右側(cè)肢體無力6月

朱文斌 姚生 夏德雨 戚曉昆

1 病例報(bào)告 患者男性，37歲，主因“右側(cè)肢體無力6個(gè)月”于2012－12－12晨入海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?012－05無明顯誘因出現(xiàn)右下足趾屈屈不能，踩油門無力，無肢體麻木感，伴有頭痛。之后病情漸加重，2012－07后癥狀發(fā)展到右下肢足趾屈曲及背曲不能，右下肢抬舉無力，行走困難，診斷為周圍神經(jīng)病，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療無效。2012－10－06于外院行頭 MRI平掃＋增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)左頂葉可見不規(guī)則沿腦回分布的短T1稍混雜信號(hào)，周邊可見片狀長T1長T2信號(hào)（圖1）。當(dāng)時(shí)考慮為顱內(nèi)占位性病變，遂于2012－10－24行左頂葉深部腦組織活檢，結(jié)果示:腦組織變性、水腫，組織細(xì)胞反應(yīng)，淋巴細(xì)胞浸潤，以血管周圍著，小血管壁增厚、變性，淋巴細(xì)胞浸潤，髓鞘染色可見小灶狀脫失，但不能明確顱內(nèi)占位的診斷的性質(zhì)。遂就診于海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，2012－11－12頭磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振靜脈成像（MRV）未見異常；于2012－11－16再次行左額頂葉腦組織活檢，結(jié)果示:少許皮層及白質(zhì)結(jié)構(gòu)，腦組織疏松水腫，小血管周圍可見到炎細(xì)胞浸潤（圖2A），可見到靜脈淤血擴(kuò)張（圖2B），未見到靜脈內(nèi)血栓形成，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生（圖2C）；髓鞘染色可見小灶狀脫失，s－100（＋＋＋），Oligo－2（＋＋＋），MGMT（＋＋＋），Syn（－），WT－1（－），P53（－），NF（－），EMA（－），ki67標(biāo)記指數(shù)約1%；神經(jīng)元 NEU－N（＋），MBP（＋），淋巴細(xì)胞LCA（＋＋），CD3（＋＋），CD20（＋）；組織細(xì)胞CD68（＋），血管內(nèi)皮CD34（＋）。鏡下可見少許的皮層及白質(zhì)結(jié)構(gòu)，腦組織疏松、水腫，灶性腦組織崩解，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生、吞噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。另可見小血管管壁增厚并玻璃樣變性，血管周淋巴細(xì)胞浸潤，考慮皮層靜脈血栓形成可能性大。患者既往體健。家族中無類似病史。查體:意識(shí)清楚，言語流利，高級(jí)皮層功能活動(dòng)正常。視盤無水腫，右側(cè)鼻唇溝淺、伸舌偏右。右側(cè)肢體肌張力增高，右下肢明顯；右上肢遠(yuǎn)端肌力5－級(jí)，近端肌力4級(jí)，右下肢遠(yuǎn)端肌力3－級(jí)，右下肢近端肌力5－級(jí)；右側(cè)肢體深淺感覺減退；右側(cè)膝跟腱反射亢進(jìn)，可引出踝陣攣；右側(cè)Babinski征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、生化（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、肝腎功等）、凝血功能未見異常。免疫球蛋白、ANA抗核抗體譜15項(xiàng)及血管炎疾病檢測(cè)組套（ANA抗體、抗鏈O抗體、免疫球蛋白）等結(jié)果正常。腦脊液（2012－12－13）檢查:壓力300mmH2O，常規(guī)未見異常；生化:蛋白693mg／L，糖和氯化物正常。入院后給予華法林抗凝治療，給予改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，給予康復(fù)鍛煉治療。治療后癥狀緩解。

圖1 患者頭顱MRI平掃（2012－10－06）:左頂葉占位性病變，病灶周邊水腫，呈不均勻短T1、呈不均勻稍長T2信號(hào)

