常規(guī)MRI、CT檢查在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價(jià)值比較

漆強(qiáng)+劉曉+鄒玉林+李志娟+陳真平+李興付+陶僅德

[摘要] 目的 探討常規(guī)MRI、CT檢查對(duì)腦彌漫性軸索損傷的診斷價(jià)值。 方法 搜集經(jīng)臨床證實(shí)36例DAI病例的常規(guī)MRI、CT檢查資料，結(jié)合病理文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 CT診斷20例，MRI診斷31例。CT、MRI對(duì)DAI診斷的陽(yáng)性率分別為55%（20/36）、86%（31/36），二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。CT檢查共發(fā)現(xiàn)病灶36個(gè)，MR檢查（T1WI、T2WI、FLAIR序列）發(fā)現(xiàn)病灶分別為97個(gè)、115個(gè)、147個(gè)，CT與MR各序列發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。 結(jié)論 常規(guī)MRI、CT檢查是彌漫性軸索損傷的基本檢查方式。常規(guī)MRI檢查對(duì)DAI的診斷價(jià)值優(yōu)于CT檢查。

[關(guān)鍵詞] 腦彌漫性軸索損傷；常規(guī)MRI、CT；診斷價(jià)值；比較

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）31-0058-03

Comparison of diagnostic value in diffuse axonal injury with conventional MRI and CT examination

QI Qiang LIU Xiao ZOU Yulin LI Zhijuan CHEN Zhenping LI Xingfu TAO Jinde

Department of Radiological ，Dongguan Tung Wah Hospital， Dongguan 523110， China

[Abstract] Objective To compare the diagnostic performance of conventional MRI and CT in diffuse axonal injury（DAI）. Methods 36 patients with DAI were included，conventional MRI and CT were analyzed retrospectively， used clinical data or pathological diagnosis as reference standard. Results 20 and 31 patients were diagnosis correctly by CT and MRI respectively， the diagnosis accuracy of MRI was higher than CT（55% vs 86%， P<0.05）. 36，97，115 and 147 lesions were confirmed in CT，T1WI， T2WI and FLAIR of MR respectively， MRI were better than CT （P<0.01）. Conclusion The conventional MRI and CT examination is the basic way of DAI.The conventional MRI is superior to CT in the diagnosis of DAI.

[Key words] Diffuse axonal injury； The conventional； MRI、CT； Diagnostic value； Comparison

腦彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是指腦組織受剪力作用后神經(jīng)軸索發(fā)生彌漫性腫脹、斷裂而形成的閉合性腦損傷。DAI患者起病急，病情重，死亡率高。在臨床醫(yī)療中，CT、MRI是常規(guī)的檢查方式。筆者通過(guò)總結(jié)分析本院2012年1月～2013年10月間36例DAI患者的MRI、CT資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)DAI的病理機(jī)制，比較常規(guī)序列MRI、CT檢查對(duì)DAI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇經(jīng)臨床診斷的DAI患者36例，男24例，女12例，年齡16～62歲。其中，車禍傷23例，墜落傷7例，擊打傷6例。格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分為：GCS 11～13分6例、GCS 6～10分14例、GCS 3～5分16例。所有患者均為顱腦外傷后出現(xiàn)短時(shí)或持續(xù)的意識(shí)障礙、昏迷，常伴有嘔吐、抽搐等癥狀，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.2 檢查設(shè)備及方法

檢查時(shí)間：入院后1～72 h。（1）常規(guī)CT檢查：使用Philips Brilliance16排螺旋CT掃描儀行顱腦平掃。以O(shè)M為基線，由下向上橫斷掃描，層厚5 mm，層距1～3 mm。必要時(shí)行冠狀面、矢狀面重建。（2）常規(guī)MRI檢查：采用Philips Gyroscan Interal 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)進(jìn)行顱腦常規(guī)序列MRI檢查。標(biāo)準(zhǔn)正交頭頸線圈，掃描序列及參數(shù)：SE T1WI，TR400 ms，TE16 ms；TSE T2WI，TR4000 ms，TE 100 ms；FLAIR序列，TR 9000 ms，TE108 ms。矩陣512×512，層厚3～6 mm，層距1～2 mm。行橫斷面掃描，必要時(shí)加做冠狀面、矢狀面掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)處理。

