腹腔鏡膽道探查術對膽囊結石合并膽總管結石的療效及安全性評價

李敏獻+邢人偉+魯葆春

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽道探查術在膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床療效及安全性。 方法 148例膽囊結石合并膽總管結石患者分別行膽囊管膽道探查術（膽囊管組，26例）、膽管切開膽道探查并膽總管一期縫合（一期縫合組，65例）和膽管切開膽道探查并膽總管T管引流術（T管引流組，57例），比較三組患者的手術情況、術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 三組患者的手術時間（F=36.789，P<0.01）、術中出血量（F=13.467，P<0.01）、胃腸功能恢復時間（F=29.615，P<0.01）、住院天數（F=39.610，P<0.01）有顯著差異；一期縫合組的手術時間（t=5.76，P<0.01）、術中出血量（t=4.71，P<0.01）、胃腸功能恢復時間（t=6.78，P<0.01）、住院天數（t=9.94，P<0.01）均小于T管引流組；住院費用高于T管引流組（t=15.78，P<0.01）。 結論 經膽囊管途徑的腹腔鏡膽道探查術的臨床療效優(yōu)于腹腔鏡下膽管切開后一期縫合和T管引流術。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽道探查術；膽囊結石；膽總管結石

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0139-03

The efficacy and safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis

LI Minxian1 XING Renwei1 LU Baochun2

1.Department of General Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Taizhou 318000，China；2.Department of General Surgery，Shaoxing People's Hospital of Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To assess the clinical efficacy and operation safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods A total of 148 patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis were respectively performed the transcytic common bile duct exploration with choledochoscope （TCBDE） （TCBDE group， 26 cases）， primary duct closure group （65 cases） and T-tube drainage （T-tube group， 57 cases）， the operation situation， postoperative recovery and complications were observed among three groups. Results The operative time （F=36.789， P<0.01）， blood loss （F=13.467， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （F=29.615， P<0.01）， hospital stay （F=39.610， P<0.01） of three group had significant difference； the operative time （t=5.76， P<0.01）， blood loss （t=4.71， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （t=6.78， P<0.01）， hospital stay （t=9.94， P<0.01） of the primary duct closure group were less than the T-tube group； hospitalization costs were higher than T-tube drainage group （t=15.78， P<0.01）. Conclusion The clinical efficacy of transcytic common bile duct exploration with choledochoscope in patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis is superior to the primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy.

[Key words] Laparoscopic bileduct exploration； Cholecystolithiasis； Choledocholithiasis

膽囊結石合并膽總管結石為常見的肝膽外科疾病，膽總管結石患者常因膽結石阻塞繼發(fā)膽道感染而出現嚴重的臨床后果，同時膽總管結石會隨著數量的增多和膽總管擴張、結石出現堆積或上下移動而累及肝總管。傳統的膽管結石的治療方法為開腹膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流術，此術式患者創(chuàng)傷較大，且術后長期T管留置給患者生活帶來極大的不便[1]。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展的逐步成熟和臨床應用的普及，腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已取代了傳統術式治療膽囊結石[2]，而外科醫(yī)師也已傾向于將LC聯合膽總管探查取石術（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration，LC+LCBDE）拓展到肝內外膽管結石的治療中。本文將通過對148例膽總管結石患者的臨床資料及術后隨訪資料進行分析，評價腹腔鏡下膽道探查術對膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效及安全性。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月～2012年12月148例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，所有患者術前均常規(guī)B超、CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）或內窺鏡逆行膽胰管造影（ERCP）明確診斷。排除術前診斷為膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎患者，排除腹腔鏡手術期間轉開腹患者。所有患者均實施了腹腔鏡膽囊切除和膽道探查術。其中26例行膽囊管膽道探查術（膽囊管組），65例行膽管切開膽道探查并膽總管一期縫合（一期縫合組），57例行膽管切開膽道探查并膽總管T管引流術（T管引流組）。三組患者一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 器械設備 采用Storz全自動氣腹機及腹腔鏡系統，西門子移動C臂X線機，Olympus CHF-P20，XP20纖維膽道鏡。

1.2.2 手術方法 常規(guī)建立氣腹，腹內壓控制在12～14 mmHg。四孔法建立腹腔鏡手術途徑并行膽囊切除術。膽囊管組患者用氣囊擴張膽囊管殘端后插入膽道鏡進行膽道探查，探查完畢后用生物夾夾閉或可吸收縫線縫閉膽囊管殘端；對膽道鏡無法經膽囊管殘端插入或結石位于膽囊管開口以上或經膽囊管途徑無法取盡結石的病例，在靠近膽總管上端處縱向剪開膽總管前壁，膽道鏡探查及取石完畢后行膽管一期縫合；T管引流組置入T管后用可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁，T管長臂自右上腹穿刺孔引出[3]。

1.3 觀察指標

觀察三組患者的手術時間、術中出血、術后止痛針劑使用次數、腸蠕動恢復時間、術后住院天數、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學分析

所有數據均應用SPSS17.0統計學軟件統計處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，對滿足正態(tài)性和方差齊性的數據采用方差分析后的Dunnett-t檢驗比較組間差異，計數資料以相對數表示，應用χ2檢驗比較組間差異，三組并發(fā)癥比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

