成人脊髓圓錐位置MRI成像研究

陳麗珍，常留輝，謝紅

(1.昆山千燈人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215341;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215004)

成人脊髓圓錐末端的位置在L1下緣或L1-2間隙水平，故腰麻時選擇L2-3或以下的椎間隙進(jìn)行穿刺不易損傷脊髓或神經(jīng)，但少數(shù)位于L2-3間隙或L3椎體上緣，部分成人患有脊髓栓系綜合征，腰麻穿刺時可能造成脊髓損傷。研究發(fā)現(xiàn)，通過手法解剖定位椎間隙常出現(xiàn)偏差，多為偏高，有的可能高出兩個或更多的椎間隙，此時麻醉醫(yī)生選定的L3-4間隙實際是L2-3間隙，甚至更高，尤其是在L2-3椎間隙水平進(jìn)行穿刺針尖過度向頭端時，很容易發(fā)生脊髓損傷［1］。因此，腰麻穿刺前，通過MRI 檢查，確定脊髓圓錐末端位置，以避免損傷脊髓，具有重要的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料及檢查方法 選取本院2013 年9 月至11 月腰麻前行腰椎磁共振檢查的患者120 例，年齡22～65 歲，平均年齡(41.3 ±11.2)歲，男性60 例，女性60 例，身高(164 ±84)cm，體重(64.4 ± 10.6)kg，體重指數(shù) (25.6 ± 7.7)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，病理性骨折，脊柱畸形，腰骶部外傷、腰骶部手術(shù)史及放療史;(2)原發(fā)性Cushing 綜合征或長期外源性激素服用史;(3)嚴(yán)重的脊柱退行性改變，腰骶椎間盤突出及各種原因?qū)е碌淖倒塥M窄;(4)脊柱炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫、血腫及椎管內(nèi)腫瘤;(5)脊髓栓系綜合癥。

MRI 檢查方法 使用荷蘭PHILIPS 公司生產(chǎn)的Achivea 1.5Tesla 超導(dǎo)型MRI 儀，采用脊柱相共振線圈對腰段脊柱行矢狀位掃描，TSET1W1 (TR400 ms/TE7.40 ms);TSET2W1 (TR30000 ms/TE100 ms)，層厚4.0 mm，間距0.4 mm，F(xiàn)OV 260 mm，矩陣448 ×448;影像資料在Extended MR 工作站利用圖形分析軟件處理并測量。

1.2 腰椎脊柱單元分區(qū) 將椎體及其下一椎間盤作為一個單元，每一單元從上至下分為4 個區(qū)域:即椎體等分為上區(qū)(U 區(qū))、中區(qū)(M 區(qū))、下區(qū)(L 區(qū))3 個區(qū)域及椎間盤區(qū)(D 區(qū))，對應(yīng)不同節(jié)段的區(qū)域分別命名為T12U、T12M、T12L、T12D、L1U、L1M、L1L、L1D……等區(qū)，以此類推。

1.3 脊髓圓錐末端的測量 脊髓圓錐末端是正中矢狀面上脊髓的最遠(yuǎn)點，以此點劃一垂線并與脊柱后緣相交，記錄相交點并分區(qū)命名和記錄，見圖1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，性別、年齡、身高、體重與脊髓圓錐末端位置的比較采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 脊髓圓錐末端位置的分布 120 例脊髓圓錐末端清晰顯示;最高位置達(dá)T12椎體水平，最低L2-3水平;發(fā)生概率超過10%的區(qū)域主要集中在T12-L1(15%)、L1U (21.7%)、L1M (23.3%)和L1L (18.3%)，即T12-L1至L1椎體水平之間;8 例位于L1-2水平以下，其中1 例女性在L2-3水平，具體見表1。

表1 120 例脊髓圓錐末端位置結(jié)果

2.2 性別、年齡、身高、體重及體重指數(shù)與脊髓圓錐末端位置的關(guān)系 脊髓圓錐末端位置與性別、年齡、身高、體重及體重指數(shù)相關(guān)系數(shù)及統(tǒng)計結(jié)果見表2，其中性別、年齡、身高、體重和體重指數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。

