王玉鴿
摘要:目的 探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因及護(hù)理對策。方法 將52例老年全髖關(guān)節(jié)置換的患者隨機(jī)隨機(jī)分為 實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組各26例。對照組按照常規(guī)的護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給以相應(yīng)的心理護(hù)理,術(shù)中保暖,創(chuàng)造溫暖的環(huán)境等護(hù)理干預(yù)措施,比較兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率和寒戰(zhàn)的程度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組,而且寒戰(zhàn)的程度也有顯著性的差異(P<0.05)。結(jié)論 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中寒戰(zhàn)受多種因素的影響,有針對性的預(yù)防措施可以降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)的成功率。
關(guān)鍵詞:老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);寒戰(zhàn);原因分析;護(hù)理對策
人工全髖置換術(shù)(Total Hip Replacement,THR)是治療髖部癥患,重建髖關(guān)節(jié)功能最常見的手段之一,此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)難度高、又具有創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時(shí)間長等特點(diǎn)。寒戰(zhàn)是患者出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮,體溫下降,尤其是四肢皮溫下降明顯可造成機(jī)體耗氧量增加及相應(yīng)動(dòng)力學(xué)變化。特別是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,體溫調(diào)節(jié)功能差,基礎(chǔ)代謝率低,對溫度變化敏感,手術(shù)創(chuàng)面熱量損失大,致使機(jī)體自身產(chǎn)熱減少,導(dǎo)致體溫降低。而低體溫可引起交感神經(jīng)興奮,血壓升高,寒戰(zhàn),機(jī)體的耗氧量增加,而加重心臟的負(fù)擔(dān)。因此對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者積極早期作出有效的保溫護(hù)理措施,并對術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的原因進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的護(hù)理,降低了寒戰(zhàn)的發(fā)生率,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,獲得了滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)告如下:
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年1月~2013年12月,52例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者,年齡65~85歲,平均75歲。其中男22例,女30例,均為外傷所致股骨頸骨折。全組中并存心血管、腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患等常見老年病者約占70%。全組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下,行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病情、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2方法 對照組采用圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理, 實(shí)驗(yàn)組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)室溫,在麻醉手術(shù)時(shí)室溫為22℃~25℃,輸入加溫的液體,沖洗創(chuàng)面用37℃加溫液體,手術(shù)臺(tái)表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯,溫度設(shè)定為38℃,上肢覆蓋棉墊等,術(shù)中加強(qiáng)體溫的監(jiān)測,,測溫后及時(shí)記錄,繪制體溫曲線并進(jìn)行分析,以上措施保證了患者體溫的正常。觀察兩組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的程度和發(fā)生率。
1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)發(fā)生的時(shí)間及程度。寒戰(zhàn)程度分級標(biāo)準(zhǔn)按0~3級評分,0級:無寒戰(zhàn);1級:面部或頸部輕微纖維顫動(dòng);2級:1個(gè)以上肌群可見明顯顫抖;3級:全身大群肌肉可見明顯抖動(dòng)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
對照組患者有顯著性的差異,實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組,而且寒戰(zhàn)的程度也有顯著性的差異(P<0.05)
3討論
3.1寒戰(zhàn)發(fā)生的原因分析