2 討論 海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱文斌醫(yī)師:患者青年男性，隱襲性起病，病情進(jìn)行性加重。患者主要表現(xiàn)為右下肢活動(dòng)不利，癥狀逐漸加重并伴有頭痛。查體:神清語利，右側(cè)中樞性面舌癱及肢體輕偏癱。外院曾考慮周圍神經(jīng)病，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療數(shù)月無效，MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)責(zé)任病灶，腦組織皮層有出血、梗死及水腫信號(hào)；腦脊液壓力高；行2次腦組織活檢，檢驗(yàn)提示:腦組織疏松水腫，小血管周圍可見到炎細(xì)胞浸潤，靜脈淤血擴(kuò)張，排除了腫瘤和炎性病變，特別是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈淤滯擴(kuò)張。綜合分析其臨床、影像和病理特點(diǎn)考慮皮層靜脈血栓形成可能。皮層靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)多無特異性，其定位明確性差于動(dòng)脈血栓形成，常造成診斷困難。皮層靜脈血栓形成以顱內(nèi)壓增高和皮質(zhì)受損表現(xiàn)多見；全腦血管造影術(shù)（DSA）是診斷腦靜脈血栓形 成（cerebral venous thrombosis，CVT）的金標(biāo)準(zhǔn)。該患者曾輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，一直考慮為顱內(nèi)占位性病變，故進(jìn)行了2次腦活檢而未進(jìn)行DSA檢查?；颊吣X組織活檢及影像學(xué)檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)，其病因考慮非感染性病因可能性大。最常見的非感染性病因?yàn)榛颊哂幸姿òY傾向，如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏等［1］，口服避孕藥和育齡女性產(chǎn)褥期也是皮層靜脈血栓形成的常見病因。既往文獻(xiàn)報(bào)道皮層經(jīng)脈血栓無明顯病因者約占20%～25%［2］，該患者未發(fā)現(xiàn)明確病因，推測(cè)可能為不明原因型?；颊呓?jīng)抗凝藥物及肢體功能康復(fù)治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。在鑒別診斷中應(yīng)與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）及顱內(nèi)占位性病變相鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎多起病較急并伴有頭痛、偏癱、精神紊亂，其次為失語、言語模糊、惡心嘔吐，記憶力下降及癲癇發(fā)作等。本患者僅存在偏癱及頭痛等癥狀，暫不考慮此病。此患者已行腦組織活檢，藉此結(jié)果可排除顱內(nèi)腫瘤的可能。

圖2 患者左額頂葉腦組織病理（2012－12－16）表現(xiàn):小血管周圍套袖樣炎細(xì)胞浸潤（A），靜脈擴(kuò)張淤血（B），伴有反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生（C）

解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王魯寧教授:此患者臨床查體主要表現(xiàn)為以右側(cè)下肢為主的錐體束受損，回顧性分析患者頭顱MRI結(jié)果，發(fā)現(xiàn)左額頂葉可見不規(guī)則沿腦回分布的短T1、稍長T2混雜信號(hào)，周邊可見水腫信號(hào)，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，并且發(fā)現(xiàn)皮層內(nèi)有出血、梗死及水腫，符合皮層靜脈血栓形成表現(xiàn)。患者第2次腦組織活檢發(fā)現(xiàn)明顯靜脈擴(kuò)張淤滯，提示靜脈回流障礙，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像特點(diǎn)應(yīng)考慮皮層靜脈血栓形成。遺憾的是患者一直未進(jìn)行頭DSA檢查，如DSA檢查發(fā)現(xiàn)靜脈期延遲，即使不進(jìn)行腦組織病理檢查也可以明確診斷，而且這樣可以避免有創(chuàng)檢查，并且可以為早期治療爭(zhēng)取時(shí)間。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院盧德宏教授:患者于2012－10－24行第一次腦組織活檢，距患者發(fā)病時(shí)已有5個(gè)多月，病程較長；腦組織病理主要表現(xiàn)為壞死性改變，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，盡管有少量炎性細(xì)胞浸潤，但未達(dá)到血管炎及脫髓鞘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且可見到增生的小血管，因此，不能明確診斷皮層靜脈血栓形成，分析原因可能與腦組織標(biāo)本少以及未完全穿到病灶有關(guān)。2012－11－16患者再次行腦組織活檢，發(fā)現(xiàn)有明顯靜脈擴(kuò)張淤滯，部分區(qū)域小動(dòng)脈內(nèi)也可見到血栓及機(jī)化現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)血栓形成，但結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，仍然要考慮靜脈梗死的可能，推測(cè)沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓可能與切片沒有切到相應(yīng)部位有關(guān)。

相對(duì)動(dòng)脈血栓形成而言，腦靜脈血栓形成的臨床特征定位表現(xiàn)性差，常造成診斷上的困難，本患者也不例外，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，對(duì)于一些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析也要結(jié)合詳細(xì)的臨床查體進(jìn)行。

［1］Wang YF，F(xiàn)ub JL，Limg JF，et al.Spontancous intracranial hypotension with isolated cortical vein thrombosis and subarachnoid haemorrhage［J］.Cephalalgia，2007，27:1413－1417.

［2］Lai PH，Li JY，Lo YK，et al.A case of spontaneous intracranial hypotension complicated by isolated cortical vein thrombosis and cerebral benous infarction［J］.Cephalalgia，2007，27:87－90.

［3］Urban PP，Muller－Forell W.Clinical and neuroradiological spectrum of isolated cortical vein thrombosis［J］.J Neurol，2005，252:1467－1481.

［4］Fellner FA，F(xiàn)ellner C，Aichner FT，et al.Importance of T2－weighted gradient－echo MRI for diagnosis of cortical vein thrombosis［J］.Eur J Radiol，2005，56:235－239.