不同方法治療Ⅲ度急性放射性皮炎療效觀察

吳 軍，李章麗，鄧翠琴，袁小英，李 平，崔偉燕

腫瘤病人接受放療時，照射野皮膚細(xì)胞核的脫氧核糖核酸（DNA）吸收了輻射能，其合成和分化受到影響，約87%的病人會出現(xiàn)急性放射性皮炎［1］。Ⅰ度～Ⅱ度急性放射性皮炎通過適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理可使病人的放療不受影響正常進(jìn)行。一旦發(fā)生Ⅲ度急性放射性皮炎，病人需停止接受照射，進(jìn)行皮炎的康復(fù)治療，待皮膚損傷修復(fù)后方能繼續(xù)放療［2］。Ⅲ度急性放射性皮炎不僅增加病人痛苦，延長治療時間，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響腫瘤的局部控制率［3］。目前，臨床上治療Ⅲ度急性放射性皮炎常采用乳膏類及濕性愈合敷料，為進(jìn)一步探討兩種治療方法的效果，2011年5月—2013年10月我科對38例發(fā)生Ⅲ度急性放射性皮炎的病人，分別采用三乙醇胺乳膏聯(lián)合局部氧療療法和美皮康泡沫敷料聯(lián)合局部氧療療法進(jìn)行治療和觀察。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用前瞻隊列研究的方法，選擇2010年5月—2013年10月放療后發(fā)生Ⅲ度急性放射性皮炎的38例病人。其中男20例，女18例；年齡20歲～70歲（42．5歲±15．5歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為惡性腫瘤接受放療的病人；②采用直線加速器照射，發(fā)生Ⅲ度急性放射性皮炎暫時中斷放療的病人；③年齡20歲～70歲；④病人及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期化療病人；②有皮膚過敏史者；③因病情需要發(fā)生Ⅲ度急性放射性皮炎繼續(xù)放療的病人；④不能或拒絕配合治療的病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，遵循病人自愿原則，按病例入選的順序，將病人分成干預(yù)組18例和對照組20例。兩組病例年齡、性別、卡氏評分、腫瘤分期、血紅蛋白濃度、病種、皮膚損傷面積、放射源、累計放射劑量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 常規(guī)護(hù)理 按照放射性皮炎護(hù)理常規(guī)護(hù)理，鼓勵病人進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素食物，多食蔬菜、水果，多飲水。指導(dǎo)病人換藥期間注意保持照射區(qū)皮膚清潔干燥，著棉質(zhì)衣物，創(chuàng)面避免摩擦，禁止涂抹碘酒、乙醇等刺激性物品。觀察局部皮膚反應(yīng)的進(jìn)展，呈進(jìn)行性加重或病人有發(fā)熱等感染癥狀，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

1．2．2 對照組治療方法 用生理鹽水清潔創(chuàng)面，如有膿性分泌物應(yīng)使用3%過氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，局部使用面罩吹氧，氧流量7L／min，每個部位10min～15 min，再于創(chuàng)面輕抹一層三乙醇胺乳膏，涂藥范圍應(yīng)超過創(chuàng)面1cm，厚度1mm～2mm，每日3次～4次。告知病人盡量暴露皮膚損傷部位，保持創(chuàng)面干燥，敷藥后如出現(xiàn)輕度疼痛、刺癢屬于正?，F(xiàn)象。觀察創(chuàng)面有無膿性痂皮，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除，清理時注意軟化痂皮，以免傷口出血，加重病人疼痛。對于非感染性干性痂皮，保持干燥，待其自然脫落即可。

1．2．3 干預(yù)組治療方法 用上述方法清潔創(chuàng)面、局部氧療，美皮康泡沫敷料外貼于創(chuàng)面，范圍蓋過傷口周圍正常皮膚2cm，視滲液情況1d～3d更換1次。開始換藥時，由于創(chuàng)面滲液多，可用棉球蘸生理鹽水清潔局部，一旦滲液減少，改用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔創(chuàng)面，無滲液時可不必清洗和更換敷料，盡量保持創(chuàng)面干燥。美皮康泡沫敷料雖有黏性，但用于頸部、腋窩、腹股溝等部位時易脫落，可加蓋無菌紗布或用繃帶等妥善固定，粘貼膠布時注意避開發(fā)生放射性皮炎的部位，以免撕脫皮膚擴(kuò)大創(chuàng)面。病人使用美皮康泡沫敷料初期，因敷料吸收滲液較易脫落，指導(dǎo)病人活動時用手掌固定敷料，延長使用時間。

1．2．4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后12h癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3d～5d治愈（疼痛消失、局部無痂皮、皮膚干燥光滑，不影響正常放療）；有效：治療2d～3d創(chuàng)面逐漸縮小，5d～15d治愈；無效：治療15d后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且局部滲液有所增加，由于潰瘍加深，放療不能正常完成［4］。

1．2．5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS16．0軟件進(jìn)行分析，采用Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效及創(chuàng)面愈合時間比較（見表1、表2）