3.1.1 環(huán)境因素 近年來,隨著無菌技術(shù)的發(fā)展,越來越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備,手術(shù)室的溫度一般控制在22~24℃。層流手術(shù)室的常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對流會(huì)增加患者機(jī)體的散熱,更容易導(dǎo)至患者寒戰(zhàn)。對于手術(shù)患者來說皮膚溫度與環(huán)境溫度相差過大,使對流和輻射明顯增加,容易出現(xiàn)低體溫。有研究表明,在小于21℃的手術(shù)室環(huán)境下,至少有50%的患者會(huì)出現(xiàn)低體溫。有文獻(xiàn)報(bào)道,冬春季節(jié)全身麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率達(dá)72.5%,而夏秋季節(jié)為27.5%,說明季節(jié)變化與寒戰(zhàn)發(fā)生率有密切關(guān)系。
3.1.2麻醉的因素 不同的麻醉方法對體溫調(diào)節(jié)的影響機(jī)制不同, 全身麻醉時(shí),人體對溫度的調(diào)節(jié)功能受到抑制,耗氧量和產(chǎn)熱量顯著降低,核心溫度也降低,熱量從機(jī)體核心向外周轉(zhuǎn)移,熱量散失超過代謝產(chǎn)熱。全身麻醉藥物均可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞;揮發(fā)性麻醉藥有直接的外周血管擴(kuò)張作用;肌松藥可降低肌肉張力,使機(jī)體產(chǎn)熱減少,產(chǎn)生寒戰(zhàn)。
3.1.3手術(shù)因素 皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的作用,完整的皮膚是天然屏障。老年人基礎(chǔ)代謝率低,遇冷時(shí)血管收縮,反應(yīng)遲鈍,對周圍溫度的感知能力下降,易發(fā)生低體溫。手術(shù)過程中冷的消毒液直接刺激皮膚引起寒戰(zhàn):術(shù)中使用低溫或未加溫的液體反復(fù)沖洗體腔或手術(shù)切口、術(shù)中大量快速的補(bǔ)充容量,輸入低溫液體或輸入冷藏庫血,大手術(shù)體腔(胸腹腔)長時(shí)間暴露等因素,引起外周血管收縮反應(yīng)致熱量喪失,體核溫度可下降至33~35℃,這是手術(shù)導(dǎo)致體內(nèi)熱量喪失引起寒戰(zhàn)的主要原因。研究表明手術(shù)時(shí)間越長,對體溫的影響越大,也使體溫容易下降,手術(shù)時(shí)間超過2h術(shù)中低體溫的發(fā)生率更高。
3.1.4 患者自身因素 老年人各個(gè)臟器功能減弱,機(jī)體抵抗力差,通過寒戰(zhàn)、血管收縮等方式調(diào)節(jié)體溫的能力較差,老年人肌肉量減少,靜息肌張力降低,體表面積與體重之比升高,皮膚血管收縮反應(yīng)減退及心血管儲(chǔ)備有限,使其對冷的耐受力差更易發(fā)生低體溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。加之對手術(shù)產(chǎn)生恐懼、緊張情緒,以及術(shù)前禁食8h,熱量來源少,都可使患者體溫下降。
3.1.5藥物因素 術(shù)前使用抗膽堿藥,可減少寒戰(zhàn)。術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn),術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑者容易發(fā)生寒戰(zhàn)。Goold報(bào)道,術(shù)前應(yīng)用止痛藥,寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用止痛藥者。術(shù)前給安定藥的患者,寒戰(zhàn)率低于不用者[1]。
3.2護(hù)理干預(yù)措施 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分重視術(shù)中患者低體溫引起的寒戰(zhàn),合理選擇監(jiān)測部位,把術(shù)中體溫的監(jiān)測作為重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目,對于麻醉、手術(shù)引起的寒戰(zhàn),做到早發(fā)現(xiàn),早處理,防止低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2.1加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道,患者的情緒波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血液重新分配,影響回心血量和微循環(huán),術(shù)中易至寒戰(zhàn)。術(shù)前一天巡回護(hù)士要到病房查閱病歷,對患者的機(jī)體狀況進(jìn)行全面評估??謶指泻凸陋?dú)感是老年人特有的心理狀態(tài),在骨折創(chuàng)傷后顯得更為突出。巡回護(hù)士用通俗易懂的語言講解手術(shù)的必要性和安全性,讓患者了解手術(shù)過程及預(yù)后,從而積極配合手術(shù)。消除患者疑慮,增強(qiáng)患者信心,從而減輕患者的恐懼、焦慮心理,使患者在術(shù)前處于最佳生理和心理階段,減輕患者因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對冷刺激的域值下降。endprint
3.2.2保持環(huán)境溫度的適宜 手術(shù)室環(huán)境溫度直接影響老年患者手術(shù)期間體溫的變化。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)環(huán)境溫度,患者入室前1h,先設(shè)置手術(shù)間溫度在22~24℃,室內(nèi)濕度40~60%,待室溫與設(shè)定溫度接近平衡后患者進(jìn)入,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉前蓋好被子。醫(yī)生在給患者皮膚消毒時(shí),可調(diào)高室溫在26℃,提醒醫(yī)生盡快縮短消毒時(shí)間,覆蓋無菌巾后再調(diào)到恒定狀態(tài)。
