方法多樣，臨床上仍存在爭議，傳統(tǒng)治療方法主要包括：清創(chuàng)植骨、帶血管蒂的游離骨移植、抗生素骨水泥局部應(yīng)用等，有學(xué)者報道獲得滿意的臨床療效[3，4]，但開放植骨并不適合所有的感染性骨不連患者，對于骨缺損較多的患者，該方法顯得無能為力[5]，帶血管蒂的游離骨移植要求受區(qū)有可供吻合的血管，骨缺損區(qū)與移植骨的形狀、大小相匹配，手術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、時間較長，并發(fā)癥也較多，且取材局限，對健康肢體造成額外的損傷。

11izarov[6]等通過大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，發(fā)現(xiàn)了張力-應(yīng)力法則（law of tension stress，LTS），即生物組織受到持續(xù)、緩慢的牽伸產(chǎn)生一定的張力，可以刺激組織的再生與活躍生長，即控制牽拉的張應(yīng)力，骨與軟組織可以再生，故簡稱牽拉成骨（DO）技術(shù)或牽拉組織再生（DH）技術(shù)。該技術(shù)以牽拉組織再生為核心，仿生學(xué)為基礎(chǔ)，已被廣泛應(yīng)用到骨科創(chuàng)傷、骨病、矯形科、小兒科、整形外科、血管外科、頜面外科等領(lǐng)域，成為處理骨科臨床棘手問題的金鑰匙[7]。Paramasivan[8]等研究證實(shí)：肢體延長過程能引起全身性反應(yīng)，增加新生骨組織內(nèi)的血管生成，促進(jìn)機(jī)體釋放大量的生長因子、炎癥介質(zhì)、激素和干細(xì)胞，從而使缺損的骨與皮膚軟組織修復(fù)與愈合。其通過外固定架緩慢牽伸，刺激細(xì)胞的增殖及生物合成功能，促進(jìn)組織的再生與活躍生長，由于肢體是復(fù)合組織，所有被牽拉的骨、神經(jīng)血管及皮膚軟組織均出現(xiàn)再生與重建過程，增加局部的微循環(huán)，從而使局部抗感染的能力增強(qiáng)，從而使缺損的皮膚軟組織創(chuàng)面在骨段牽移延長過程中逐漸縮小并閉合，骨感染也由于局部血運(yùn)的增強(qiáng)而逐漸被控制。隨著對感染性骨不連的病理機(jī)制及Ilizarov技術(shù)原理認(rèn)識的不斷深入，其治愈率不斷得到提高，喻鑫罡等[9]報道應(yīng)用Ilizarov外固定器治療35例脛骨Cierny IV感染性骨不連患者，30例（85.7%）患者獲得了滿意的療效。endprint

本組病例均采用病灶徹底清除，遠(yuǎn)離病灶處微創(chuàng)截骨，術(shù)后通過調(diào)整Ilizarov外固定器行截骨骨段延長及皮膚軟組織牽伸延長修復(fù)骨缺損及皮膚軟組織缺損，待骨不連斷端接觸后加壓固定，直至斷端愈合。鑒于負(fù)壓封閉引流（VSD）在創(chuàng)面修復(fù)中的良好和科學(xué)機(jī)理，本組病例均采用VSD技術(shù)來代替頻繁的換藥。通過臨床實(shí)踐，我們的得出如下體會：①.徹底清創(chuàng)：感染灶內(nèi)的死骨、炎性組織及內(nèi)固定物是細(xì)菌形成微克隆的最佳場所，很難被抗生素及宿主的防御機(jī)制所消滅，故術(shù)中爭取一次清除感染病灶，堅(jiān)持寧多勿少的原則，避免感染的復(fù)發(fā)。②.VSD技術(shù)來代替頻繁的換藥，既可免除頻繁換藥給患者造成的的痛苦，又能充分引流創(chuàng)面，加速創(chuàng)面的修復(fù)。③.高頻慢速牽伸原則：Ilizarov[6]認(rèn)為1mm牽引速度對新骨再生最為合適，是目前牽張成骨的金標(biāo)準(zhǔn)，Uzel[10]等研究證明：牽引速度過快，每日牽引長度過大將引起新生骨痂礦化受阻，從而導(dǎo)致新生骨生成障礙。我們采用0.5mm～1mm速度行骨端牽移延長，分4～6次完成，緩慢牽伸可減輕患肢的疼痛，預(yù)防過快牽伸導(dǎo)致截骨端骨不連發(fā)生。④.調(diào)架延長期間，每1～2w復(fù)查X線片1次，觀察延長骨段與目標(biāo)骨的對位、對線情況，及時調(diào)整，避免軸向偏移、成角移位發(fā)生，骨缺損修復(fù)后，觀察骨斷端處骨痂生長情況，必要時需植骨促進(jìn)骨端愈合，拆架寧晚勿早，避免拆架后再骨折發(fā)生。本組3例出現(xiàn)骨不連，行斷端清理，自體髂骨植骨后愈合。⑤.強(qiáng)調(diào)早期下床功能鍛煉，指導(dǎo)患者主被動行膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形發(fā)生。本組4例患者出院后未堅(jiān)持膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)屈伸活動不同程度受限。

總之，Ilizarov技術(shù)對于治療脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損療效肯定， 但仍存在戴架時間較長，護(hù)理不方便、外固定器構(gòu)型笨重及其需多次復(fù)查X線片等缺點(diǎn)。對于如何精簡外固定器構(gòu)型、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生等仍需不斷深入的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1].Ilizarov GA.Transosseous osteosynthsis theoretical and clinical aspeots of the regeneration and growth of tissue[M].Berlin，Heidelberg：Springer-Verlag，1992.

[2].Wu C C.Single-stage surgical treatment of infected nonunion of the distal tibia[J].J orthop Trauma，2011，25（3）：156-161.

[3].Tu YK，Yen CY，Yeh WL，et.Reconstruction of posttraumatic long bone defect with free vascularized bone graft：good ortcome in 48 patients with 6 years follow-up[J].Acta Orthop Scand，2001，4：359-364.

[4].陸維舉，李斌，錢宏波，等.清創(chuàng)后I期顆粒狀自體松質(zhì)骨移植治療感染性骨不連[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2010，23：1609-1611.

[5].程棟，康慶林.感染性骨不連的治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志.2011，13（3）：279-282.

[6].Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation[J].Clin Orthop，1989，（238）：249-281.

[7].臧建成，秦泗河.從Wolff定律和Ilizarov張力-應(yīng)力法則到骨科自然重建理念[J].中國骨傷，2013，26（4）：287-290.

[8].Paramasivan ON，Younge DA，Pant R，et al.TREAT ment of nonunion around the olecranon fossa of the humerus by intramedullary locked nailing[J].J Bone Joint Surg Br，2000，82（3）：332-335.

[9].喻鑫罡，郭彥杰，陸連松，等.Ilizarov外固定器治療脛骨Cierny IV型感染性骨不連的臨床療效[J].臨床骨科雜志.2013，16（3）：295-297.

[10].Uzel A，Lemonne F，Casoli V.Tibial segmental bone defect reconstruction by Ilizarov type bone transportion in induced membrane[J].Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（2）：419-424.

編輯/許言endprint