微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中不留置腎造瘺管的可行性

范地福+謝寧+彭作鋒+杜傳策+劉泰榮+鐘久慶+宋樂明

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中不留置腎造瘺管的臨床療效。方法 回顧性分析在我院進(jìn)行治療的108例腎結(jié)石患者的臨床資料，分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，術(shù)后留置腎造瘺管；治療組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，術(shù)后不留置腎造瘺管；比較兩組患者治療效果。結(jié)果 治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 選擇性地對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，術(shù)后不留置腎造瘺管，患者的并發(fā)癥明顯降低，并且患者術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間少，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；腎鏡吸引取石術(shù)；不留置腎造瘺管；可行性

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）31-0144-03

Feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy of renal without nephrostomy tube

FAN Difu XIE Ning PENG Zuofeng DU Chuance LIU Tairong ZHONG Jiuqing SONG Leming

Department of Urology， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy of renal without nephrostomy tube. Methods 108 cases of patients with renal calculi in our hospital were randomLy divided into control group and treatment group， the control group used minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with nephrostomy tube after operation while the treatment group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy without nephrostomy tube after operation； then compared the clinical effects of two groups of patients. Results The clinical practice of treatment group is better than control group. Conclusion Giving minimally invasive percutaneous nephrolithotomy without nephrostomy tube for patients with kidney stones， the complication of patients decreased obviously， and with less postoperative pain， quicker recovery， less hospitalization time，improve the quality of life of patients， which is worthy of promotion in clinical use.

[Key words] Minimally invasive operation； Nephrolithotomy； Without nephrostomy tube； Feasibility

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，大多數(shù)上尿路結(jié)石的患者未能及時(shí)治療，導(dǎo)致腎積水，甚至尿毒癥，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療上尿路結(jié)石的重要手段[2]。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后會(huì)留置腎造瘺管，達(dá)到引流和止血的目的，但是對(duì)患者進(jìn)行選擇性的不留置腎造瘺管，在臨床應(yīng)用中越來越常見，也越來越受到醫(yī)師和患者的重視。因此，本研究選取2011年12月～2013年11月在我院進(jìn)行治療的108例患者，選擇性地對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)[3]，其中術(shù)后不留置腎造瘺管的患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2013年11月在我院進(jìn)行治療的108例腎結(jié)石患者，進(jìn)行回顧性分析。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各54例：對(duì)照組患者男29例，女25例，年齡27～68歲，平均（46.67±1.21）歲；腎盂結(jié)石31例，輸尿管上段結(jié)石14例，腎盂結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石合并腎中、下盞結(jié)石9例；左側(cè)26例，右側(cè)28例；結(jié)石平均負(fù)荷（3.6±1.2）cm2；治療組患者男28例，女26例；年齡28～69歲，平均（47.27±1.36）歲；腎盂結(jié)石33例，輸尿管上段結(jié)石10例，腎盂結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石合并腎中、下盞結(jié)石11例；結(jié)石平均負(fù)荷（4.4±1.3）cm2。所有患者均出現(xiàn)不同程度的腎積水，均經(jīng)過超聲、靜脈尿路造影或雙腎CT檢查確診為上尿路結(jié)石。兩組患者在年齡、性別、病情以及病灶等方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，術(shù)后留置腎造瘺管，具體治療措施如下：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，通過輸尿管鏡逆插5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，通過輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水，造成暫時(shí)的人工腎積液。在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)和目標(biāo)腎盞，穿刺點(diǎn)位于第12肋緣下或第12肋間部、腋后線與肩胛線之間，應(yīng)用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，有尿液溢出或針尖正面撞擊結(jié)石感證實(shí)穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲。筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F14～F16，置入金屬外鞘套形成經(jīng)皮腎工作通道，應(yīng)用微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引清石專利系統(tǒng)，連接負(fù)壓吸引裝置，術(shù)中設(shè)置灌注流量（600～800）mL/min，灌注壓力250～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引壓力在100～250 mmHg。在連續(xù)灌注下應(yīng)用F12小直徑經(jīng)皮腎鏡觀察，進(jìn)入集合系統(tǒng)后使鞘前端始終抵達(dá)結(jié)石表面，進(jìn)一步調(diào)整負(fù)壓吸引壓力，達(dá)到集合系統(tǒng)成低負(fù)壓狀態(tài)，視野清晰，應(yīng)用科醫(yī)人100W鈥激光550μm光纖（2.0～3.0） J×（15～20）Hz切割式碎石，碎石時(shí)持續(xù)吸引將<2 mm結(jié)石同步清除，2～5 mm結(jié)石碎片通過退鏡至鞘回旋腔將結(jié)石吸引清除。術(shù)中間斷手控調(diào)節(jié)吸引壓力可防止碎石顆粒堆積阻塞側(cè)吸引管道，集合系統(tǒng)輕度擴(kuò)張時(shí)也便于鞘的活動(dòng)碎石。術(shù)中適時(shí)超聲檢查殘石，利用硬鞘作為參照標(biāo)志，確定殘石的相對(duì)位置，進(jìn)一步取石。超聲檢查取凈結(jié)石后，通過導(dǎo)絲順行置入F6雙J管，術(shù)畢通過硬鞘放置F14～F16腎造瘺管。術(shù)后3～5 d時(shí)，行KUB、CT檢查，了解結(jié)石殘留情況。如無結(jié)石殘留或殘石直徑<4 mm患者，予以拔除腎造瘺管；如有較大結(jié)石或多個(gè)結(jié)石殘留且結(jié)石<2 cm、無ESWL禁忌證者選擇ESWL，余患者予以二期經(jīng)皮腎鏡取石治療。endprint