3.2.3采用保暖覆蓋物 保暖棉被服、循環(huán)水毯、熱風(fēng)機(jī)、沖氣式保溫毯等一方面能提高外周皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散。有效預(yù)防了術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生,是目前較新的保暖措施。預(yù)防性的保暖措施多種多樣,首先在接送患者時(shí)注意保溫,特別在冬春季節(jié)要加蓋棉被毛毯,不要過多的暴露患者。由于軀體暴露體表熱量容易散失,而且體表溫度比中心溫度下降更快,因此實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)盡可能減少身體暴露面積,注意對肢體加強(qiáng)保暖。有實(shí)驗(yàn)表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%。在手術(shù)臺(tái)表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯,連接于變溫水箱溫度設(shè)定為38℃,術(shù)中持續(xù)對患者加溫。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要擺放側(cè)臥位,患者上半身加蓋小棉被,雙上肢放在托手架上用小棉墊包裹,不要過度外展,使之與周圍的空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床干燥。對于手術(shù)部位的皮膚,采用含碘的3M手術(shù)粘貼巾黏貼在切口周圍裸露的部位,保護(hù)皮膚,減少皮膚散熱,減少手術(shù)中無菌單對皮膚的冷刺激[2]。提醒手術(shù)者盡量縮短消毒時(shí)間,以減少消毒液的揮發(fā)帶走熱量。
3.2.4使用加溫的液體 有研究表明術(shù)中每輸入1個(gè)單位或1L低溫環(huán)境下的液體,核心體溫可下降0.25℃。由于患者多為老年人,手術(shù)創(chuàng)傷大,失血多,如果短時(shí)間內(nèi)輸入大量的4度的庫血,不但可造成低溫,還可引起心律失常,甚至心臟驟停。所以在進(jìn)行輸液,輸血前對液體和庫血進(jìn)行加溫(36~37℃)是最簡單,最有效的預(yù)防低體溫,減少寒戰(zhàn)的方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔周圍,沖洗液的溫度在37℃,接近人體體溫,以減少體熱散失。 經(jīng)氣道加溫,呼吸道熱丟失約占總量的10%通過使用麻醉機(jī)架溫模塊與濕熱交換器,可有效加熱吸入氣體,減少呼吸道熱量丟失。術(shù)中輸血、輸液過程中,可突發(fā)寒戰(zhàn),高熱達(dá)38~41℃,伴惡心、頭疼、脈速等癥狀,系輸血、輸液引起的致熱原反應(yīng),應(yīng)與低溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)相鑒別。在輸血、輸液過程中,要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng),防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。
3.2.5加強(qiáng)術(shù)中對患者的體溫檢測 巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化,予心電監(jiān)護(hù)。注意患者意識狀態(tài)。吸氧,根據(jù)SpO2監(jiān)測調(diào)節(jié)氧流量。對于合并心肺疾患者要控制輸液量及速度,防止肺水腫、心衰發(fā)生。每15min監(jiān)測體溫一次,并做好記錄。對有寒戰(zhàn)發(fā)生的患者,遵醫(yī)矚給與抗寒戰(zhàn)的藥物如 舒芬太尼地佐辛等 。評估寒戰(zhàn)的分級,嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化,持續(xù)面罩吸氧,防止低氧血癥的發(fā)生。
4討論
術(shù)中低溫致寒戰(zhàn)是一個(gè)普遍和潛在的嚴(yán)重問題,有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在5%~65%。而低體溫又可導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢,凝血功能障礙,免疫功能受抑制,術(shù)后出血和切口感染等并發(fā)癥[3]。另外寒戰(zhàn)還可影響術(shù)中監(jiān)測的準(zhǔn)確性和手術(shù)操作的順利進(jìn)行,從而影響手術(shù)的安全性甚至影響預(yù)后。結(jié)果顯示,未作有效加溫的患者,寒戰(zhàn)發(fā)生率為40%,寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)使氧耗量明顯增加,并伴有二氧化碳和每分鐘通氣量增加,此將導(dǎo)致血壓增高,心率增快,使老年患者心、腦血管意外的發(fā)生率大大增加。資料顯示,老年髖部骨折的發(fā)生率高,術(shù)后1年的死亡率也高,而且大多數(shù)合并內(nèi)科疾患如高血壓、糖尿病慢性支氣管炎等,所以在對這一類高危患者的手術(shù)中,我們更要加強(qiáng)責(zé)任心,全面細(xì)致地做好各項(xiàng)手術(shù)工作,保障患者的生命安全很重要。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中,我們通過手術(shù)前和手術(shù)過程中控制體表和體腔的散熱,采取多種保溫措施營造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境,可有效地防止了患者術(shù)中發(fā)生低體溫。,有效地阻止了低體溫導(dǎo)致的熱量丟失和體溫下降,使患者圍術(shù)期的體溫恒定,,避免了寒戰(zhàn)的誘發(fā)因素,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)的成功率。保障了患者的手術(shù)安全性,從而提高了手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量及患者的滿意度。
參考文獻(xiàn):
[1]吳安石,黃宇光,徐慶,等.國產(chǎn)舒芬太尼用于手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效和安全性[J].國際麻醉學(xué)與蘇醒雜志,2010,30(8):4.