膽囊管組26例患者中男14例，女12例，平均年齡（48.77±12.49）歲；一期縫合組65例患者中男29例，女36例，平均年齡（46.53±15.21）歲；T管引流組57例患者中男28例，女29例，平均年齡（44.32±12.34）歲。三組患者的性別、年齡等無顯著差異（P>0.05）。三組患者術前血清總膽紅素水平和膽總管結石直徑、數量、膽總管直徑及術前合并癥情況間均未表現出統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2 手術情況比較

三組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院天數和住院費用均有明顯差異（P<0.05），術后鎮(zhèn)痛次數三組間無顯著差異（P>0.05）。兩兩比較發(fā)現，膽囊管組的手術時間明顯小于一期縫合組和T管引流組（P<0.05）；膽囊管組術中出血量明顯低于T管引流組（P<0.05），但與一期縫合組比較無明顯差異（P>0.05）；膽囊管組胃腸功能恢復時間明顯短于T管引流組（P<0.05），膽囊管組住院天數明顯低于一期縫合組和T管引流組（P<0.05）；膽囊管組住院費用低于一期縫合組，高于T管引流組（P<0.05）。一期縫合組與T管引流組比較，手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院天數均小于T管引流組，住院費用高于T管引流組（P<0.05）。見表2。

2.3 手術并發(fā)癥

術后隨訪3～12個月，膽囊管組、一期縫合組和T管引流組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%、7.69%和15.79%，三組間并發(fā)癥發(fā)生率經Fisher確切概率法檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），三種手術方式均未發(fā)現膽總管殘留結石。

3 討論

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，單純的傷口愈合與功能恢復已不能滿足患者需求，人體組織干擾的微創(chuàng)化和手術心理打擊的微創(chuàng)化使腹腔鏡手術應運而生。膽總管結石多繼發(fā)于膽囊結石，傳統上常在開腹狀態(tài)下行膽囊切除、膽道探查和T管引流術，隨著LC在醫(yī)學手術的應用范圍擴大和手術技術的成熟，臨床醫(yī)師常在ERCP下取出膽管結石后再進行LC手術來治療膽管結石；膽道鏡技術的發(fā)展為膽總管結石的治療帶來了新的契機，聯合應用腹腔鏡和膽道鏡彌補了傳統手術創(chuàng)傷大、恢復慢的缺陷[2，4]。與目前其他微創(chuàng)手術方法比較，腹腔鏡膽道探查術避免了內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）帶來的潛在手術危險[5，6]，又無ERCP中操作失敗、并發(fā)胰腺炎、膽管炎、出血甚至死亡的風險，因此腹腔鏡膽道探查術成為目前治療膽總管結石最為理想的術式[7]。

腹腔鏡膽道探查術有兩種手術入路：一是經膽囊管行膽總管探查，二是膽總管切開后探查，膽總管切開取石后需行一期縫合或置入T管引流[8-9]。膽道內放置T管引流是膽管切開取石的常規(guī)手術措施，但留置T管引流對患者術后恢復影響較大，有研究報道，在掌握手術適應證的情況下，一期縫合術由于不放置T管，可保持膽管的完整性和正常生理功能，術后患者恢復快，并可避免因放置T管引流所導致的大量膽汁丟失、膽道高壓引起膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。本組資料比較了兩種手術入路三種手術方式的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果顯示，膽囊管組的手術時間、住院天數低于一期縫合組和T管引流組，術中出血量、胃腸功能恢復時間與一期縫合組無顯著差異，但明顯低于T管引流組，膽囊管組住院費用低于一期縫合組但高于T管引流組，而一期縫合組與T管引流組比較，手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院天數（t=9.94，P<0.01）均優(yōu)于T管引流組。術后隨訪3～12個月，膽囊管組、一期縫合組和T管引流組均未發(fā)現膽總管殘留結石，但并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%、7.69%和15.79%。結果提示，在腹腔鏡膽道探查術中經膽囊管的膽道探查術操作簡便且并發(fā)癥少，但由于膽囊管與肝總管為銳角解剖關系，膽道鏡進入肝總管困難，因此對合并肝總管結石的患者不宜經膽囊管取石；對膽囊管匯入變異者和膽囊管先天性狹窄者也不適宜，因此膽囊管膽道探查術具有嚴格的適應證。本組148例患者中僅有26例可應用膽囊管膽道探查術，應用率較低，無法應用膽囊管膽道探查術的患者應切開膽總管探查取石，而切開后的一期縫合效果明顯優(yōu)于T管引流。研究結果與既往結果一致[12，13]。endprint

綜上所述，在手術適應證把握的前提下，經膽囊管途徑的腹腔鏡膽道對于具備其臨床適應證的膽囊結石繼發(fā)膽總管結石患者療效顯著，而對于需行膽管切開術的患者，一期縫合療效明顯優(yōu)于T管引流[14-16]。

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（收稿日期：2013-11-15）endprint

綜上所述，在手術適應證把握的前提下，經膽囊管途徑的腹腔鏡膽道對于具備其臨床適應證的膽囊結石繼發(fā)膽總管結石患者療效顯著，而對于需行膽管切開術的患者，一期縫合療效明顯優(yōu)于T管引流[14-16]。

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綜上所述，在手術適應證把握的前提下，經膽囊管途徑的腹腔鏡膽道對于具備其臨床適應證的膽囊結石繼發(fā)膽總管結石患者療效顯著，而對于需行膽管切開術的患者，一期縫合療效明顯優(yōu)于T管引流[14-16]。

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