經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與前列腺切除術(shù)的對(duì)比研究

寧金卓，姜書傳，卓棟，王玉清

(1.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000;2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

本研究目的在于通過(guò)經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù) (PKRP)與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)兩種術(shù)式切除腺體的方式不同，比較切除腺體重量多少與術(shù)中出血量以及術(shù)前后IPSS、QOL、尿流率、殘余尿、術(shù)后拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，以充分了解和評(píng)估兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，綜合分析的療效，為臨床選擇手術(shù)治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選對(duì)象為皖南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科2012—2013 年臨床診斷為中重度良性前列腺增生且B 超檢查前列腺重量＞25 g的患者共60 例，每組30 例，分為兩組。年齡60～80 歲的男性，病程2～20 年，分別進(jìn)行經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(PKRP)與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)。其中合并腎功能不全3 例，膀胱結(jié)石12 例，急性尿潴留11 例，高血壓9 例，冠心病8 例，糖尿病4 例，PKRP 組合并腎功能不全1 例、膀胱結(jié)石7 例、急性尿潴留6 例、高血壓6 例、冠心病5 例、糖尿病2 例;PKEP 組合并腎功能不全2 例、膀胱結(jié)石5 例、急性尿潴留5 例、高血壓3 例、冠心病3 例、糖尿病2 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)中、重度BPH 患者，年齡60～80 歲，病程2～20 年;(2)BPH 患者術(shù)前均行B 超檢查，前列腺重量=0.546 ×三徑大小，計(jì)算出前列腺重量 ＞25 g 的患者;(3)BPH患者術(shù)前均行PSA 檢查，PSA ＜4 ng/mL的患者;(4)BPH 患者均在皖南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科熟練的泌尿外科醫(yī)生操作下完成，且設(shè)備為同一品牌等離子操作系統(tǒng);(5)所有患者不伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，但膀胱結(jié)石、既往尿潴留患者可納入標(biāo)準(zhǔn);(6)BPH 患者合并膀胱腫瘤、不穩(wěn)定性膀胱、神經(jīng)源性膀胱、重度尿路感染、尿道狹窄以及合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者予以剔除;(7)BPH 患者術(shù)中因更改手術(shù)方式者予以剔除;(8)術(shù)前明確診斷以及術(shù)后病理報(bào)告診斷為前列腺癌患者予以剔除;(9)BPH 患者既往有外科治療史者予以剔除。

1.3 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 (1)手術(shù)中切除腺體重量:對(duì)手術(shù)中用沖洗器沖洗的腺體重量進(jìn)行稱重;(2)術(shù)中出血量:沖洗液用量×術(shù)后沖洗液血紅蛋白濃度/術(shù)前血紅蛋白濃度;(3)術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間;(4)術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間;(5)術(shù)前及術(shù)后IPSS 評(píng)分(國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分);(6)術(shù)前及術(shù)后QOL 評(píng)分(生活質(zhì)量評(píng)估);(7)術(shù)前及術(shù)后最大尿流率(Qmax);(8)術(shù)前及術(shù)后殘余尿;(9)手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PKRP 組與PKEP 組患者術(shù)前資料的比較 兩組共60 例患者，每組各30 例，將兩組術(shù)前的資料:年齡、病程、IPSS、QOL、Qmax、前列腺重量、殘余尿、血紅蛋白(Hb)等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表1～2)。

2.2 PKRP 組與PKEP 組患者術(shù)中資料的比較 將兩組患者術(shù)中出血量(mL)、前列腺切除量(g)、手術(shù)時(shí)間(min)等指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剜除組術(shù)中出血量、術(shù)中前列腺切除重量，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異性(P ＜0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。術(shù)中出血量PKEP組少于PKRP 組，前列腺切除量PKEP 組大于PKRP 組，手術(shù)時(shí)間PKEP 組短于PKRP 組 (表3)。

表1 兩組手術(shù)術(shù)前資料的比較

表2 兩組手術(shù)術(shù)前資料的比較

表3 兩組手術(shù)術(shù)中資料的比較

2.3 PKRP 組與PKEP 組患者術(shù)后資料的比較 將兩組患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間(d)、術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、殘余尿、膀胱沖洗時(shí)間(d)等指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPSS、QOL、殘余尿等指標(biāo)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異性(P ＞0.05)，而兩組術(shù)后Qmax、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異性(P ＜0.05)。兩組患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間PKEP 組短于PKRP 組(表4)。

表4 兩組手術(shù)術(shù)后資料的比較

2.4 PKRP、PKEP 各組患者術(shù)前、術(shù)后資料的比較 兩組術(shù)后 (導(dǎo)尿管拔除后)IPSS、QOL、Qmax、殘余尿均較術(shù)前有明顯改善，指標(biāo)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異性(P ＜0.01)(表5～6)。