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[3]李國芹.保溫毯對手術(shù)患者體溫的影響觀察[J].中國臨床保健雜志,2008,11(2):154-155.
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3.2.2保持環(huán)境溫度的適宜 手術(shù)室環(huán)境溫度直接影響老年患者手術(shù)期間體溫的變化。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)環(huán)境溫度,患者入室前1h,先設(shè)置手術(shù)間溫度在22~24℃,室內(nèi)濕度40~60%,待室溫與設(shè)定溫度接近平衡后患者進(jìn)入,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉前蓋好被子。醫(yī)生在給患者皮膚消毒時(shí),可調(diào)高室溫在26℃,提醒醫(yī)生盡快縮短消毒時(shí)間,覆蓋無菌巾后再調(diào)到恒定狀態(tài)。
3.2.3采用保暖覆蓋物 保暖棉被服、循環(huán)水毯、熱風(fēng)機(jī)、沖氣式保溫毯等一方面能提高外周皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散。有效預(yù)防了術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生,是目前較新的保暖措施。預(yù)防性的保暖措施多種多樣,首先在接送患者時(shí)注意保溫,特別在冬春季節(jié)要加蓋棉被毛毯,不要過多的暴露患者。由于軀體暴露體表熱量容易散失,而且體表溫度比中心溫度下降更快,因此實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)盡可能減少身體暴露面積,注意對肢體加強(qiáng)保暖。有實(shí)驗(yàn)表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%。在手術(shù)臺(tái)表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯,連接于變溫水箱溫度設(shè)定為38℃,術(shù)中持續(xù)對患者加溫。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要擺放側(cè)臥位,患者上半身加蓋小棉被,雙上肢放在托手架上用小棉墊包裹,不要過度外展,使之與周圍的空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床干燥。對于手術(shù)部位的皮膚,采用含碘的3M手術(shù)粘貼巾黏貼在切口周圍裸露的部位,保護(hù)皮膚,減少皮膚散熱,減少手術(shù)中無菌單對皮膚的冷刺激[2]。提醒手術(shù)者盡量縮短消毒時(shí)間,以減少消毒液的揮發(fā)帶走熱量。
3.2.4使用加溫的液體 有研究表明術(shù)中每輸入1個(gè)單位或1L低溫環(huán)境下的液體,核心體溫可下降0.25℃。由于患者多為老年人,手術(shù)創(chuàng)傷大,失血多,如果短時(shí)間內(nèi)輸入大量的4度的庫血,不但可造成低溫,還可引起心律失常,甚至心臟驟停。所以在進(jìn)行輸液,輸血前對液體和庫血進(jìn)行加溫(36~37℃)是最簡單,最有效的預(yù)防低體溫,減少寒戰(zhàn)的方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔周圍,沖洗液的溫度在37℃,接近人體體溫,以減少體熱散失。 經(jīng)氣道加溫,呼吸道熱丟失約占總量的10%通過使用麻醉機(jī)架溫模塊與濕熱交換器,可有效加熱吸入氣體,減少呼吸道熱量丟失。術(shù)中輸血、輸液過程中,可突發(fā)寒戰(zhàn),高熱達(dá)38~41℃,伴惡心、頭疼、脈速等癥狀,系輸血、輸液引起的致熱原反應(yīng),應(yīng)與低溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)相鑒別。在輸血、輸液過程中,要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng),防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。
3.2.5加強(qiáng)術(shù)中對患者的體溫檢測 巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化,予心電監(jiān)護(hù)。注意患者意識狀態(tài)。吸氧,根據(jù)SpO2監(jiān)測調(diào)節(jié)氧流量。對于合并心肺疾患者要控制輸液量及速度,防止肺水腫、心衰發(fā)生。每15min監(jiān)測體溫一次,并做好記錄。對有寒戰(zhàn)發(fā)生的患者,遵醫(yī)矚給與抗寒戰(zhàn)的藥物如 舒芬太尼地佐辛等 。評估寒戰(zhàn)的分級,嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化,持續(xù)面罩吸氧,防止低氧血癥的發(fā)生。