表2 脊髓圓錐末端位置與性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)的關(guān)系

3 討 論

椎管內(nèi)阻滯麻醉安全有效、費用較低，是中國目前主要麻醉方法之一，在條件稍差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則為主要方法，但有一定的局限性，并可發(fā)生一些并發(fā)癥［2］，如穿刺直接造成的神經(jīng)、脊髓損傷，血腫、感染、局麻藥毒性損傷等。其中脊髓的直接損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致病人下肢及肛門會陰部等的功能障礙。本組采用MRI 檢查正中矢狀位監(jiān)測脊髓圓錐的終點，達(dá)到了較好的臨床效果，所有行腰麻的患者無一例麻醉并發(fā)癥。

有學(xué)者觀察了1 199 例不同年齡人群MRI 影像上脊髓圓錐終點位置后發(fā)現(xiàn)，圓錐位置的平均值相當(dāng)于L1 的下1/3，女性低于男性，按18 歲以下青少年和以上成年人分組，成年人又以年齡每十年分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同年齡組位置無顯著性差別［3］。本組均為成年人，亦未見年齡與脊髓圓錐位置的差別。按常理推斷，身高應(yīng)該與脊髓圓錐位置有一定關(guān)系，但結(jié)果顯示并無關(guān)系，可能的因素中不排除人群的選擇和數(shù)量還不夠充足。本組性別、體重及體重指數(shù)與脊髓圓錐的位置未見明顯相關(guān)，此結(jié)果較符合常理。

有學(xué)者觀察了脊髓圓錐與脊柱關(guān)系在人群中的發(fā)生頻度，其平均值相當(dāng)于L1的下1/3，呈正態(tài)分布，上部達(dá)到T12椎體，下端可到L3椎體上緣［3］1193-1194。本組最高的位置達(dá)T12椎體水平，最低L2-3水平;而發(fā)生概率超過10%的區(qū)域主要集中在 T12-L1(15%)、L1U (21.7%)、L1M(23.3%)和L1L (18.3%)，即T12-L1至L1椎體水平之間;120 例中僅1 例女性患者在L2-3水平。

有學(xué)者觀察了3742 例不同年齡人群MRI 影像上脊髓圓錐終點的位置后發(fā)現(xiàn)大部分在L1椎體，有0.32%患者在L2椎體下緣以下［4］，發(fā)現(xiàn)性別對脊髓圓錐終點的影響中，L1椎體以上成人女性概率低于成年男性，L1-2椎體以下概率的大于成年男性，女性圓錐終點位置于低于男性，與其他報道［3-5］較接近。

有學(xué)者回顧1 047 例腰痛患者的腰椎MRI 發(fā)現(xiàn)，女性伴胸椎壓縮性骨折患者的脊髓圓錐末端位置偏低，平均在L2椎體的上1/3，比男性同類患者低近1/3 椎體加一個椎間盤的寬度;腰椎壓縮性骨折，椎間盤突、膨出和疝出的女性，比男性低近1/3 椎體寬度，平均在L1椎體的下1/3;腰椎壓縮性骨折，椎間盤突出、膨出、疝出，脊柱前凸和后天性脊柱變性所致的腰椎側(cè)凸患者的脊髓圓錐末端位置沒有統(tǒng)計學(xué)的差異。因此，女性患者伴胸椎壓縮性骨折在行腰麻時，應(yīng)高度警惕盡量不要選擇較高的穿刺間隙［5］857-862。

有學(xué)者觀察了800 例腰腿痛的國人MRI 影像上脊髓圓錐終點的位置，按年齡30 歲以下、30～60 歲和60 歲以上分3 組發(fā)現(xiàn):有190 例病人脊髓圓錐末端位于L1-2間隙以下，且發(fā)生率隨著年齡的增長而升高。其原因可能為:隨著年齡的增長，椎間盤因老化而脫水，使椎間盤的體積縮小，厚度變薄，脊柱的長度變短，脊髓圓錐末端的相對位置變低［6］。因此臨床上采用L2-3間隙進(jìn)行腰麻穿刺時應(yīng)慎重，尤其是老年病人。

綜上所述，臨床進(jìn)行腰麻穿刺時應(yīng)慎重，建議術(shù)前作MRI 檢查以確定脊髓圓錐末端位置，避免損傷脊髓。

圖1 MRI 腰椎矢狀面圖 紅線為脊髓圓錐末端與脊柱交匯點，落入L1L 區(qū)

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