表1 兩組皮膚損傷直徑＜5cm時創(chuàng)面愈合時間及療效比較

表2 兩組皮膚損傷直徑≥5cm時創(chuàng)面愈合時間及療效比較

2．2 兩組合并感染情況比較（見表3）

表3 不同皮膚損傷面積病人感染情況比較 例

3 討論

3．1 三乙醇胺乳膏適用于治療皮膚損傷面積較小、滲液較少的Ⅲ度急性放射性皮炎 三乙醇胺是一種水包油性乳膏，可通過滲透和毛細(xì)作用起到清潔和引流的雙重作用，同時具有深部水合作用，可增加皮膚的血流速度，幫助排除滲出物，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原纖維的合成［5］。因其操作簡單，方便病人自用，臨床常用于急性放射性皮炎的防治。陳偉霖等［6］報道，放療期間應(yīng)用三乙醇胺乳膏可以減低急性放射性皮炎的危險度，使其患Ⅱ級以上皮膚損傷的風(fēng)險只為原來的0．39倍。蔣琪霞等［7］報道三乙醇胺對創(chuàng)傷傷口，特別是滲液中量以下的傷口能夠保持濕潤、加速愈合。本研究結(jié)果與有關(guān)報道吻合。表1顯示，皮膚損傷直徑≥5cm 時，對照組愈合時間為（5．416±1．086）d，總有效率達(dá)100%，無合并感染病人。說明三乙醇胺乳膏治療Ⅲ度急性放射性皮炎效果好、顯效快、感染率低。但隨著皮膚損傷面積的擴(kuò)大，創(chuàng)面滲液的增多，三乙醇胺的療效逐漸降低。表2顯示，皮膚損傷直徑≥5 cm時，對照組的愈合時間（17．600±3．376）d，有效率僅為37．5%（3／8），有2例病人合并感染。說明三乙醇胺治療皮膚損傷直徑≥5cm的Ⅲ度急性放射性皮炎時間長、效果不明顯、感染控制率低。在臨床應(yīng)用三乙醇胺乳膏治療面積較大、滲液較多的Ⅲ度急性放射性皮炎時發(fā)現(xiàn)，乳膏與傷口滲液融合粘連容易形成膿性痂皮，膿性痂皮清理不及時會出現(xiàn)痂皮下感染，而膿性痂皮清理方法不當(dāng)，以及過分清理皮膚損傷區(qū)痂皮，又會增加病人的痛苦，延長創(chuàng)面愈合時間。另外，乳膏外涂于放射野皮膚后，易污染枕套、床單、被服及外衣，不便清洗，病人的舒適度較低。

3．2 美皮康泡沫敷料適用于治療皮膚損傷面積較大、滲液較多的Ⅲ度急性放射性皮炎 美皮康泡沫敷料是一種具有吸收性和自黏性的軟聚硅酮泡沫敷料，有促進(jìn)纖維細(xì)胞生成，加快表皮生長速度的作用，在防菌、防水、吸收較多滲液的同時，促使傷口在一個適當(dāng)濕潤的環(huán)境中愈合［8］。表1顯示，皮膚損傷直徑＜5cm時，兩組病人治療效果無明顯差別，愈合時間比較，對照組優(yōu)于干預(yù)組。說明美皮康治療皮膚損傷面積較小、滲液較少的Ⅲ度急性放射性皮炎不具優(yōu)勢。這與剛使用美皮康時，敷料吸收滲液、局部濕潤導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大有關(guān)。隨著疾病的進(jìn)展，皮膚損傷面積的擴(kuò)大、滲液逐漸增多，美皮康的療效逐漸顯現(xiàn)。表2顯示，皮膚損傷直徑≥5cm時，干預(yù)組的愈合時間為（1 2．4 0 0±2．504）d，有效率為90%（9／10），無合并感染現(xiàn)象。說明美皮康治療皮膚損傷面積較大、滲液較多的Ⅲ度急性放射性皮炎效果好、顯效快、感染率低。近年來，臨床指南提倡采用濕性愈合敷料防治放射性濕性脫皮［9，10］。自從20世紀(jì)60年代提出濕性愈合理論后，許多濕性敷料被用于急性放射性皮炎的防治［11］。美皮康不僅能避免撕脫敷料時損傷新生的肉芽組織，減少滲血和感染發(fā)生率，更減輕或消除了病人的疼痛以及皮膚損傷創(chuàng)面受到衣物、被服等摩擦所造成的不適感，提高了病人生活質(zhì)量，同時也延長了換藥時間，減輕了護(hù)士的工作量。

3．3 氧療有改善放療局部組織缺氧的作用 氧療近年來逐漸應(yīng)用于治療不同類型的皮炎和傷口。據(jù)報道，傷口愈合延緩的主要原因是血管斷裂面的低氧血癥，通過局部氧療以增加創(chuàng)面氧合，糾正創(chuàng)面中心處細(xì)胞的低氧狀態(tài)，改善損傷組織的微循環(huán)障礙［3］，促進(jìn)傷口愈合。徐娟等［12］報道治療Ⅱ度～Ⅲ度放射性皮炎時，建議氧流量為7L／min。采用面罩局部吹氧，擴(kuò)大給氧面積，增加舒適度，氧療效果明顯。

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