4討論
術(shù)中低溫致寒戰(zhàn)是一個(gè)普遍和潛在的嚴(yán)重問題,有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在5%~65%。而低體溫又可導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢,凝血功能障礙,免疫功能受抑制,術(shù)后出血和切口感染等并發(fā)癥[3]。另外寒戰(zhàn)還可影響術(shù)中監(jiān)測的準(zhǔn)確性和手術(shù)操作的順利進(jìn)行,從而影響手術(shù)的安全性甚至影響預(yù)后。結(jié)果顯示,未作有效加溫的患者,寒戰(zhàn)發(fā)生率為40%,寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)使氧耗量明顯增加,并伴有二氧化碳和每分鐘通氣量增加,此將導(dǎo)致血壓增高,心率增快,使老年患者心、腦血管意外的發(fā)生率大大增加。資料顯示,老年髖部骨折的發(fā)生率高,術(shù)后1年的死亡率也高,而且大多數(shù)合并內(nèi)科疾患如高血壓、糖尿病慢性支氣管炎等,所以在對這一類高危患者的手術(shù)中,我們更要加強(qiáng)責(zé)任心,全面細(xì)致地做好各項(xiàng)手術(shù)工作,保障患者的生命安全很重要。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中,我們通過手術(shù)前和手術(shù)過程中控制體表和體腔的散熱,采取多種保溫措施營造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境,可有效地防止了患者術(shù)中發(fā)生低體溫。,有效地阻止了低體溫導(dǎo)致的熱量丟失和體溫下降,使患者圍術(shù)期的體溫恒定,,避免了寒戰(zhàn)的誘發(fā)因素,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)的成功率。保障了患者的手術(shù)安全性,從而提高了手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量及患者的滿意度。
參考文獻(xiàn):
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[3]李國芹.保溫毯對手術(shù)患者體溫的影響觀察[J].中國臨床保健雜志,2008,11(2):154-155.
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3.2.2保持環(huán)境溫度的適宜 手術(shù)室環(huán)境溫度直接影響老年患者手術(shù)期間體溫的變化。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)環(huán)境溫度,患者入室前1h,先設(shè)置手術(shù)間溫度在22~24℃,室內(nèi)濕度40~60%,待室溫與設(shè)定溫度接近平衡后患者進(jìn)入,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉前蓋好被子。醫(yī)生在給患者皮膚消毒時(shí),可調(diào)高室溫在26℃,提醒醫(yī)生盡快縮短消毒時(shí)間,覆蓋無菌巾后再調(diào)到恒定狀態(tài)。
3.2.3采用保暖覆蓋物 保暖棉被服、循環(huán)水毯、熱風(fēng)機(jī)、沖氣式保溫毯等一方面能提高外周皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散。有效預(yù)防了術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生,是目前較新的保暖措施。預(yù)防性的保暖措施多種多樣,首先在接送患者時(shí)注意保溫,特別在冬春季節(jié)要加蓋棉被毛毯,不要過多的暴露患者。由于軀體暴露體表熱量容易散失,而且體表溫度比中心溫度下降更快,因此實(shí)施麻醉和手術(shù)時(shí)盡可能減少身體暴露面積,注意對肢體加強(qiáng)保暖。有實(shí)驗(yàn)表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%。在手術(shù)臺(tái)表面鋪墊一循環(huán)變溫水毯,連接于變溫水箱溫度設(shè)定為38℃,術(shù)中持續(xù)對患者加溫。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要擺放側(cè)臥位,患者上半身加蓋小棉被,雙上肢放在托手架上用小棉墊包裹,不要過度外展,使之與周圍的空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床干燥。對于手術(shù)部位的皮膚,采用含碘的3M手術(shù)粘貼巾黏貼在切口周圍裸露的部位,保護(hù)皮膚,減少皮膚散熱,減少手術(shù)中無菌單對皮膚的冷刺激[2]。提醒手術(shù)者盡量縮短消毒時(shí)間,以減少消毒液的揮發(fā)帶走熱量。