表5 PKRP 組術(shù)前術(shù)后資料的比較

表6 PKEP 組術(shù)前術(shù)后資料的比較

3 討 論

1998 年英國(guó)Gyrus 有限公司將全新的等離子體雙極電切技術(shù)(PKRP)用于前列腺切除［1］，其原理為電切環(huán)由1 個(gè)為工作電極和1 個(gè)為回路電極構(gòu)成，不需要負(fù)極板，電流不需要通過(guò)患者身體，電流通過(guò)兩個(gè)電極產(chǎn)生回路，高頻電流釋放的射頻能量將導(dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體區(qū)，這一等離子構(gòu)成電中性高度離子化氣體，具有足夠能量將靶組織內(nèi)融化為基本分子和低分子隨即破碎和氣化。PKRP的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)包括:(1)TURP 以甘露醇為灌洗液，TURS 發(fā)生率8.9%。PKRP 以生理鹽水作為灌洗液，避免了引起TURS 的危險(xiǎn)因素，能夠有效地防止TURS 的發(fā)生，明顯提高了手術(shù)的安全性，延長(zhǎng)了患者的安全手術(shù)時(shí)間，適合切割較大的前列腺增生組織;(2)切割時(shí)將原來(lái)TURP 在局部產(chǎn)生的300 ℃～400 ℃的表面溫度下降至40 ℃～70 ℃，熱穿透淺，對(duì)周圍組織損傷輕，有效地防止尿道外括約肌的熱損傷;(3)汽化時(shí)形成創(chuàng)面凝固層厚度約0.5～1.0 mm，止血效果好，降低術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度，一定程度降低了術(shù)后尿路感染和尿路刺激癥狀的發(fā)生率，縮短了恢復(fù)時(shí)間;Eatoul 等［2］研究顯示40 例行PKRP 的BPH 患者中34 例(85%)患者手術(shù)當(dāng)天即可出院，所有患者均于48 小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，且術(shù)后4 個(gè)月IPSS、QOL 評(píng)分較術(shù)前改善64%和84%，尿流率平均改200%～250% ;(4)因?yàn)樵錾傲邢俳M織與前列腺包膜組織有不同的電阻抗，當(dāng)切割至前列腺包膜時(shí)，能量會(huì)自動(dòng)變小，出現(xiàn)“打滑”現(xiàn)象［3］，減少了包膜穿孔的發(fā)生率，從而保護(hù)了前列腺外科包膜，提高了手術(shù)的安全性［4］。Erturhan 等［5］研究也顯示TURP 包膜穿孔率5.8%，而PKRP 為1.7%;(5)雙極局部回路，無(wú)需負(fù)極板，降低了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，減輕對(duì)前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷，對(duì)術(shù)后勃起功能起到保護(hù)作用;(6)切割精確度高，止血效果好，術(shù)中出血少，視野清晰。本文表五結(jié)果表明，PKRP 組術(shù)后患者殘余尿、IPSS、QOL 評(píng)分、Qmax 均較術(shù)前有顯著改變(P ＜0.01)，有顯著差異性。陳潛［6］等研究認(rèn)為PKRP的安全性和高效性很可能使它成為治療BPH 新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在PKRP 的臨床應(yīng)用過(guò)程中，2002 年我國(guó)的劉春曉教授［7］等結(jié)合了PKRP 與開放性前列腺摘除術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)新發(fā)明了經(jīng)尿道等離子前列腺剜除電切術(shù)(PKEP)并取得了良好的效果。PKEP 技術(shù)特點(diǎn)是利用等離子剜除，既有開放性手術(shù)的效果又有微創(chuàng)的目的［8］。用電切鏡將前列腺增生組織先從外科包膜進(jìn)行逆行剝離，阻斷了血供，再剝離下的增生組織行電切或粉碎。電切鏡鞘宛如開放式手術(shù)時(shí)手指的作用，能夠完整將增生的腺體游離，PKEP 具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)前列腺體積并不影響操作，腺體體積的增加并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，特別是對(duì)比較大的前列腺更容易剝離。楊德林等［9］研究表明只要沿著正確的間隙剝離，大體積腺體不會(huì)明顯增加出血量及手術(shù)時(shí)間;(2)剜除前列腺尖部時(shí)主要是由前列腺外科假包膜行機(jī)械鈍性操作，不僅完全切除了增生的尖部組織，還可以避免電效應(yīng)與熱效應(yīng)致尿道外括約肌的損傷;(3)可完整切除腺體的增生組織，在增生的腺體與外科包膜間游離，相當(dāng)于開放性手術(shù)時(shí)手指剝離，將整個(gè)腺體完整剝離［10］。無(wú)腺體殘留，理論無(wú)復(fù)發(fā)的可能性，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后殘留腺體感染及出血;(4)出血量較少，完整保留包膜使包膜紋理血管紋理顯示清晰，止血更加的有效、徹底，還有外由于科包膜的回縮，也能有效減少術(shù)中、術(shù)后出血;(5)手術(shù)時(shí)間縮短，先將腺體剝離后再集中切碎，由于是腺體剝離后僅留少許組織與頸部相連，剝離的腺體的血供的被迅速阻斷，可在無(wú)血狀態(tài)下快速電切，即“收獲性切割”［11］。既節(jié)約了電凝止血時(shí)間從而縮短了手術(shù)時(shí)間，又減少了術(shù)中出血量，明顯提高了手術(shù)的安全性;(6)PKEP 既有TURP 的切割功能能夠保證切割速度，又有TUVP (經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù))的止血效果好的作用，術(shù)中出血量少手術(shù)視野清楚［12］。是一種切實(shí)可行的技術(shù)，本研究表六結(jié)果顯示，PKEP 組術(shù)后患者殘余尿、IPSS、QOL 評(píng)分、Qmax 均較術(shù)前有顯著改變，有顯著差異性(P ＜0.01)。