治療組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況：①術(shù)中順利清除術(shù)前資料顯示的所有結(jié)石，結(jié)合術(shù)中超聲檢查，無結(jié)石殘留；②手術(shù)順利，術(shù)中無明顯出血，術(shù)中超聲檢查示：腎周結(jié)構(gòu)清晰，無液體外滲；③術(shù)中觀察輸尿管灌注通暢，置入D-J管通暢，腎盂內(nèi)圈行盤曲，位置正常；④術(shù)畢，退出硬鞘，觀察經(jīng)皮腎通道，無明顯出血點(diǎn)。符合上述情況者，術(shù)后不留置腎造瘺管。其余與對(duì)照組相同。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率等，術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)比較兩組患者結(jié)石的清除率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較

治療組患者的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量相比，無顯著性差異（P>0.05）；治療組患者的住院時(shí)間為（5.42±1.76）d，明顯低于對(duì)照組的（7.38±1.59）d，兩組相比具有顯著性差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較（x±s，n=54）

注：與對(duì)照組相比，▲P<0.05

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及結(jié)石的清除情況比較

治療組患者無一例發(fā)生大出血、漏尿及鄰近器官損傷等并發(fā)癥，但出現(xiàn)1例發(fā)熱的情況，其并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%，而對(duì)照組發(fā)生1例感染性休克，1例發(fā)熱，2例出現(xiàn)血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，其并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%，兩組相比，具有顯著性差異（P<0.05）。

治療組患者Ⅰ期結(jié)石清除率為19例（35.2%），結(jié)石殘留為5例（9.3%）；而對(duì)照組患者Ⅰ期結(jié)石清除率為18例（33.3%），結(jié)石殘留為6例（11.1%）；兩組相比，無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療輸尿管上段結(jié)石、復(fù)雜型腎結(jié)石的首選方法。但需要通過穿刺腎盞建立通道，并常規(guī)放置腎造瘺管1周左右，留置腎造瘺管會(huì)給患者帶來不便，而且有可能會(huì)加重患者疼痛不適，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，若不慎牽拉造瘺管可引起出血[4]。近年已經(jīng)有多個(gè)報(bào)道在選擇性的病例中，采用無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能明顯減少術(shù)后的不適、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以及縮短患者的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間[5]。有研究結(jié)果顯示[6]對(duì)56例腎結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)之后不留置腎造瘺管，平均手術(shù)時(shí)間為45 min，平均住院時(shí)間為3 d，減輕了患者術(shù)后的疼痛以及不適感，并且縮短了患者的住院時(shí)間。而黃初陽[7]等對(duì)112例患者進(jìn)行比較研究，不留置組患者的住院時(shí)間為5～7 d，出血量為40～70 mL，明顯低于留置組的患者，本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的住院時(shí)間為（5.42±1.76）d明顯低于對(duì)照組的（7.38±1.59）d。說明對(duì)上尿路結(jié)石的患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)之后不留置腎造瘺管，患者術(shù)后痛苦反而會(huì)減少，住院時(shí)間縮短，可以作為一種安全有效的方法在臨床上使用。在手術(shù)操作過程中，超聲引導(dǎo)下，調(diào)整至顯露目標(biāo)腎盞長(zhǎng)軸切面，沿著腎乳頭的方向穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下序貫建立通道，減少腎盞損傷[8-10]；退鏡時(shí)，先留置導(dǎo)絲觀察穿刺通道有無出血，必要時(shí)可行電凝止血。手術(shù)結(jié)束后，用1號(hào)絲線直接縫合穿刺通道。清石后充分檢查各腎盞，同時(shí)聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用超聲檢查，確保無結(jié)石殘留，無集合系統(tǒng)損傷，術(shù)中做出良好的判斷，對(duì)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中不留置腎造瘺管手術(shù)的成功，起著至關(guān)重要的作用[10，12]。在本研究中，治療組患者無一例發(fā)生大出血、漏尿及鄰近器官損傷等并發(fā)癥，但出現(xiàn)1例發(fā)熱的情況，其并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%；對(duì)照組發(fā)生1例感染性休克，1例發(fā)熱，2例出現(xiàn)血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，其并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%，治療組患者的并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，說明留置腎造瘺管能夠加大患者感染的幾率，引發(fā)患者一系列的并發(fā)癥，而治療組患者不留置腎造瘺管也就隔斷了機(jī)體與外界感染的機(jī)會(huì)，并發(fā)癥也大大降低。治療組患者Ⅰ期結(jié)石清除率為19例（35.2%），結(jié)石殘留為5例（9.3%）；而對(duì)照組患者Ⅰ期結(jié)石清除率為18例（33.3%），結(jié)石殘留為6例（11.1%），兩組患者結(jié)石的清除率方面比較，無顯著性差異，說明兩種手術(shù)方法都能夠有效地去除患者的腎結(jié)石，但是綜合來看，不留置腎造瘺管的患者無論是在術(shù)中還是在術(shù)后，患者的生活質(zhì)量都大大提高，患者的痛苦感顯著降低，有利于維護(hù)醫(yī)患關(guān)系，值得在臨床上推廣使用，但是由于并不是所有的患者都適合不留置腎造瘺管，所以醫(yī)師在治療過程中應(yīng)該視具體情況而定。

綜上所述，對(duì)腎結(jié)石患者選擇性地進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)具有較好的臨床效果，術(shù)后不留置腎造瘺管，顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并且可顯著減少患者術(shù)后痛苦，具有恢復(fù)快、住院時(shí)間少的優(yōu)點(diǎn)，能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-07-24）endprint

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（收稿日期：2014-07-24）endprint