3.2.4使用加溫的液體 有研究表明術(shù)中每輸入1個(gè)單位或1L低溫環(huán)境下的液體,核心體溫可下降0.25℃。由于患者多為老年人,手術(shù)創(chuàng)傷大,失血多,如果短時(shí)間內(nèi)輸入大量的4度的庫血,不但可造成低溫,還可引起心律失常,甚至心臟驟停。所以在進(jìn)行輸液,輸血前對液體和庫血進(jìn)行加溫(36~37℃)是最簡單,最有效的預(yù)防低體溫,減少寒戰(zhàn)的方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔周圍,沖洗液的溫度在37℃,接近人體體溫,以減少體熱散失。 經(jīng)氣道加溫,呼吸道熱丟失約占總量的10%通過使用麻醉機(jī)架溫模塊與濕熱交換器,可有效加熱吸入氣體,減少呼吸道熱量丟失。術(shù)中輸血、輸液過程中,可突發(fā)寒戰(zhàn),高熱達(dá)38~41℃,伴惡心、頭疼、脈速等癥狀,系輸血、輸液引起的致熱原反應(yīng),應(yīng)與低溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)相鑒別。在輸血、輸液過程中,要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng),防止寒戰(zhàn)的發(fā)生。
3.2.5加強(qiáng)術(shù)中對患者的體溫檢測 巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化,予心電監(jiān)護(hù)。注意患者意識狀態(tài)。吸氧,根據(jù)SpO2監(jiān)測調(diào)節(jié)氧流量。對于合并心肺疾患者要控制輸液量及速度,防止肺水腫、心衰發(fā)生。每15min監(jiān)測體溫一次,并做好記錄。對有寒戰(zhàn)發(fā)生的患者,遵醫(yī)矚給與抗寒戰(zhàn)的藥物如 舒芬太尼地佐辛等 。評估寒戰(zhàn)的分級,嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化,持續(xù)面罩吸氧,防止低氧血癥的發(fā)生。
4討論
術(shù)中低溫致寒戰(zhàn)是一個(gè)普遍和潛在的嚴(yán)重問題,有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在5%~65%。而低體溫又可導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢,凝血功能障礙,免疫功能受抑制,術(shù)后出血和切口感染等并發(fā)癥[3]。另外寒戰(zhàn)還可影響術(shù)中監(jiān)測的準(zhǔn)確性和手術(shù)操作的順利進(jìn)行,從而影響手術(shù)的安全性甚至影響預(yù)后。結(jié)果顯示,未作有效加溫的患者,寒戰(zhàn)發(fā)生率為40%,寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)使氧耗量明顯增加,并伴有二氧化碳和每分鐘通氣量增加,此將導(dǎo)致血壓增高,心率增快,使老年患者心、腦血管意外的發(fā)生率大大增加。資料顯示,老年髖部骨折的發(fā)生率高,術(shù)后1年的死亡率也高,而且大多數(shù)合并內(nèi)科疾患如高血壓、糖尿病慢性支氣管炎等,所以在對這一類高危患者的手術(shù)中,我們更要加強(qiáng)責(zé)任心,全面細(xì)致地做好各項(xiàng)手術(shù)工作,保障患者的生命安全很重要。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中,我們通過手術(shù)前和手術(shù)過程中控制體表和體腔的散熱,采取多種保溫措施營造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境,可有效地防止了患者術(shù)中發(fā)生低體溫。,有效地阻止了低體溫導(dǎo)致的熱量丟失和體溫下降,使患者圍術(shù)期的體溫恒定,,避免了寒戰(zhàn)的誘發(fā)因素,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)的成功率。保障了患者的手術(shù)安全性,從而提高了手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量及患者的滿意度。
參考文獻(xiàn):
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醫(yī)學(xué)信息2014年33期