2 結(jié)果

36例DAI病例中，CT表現(xiàn)異常者20例，其中11例為出血性病例，9例為非出血性病例。MRI表現(xiàn)異常者31例，其中11例為出血性病例，20例為非出血性病例。影像學(xué)征象為：彌漫性腦腫脹、腦實(shí)質(zhì)出血或水腫、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血、硬膜下（外）血腫。CT、MRI對(duì)DAI診斷的陽(yáng)性率分別為55%（20/36）、86%（31/36），二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.273，P=0.039）。20例患者CT檢查共發(fā)現(xiàn)病灶36個(gè)，31例患者M(jìn)RI檢查（T1WI、T2WI、FLAIR序列）發(fā)現(xiàn)病灶分別為97個(gè)、115個(gè)、147個(gè)，CT與MRD各序列發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=51.089，P=0.000；χ2=84.974，P=0.000；χ2=178.328，P=0.000）。36例DAI患者中CT、MRI有異常表現(xiàn)的病例數(shù)目見(jiàn)表1；CT及MR各序列在不同部位發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目見(jiàn)表2。圖1為同一DAI患者胼胝體壓部非出血性病灶CT與MRI的比較；圖2為同一DAI患者CT與MRI對(duì)病灶檢出能力的比較。endprint

表1 36例DAI患者中CT、MR表現(xiàn)異常的病例數(shù)（n）

表2 CT、MR各序列在不同部位發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目（個(gè)）

圖1 顯示胼胝體壓部非出血性病灶1a為CT平掃，病灶未見(jiàn)明確顯示。1b、1c為T1WI、T2WI，病灶隱約顯示。1d為FLAIR，病灶清晰顯示3 討論

3.1 DAI的病理機(jī)制

DAI是Adams等[1]于1982年正式命名的一種嚴(yán)重的顱腦外傷性疾病。神經(jīng)軸索膜損傷后，導(dǎo)致膜兩側(cè)離子分布失衡，膜去極化和傳導(dǎo)功能障礙，產(chǎn)生鈣離子內(nèi)流，軸索內(nèi)鈣離子負(fù)荷增大，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶和酯酶。在它們的共同作用下，軸索微管和微絲受損、軸流傳輸中斷，線粒體、軸索小泡及其他細(xì)胞器堆積于局部，使軸索局部腫脹、折曲，軸漿外溢而形成軸索回縮球。如果沒(méi)有得到有效的控制，腫脹的軸索最終斷裂，伴隨周圍小血管撕裂引起局灶性出血[2]。

3.2 常規(guī)CT、MRl表現(xiàn)

（1）彌漫性腦腫脹：是DAI較普遍的征象。CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)飽滿，灰白質(zhì)分界不清，見(jiàn)斑片狀稍低密度影，邊界模糊；MRI表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)皮髓質(zhì)交界區(qū)見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈不均勻中高信號(hào)。部分腦溝、裂及腦室變窄。（2）腦實(shí)質(zhì)出血灶及水腫：病灶分布于皮層下腦白質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干等區(qū)域。腦出血灶直徑多小于2 cm，呈單發(fā)或多發(fā)的小結(jié)節(jié)狀、針尖狀，無(wú)明顯占位效應(yīng)。在CT上呈稍高密度影，CT值約45～75Hu；在MRI上呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)或短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈斑點(diǎn)狀高信號(hào)。水腫灶的范圍較出血灶稍大，多以小結(jié)節(jié)狀、小片狀為主，CT呈稍低密度，邊界模糊；MRI呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。（3）蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血、硬膜下（外）出血：CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)、顱骨內(nèi)板下見(jiàn)線條狀、小片狀稍高密度影；MRI呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)。本組病例中上述征象單一表現(xiàn)很少，大部分表現(xiàn)混合存在。本組結(jié)果顯示，MRI對(duì)DAI病灶的顯示數(shù)目明顯多于CT，病灶數(shù)越多、病灶越接近腦深部結(jié)構(gòu)，臨床癥狀越重。孫奎勝等[3]研究顯示，DAI患者早期顱腦CT存在累及中線區(qū)域腦實(shí)質(zhì)出血、腳間池出血是預(yù)后不好標(biāo)志，腳間池出血強(qiáng)烈提示存在腦干損傷。