本文研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均是治療前列腺增生安全性較高的手術(shù)方式。PKRP 及PKEP 在術(shù)中出血量、前列腺切除重量等指標(biāo)比較均有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。PKEP 組與PKRP組相比較，所用手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，因?yàn)镻KRP 是由前列腺尿道腔向前列腺外科包膜進(jìn)行逐層切除，前列腺組織血供豐富，尤其切除較大的前列腺時(shí)滲血明顯，術(shù)中出血量會(huì)明顯增加，滲血較多時(shí)手術(shù)視野模糊，增大了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而在PKEP 術(shù)中是沿著前列腺外科包膜進(jìn)行分離，對(duì)于穿包膜進(jìn)入前列腺腺體的血管進(jìn)行及時(shí)的止血，對(duì)增生腺體的血液供應(yīng)從根本上進(jìn)行有效的阻斷，既避免了PKRP 順行切割增生腺體的反復(fù)出血及止血，使術(shù)中切割前列腺組織時(shí)的手術(shù)視野比PKRP 術(shù)中更加清晰，又不必顧忌會(huì)切穿包膜，而且剝離的腺體組織的血供基本上被阻斷，對(duì)其進(jìn)行切割時(shí)基本上不出血不需要再次進(jìn)行止血，能夠大塊的且迅速的切除腺體，這樣不僅明顯縮短了術(shù)中止血的時(shí)間，還明顯縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，而且減少了術(shù)中出血量和沖洗液的量，提高了手術(shù)的安全性。另外術(shù)中減少?zèng)_洗液的量也能夠降低TURS的發(fā)生率。因此，PKEP 較PKRP 在安全性方面更高，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)安全性的提高也可以相應(yīng)拓寬手術(shù)的適應(yīng)癥，比如可以適用于一些體質(zhì)較弱，心肺功能較差，高危高齡且前列腺腺體較大的等無(wú)法耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的患者。本研究結(jié)果表明在手術(shù)時(shí)間上雖然PKEP 較PKRP 短，但沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，甚至有些病例需更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。我們認(rèn)為有以下幾方面的原因:(1)所收集到的樣本量較少;(2)在剜除增生的前列腺腺體后，需要將其切成條狀才能沖出來(lái)，缺少組織粉碎器可能是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因;(3)PKEP 是微創(chuàng)技術(shù)與剜除術(shù)的結(jié)合，手術(shù)難度是比較大的需要足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的操作才能很好的完成手術(shù)。PKRP 與PKEP 之間比較，兩者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后IPSS、QOL 評(píng)分、RUV 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)，在術(shù)后出血、以及術(shù)后3 個(gè)月后暫時(shí)性尿失禁、尿道狹窄及膀胱頸口攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后最大尿流率以及膀胱沖洗時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)后膀胱沖洗是為了防止血塊的形成，直到肉眼血尿消失沖洗液變清時(shí)，才能夠停止膀胱沖洗。故膀胱沖洗液顏色的變化決定術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間長(zhǎng)短，可以間接的了解術(shù)后繼發(fā)性出血的情況，PKEP 組是緊貼外科包膜阻斷前列腺的供血血管剜除增生腺體，能夠直接在包膜上血管止血，可以從根本上有效阻斷增生腺體的血液供應(yīng)，因此止血比PKRP 組更可靠徹底，還有前列腺窩內(nèi)也不會(huì)形成大面積的電切創(chuàng)面，而PKRP 是逐層切除外科包膜，出血較多，所以PKEP 組術(shù)后繼發(fā)性出血較少，術(shù)后膀胱洗時(shí)間也較PKRP 組短，術(shù)中操作的時(shí)間、對(duì)尿道的損傷程度以及尿液何時(shí)轉(zhuǎn)為清亮等因素是決定術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間的長(zhǎng)短。PKEP 組的止血時(shí)間及整個(gè)手術(shù)時(shí)間更短、電切創(chuàng)面小，而且在腺瘤剜除后外科包膜非常的光滑完整，不需要修整創(chuàng)面，創(chuàng)面清楚，收縮良好，使得手術(shù)中出血很少，術(shù)后繼發(fā)性出血也較少，所以留置導(dǎo)尿管的時(shí)間明顯少于PKRP組，減少了術(shù)后尿路感染和尿路刺激癥狀的發(fā)生，使患者術(shù)后的恢復(fù)更快，術(shù)后住院時(shí)間更短，減輕患者身體的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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