3.3 常規(guī)CT與MRI診斷價(jià)值的比較

1978年CT首次用于DAI的診斷，CT是通過(guò)組織密度的變化來(lái)發(fā)現(xiàn)DAI的出血灶。由于組織損傷后，血管破裂，血液進(jìn)入組織形成血腫，血腫中的紅細(xì)胞分解，釋放出含鐵血紅素及血紅蛋白，在CT圖像上呈高密度影。1990年Levi等[4]分析了100例DAI，提出了CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：在大腦皮、髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干或小腦有一個(gè)或多個(gè)出血灶，無(wú)明顯占位效應(yīng)。但此標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有包含DAI的非出血性病灶。對(duì)非出血性病灶的顯示，CT常出現(xiàn)假陰性。本組36例中，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血性病例11例、非出血性病例9例，說(shuō)明CT檢查對(duì)非出血性病灶檢出率較低（25%，9/36）。胡秋良等[5]也認(rèn)為，CT比較容易顯示部分重型DAI的出血灶和水腫等間接征象，較難顯示非出血性損傷。雖然CT檢查對(duì)出血性病灶具有較高敏感性，可是DAI大多數(shù)（80%）為非出血病變[6]，因此，CT檢查對(duì)DAI診斷的陽(yáng)性率不高，本組為55%（20/36）。而彌漫性腦腫脹才是DAI在CT圖像上的主要異常表現(xiàn)，本組18例，占CT診斷病例中的90%（18/20）。

常規(guī)MRI檢查主要采用自旋回波序列T1WI、T2WI和液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列，是MR成像最基本的脈沖序列[7]。T1WI、T2WI反映腦組織T1值、T2值的變化。神經(jīng)軸索損傷后的水腫表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；而出血灶中紅細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白向去氧血紅蛋白及含鐵血黃素的轉(zhuǎn)變，改變了組織中的T1值和T2值，T1WI、T2WI呈低、等、高信號(hào)逐漸變化。FLAIR序列通過(guò)抑制顱內(nèi)游離水的信號(hào)，使腦組織內(nèi)結(jié)合水顯示更清晰，在監(jiān)測(cè)腦挫傷、腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血等方面具有顯著意義，是目前公認(rèn)的顯示顱腦病變最敏感序列之一[8]。因此常規(guī)MRI序列對(duì)腦組織的水腫及血腫早期改變都有清晰的顯示，對(duì)于DAI的非出血性病灶，MRI檢查的檢出力高于CT檢查。常規(guī)MRl對(duì)于DAI的診斷敏感性明顯高于CT，F(xiàn)LAIR能抑制腦脊液，能更好地顯示腦室周圍的病變，有利于發(fā)現(xiàn)胼胝體及穹窿等部位DAI[9]。本組結(jié)果中，MRI對(duì)非出血性病灶檢出率達(dá)到56%（20/36），而對(duì)于出血性病變，MRI還能夠檢出急性期早期及超急性期的病灶。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI可在損傷后3 h發(fā)現(xiàn)DAI病灶[10]。本組病例中MRI最早于傷后6 h發(fā)現(xiàn)病灶，驗(yàn)證了MRI對(duì)DAI早期診斷的能力。本組檢查中，CT、T1WI、T2WI、FLAIR發(fā)現(xiàn)病灶分別為36個(gè)、97個(gè)、115個(gè)、147個(gè)，說(shuō)明常規(guī)MRI各序列比CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶的數(shù)目要多，尤以FLAIR序列對(duì)病灶檢出數(shù)目最多。特別是對(duì)腦深部結(jié)構(gòu)如腦干、胼胝體、基底節(jié)、小腦等部位損傷灶的檢出力，MRI明顯優(yōu)于CT。韓成坤等[11]報(bào)道了20例DAI患者的常規(guī)MRI序列T1WI、T2WI、FLAIR各發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)目為27個(gè)、62個(gè)、78個(gè)，與本組結(jié)果相符。

綜上所述，DAI是一個(gè)病理學(xué)診斷，在病理上DAI本身是非出血性的，但神經(jīng)軸索及其鄰近小血管撕脫損傷可產(chǎn)生微小出血灶和水腫灶，這也是影像學(xué)診斷DAI的基礎(chǔ)[12]。CT、MRI雖不能直接顯示神經(jīng)軸索的損傷，但可以顯示DAI引起的腦內(nèi)小出血灶及間質(zhì)水腫等病變。在臨床醫(yī)療中，常規(guī)CT、MRI檢查已經(jīng)普及，由于CT的高密度分辨力對(duì)出血性病灶有較高的特異性，而且CT檢查具有短時(shí)間、可攜帶搶救設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)，適合急診檢查，因此仍然是顱腦損傷的首選影像學(xué)檢查方法[13]。而MRI具有高組織分辨率、多方位成像及無(wú)顱骨偽影干擾等特點(diǎn)，對(duì)DAI組織撕裂性非出血病變有較高的敏感性，應(yīng)成為DAI的常規(guī)檢查。本組結(jié)果顯示，常規(guī)序列MR檢查對(duì)DAI診斷的陽(yáng)性率高于CT，可以更好地為臨床診斷、治療提供幫助。endprint

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（收稿日期：2014-07-18）endprint

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