甲狀腺乳頭狀癌的超聲診斷及誤診分析

周軼群+郭建鋒+嚴(yán)禹

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特點(diǎn)及誤診原因。 方法 回顧性分析37例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌病例的聲像圖特點(diǎn)，包括病灶的邊界、內(nèi)部回聲、是否有微鈣化、彩色多普勒血流信號(hào)情況以及頸部是否探及淋巴結(jié)等。 結(jié)果 超聲診斷明確提示惡性腫瘤11例（29.8%），占位性改變等高度懷疑惡性13例（35.1%）；誤診為腺瘤或腺瘤囊性變12例（32.4%），亞急性甲狀腺炎性改變1例（2.7%）。 結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌具有特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)，因此高頻超聲對(duì)于診斷甲狀腺乳頭狀癌很有幫助，但是需要注意不典型甲狀腺腺瘤和多發(fā)性病灶，警惕良惡性并存。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；甲狀腺乳頭狀癌；誤診

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0106-03

甲狀腺癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，在其病理分類中以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，約占80%[1-2]。高頻超聲檢查的推廣以及PTC所具有的特征性聲像圖表現(xiàn)，給臨床診斷及早期治療提供了有力的依據(jù)。本研究回顧性分析了37例PTC的聲像圖特點(diǎn)及誤診原因，旨在提高高頻超聲對(duì)PTC的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年11月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC的37例患者作為研究對(duì)象，其中女性26例（70.2%），男性11例（29.8%）；年齡21～86歲。就診原因多為頸部不適、異物感或觸及腫塊，其中體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 儀器與檢查方法

所有入選病例術(shù)前均行甲狀腺高頻超聲檢查，采用Philips HD11彩色多普勒超聲儀（探頭頻率5～12 MHz），Esaote Mylab50、Mylab90彩色多普勒超聲儀（探頭頻率7～12 MHz）。患者取仰臥位，后仰頭部以充分暴露頸部，按照甲狀腺左葉、峽部、右葉的順序縱斷掃查，然后從上到下橫斷掃查，并行雙側(cè)對(duì)比掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，仔細(xì)觀察其邊界、內(nèi)部回聲、有無微鈣化、彩色多普勒血流信號(hào)（color Doppler flow imaging，CDFI）情況，以及頸部有無異常腫大淋巴結(jié)[3-4]。

2 結(jié)果

37例PTC患者行高頻超聲檢查，均發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣回聲，其中多發(fā)性19例（51.4%），單發(fā)性18例（48.6%）。超聲檢查描述的病灶中內(nèi)部回聲為低回聲21例（56.8%），中等回聲2例（5.4%），混合性回聲（包含內(nèi)部回聲欠均質(zhì)、不均質(zhì)）14例（37.8%）；病灶邊緣或內(nèi)部探及微鈣化（圖1A）25例（67.6%）；病灶邊界模糊（圖1B）或欠清晰27例（73.0 %），邊界清晰10例（27.0%）；頸部探及淋巴結(jié)14例（37.8%），其中手術(shù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；病灶周邊或內(nèi)部探及血流信號(hào)狀況：血流信號(hào)豐富17例（45.9%），可見條狀血流信號(hào)5例（13.6%），周邊可見血流信號(hào)13例（35.1%），血流信號(hào)不顯著2例（5.4%）。

37例患者中，11例（29.8%）術(shù)前超聲診斷明確提示為惡性腫瘤，13例（35.1%）提示為占位性改變等高度懷疑惡性，12例（32.4%）誤診為腺瘤或腺瘤囊性變，1例（2.7%）提示為亞急性甲狀腺炎性改變。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，其早期臨床癥狀不典型，患者多以頸部不適或頸部腫塊就診，診斷有一定難度。隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣應(yīng)用以及超聲醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)的累積，甲狀腺惡性腫瘤的檢出率不斷提高。高頻超聲作為PTC首選的影像學(xué)檢查方法，除了具有無創(chuàng)傷、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的優(yōu)勢(shì)外，還具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可以多次檢查、前后對(duì)比、隨訪觀察病情或治療后情況發(fā)展等特點(diǎn)。

PTC是頸部常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多見于30～50歲的中青年女性[5-6]。本研究中，該年齡段患者24例（64.9%），女性患者26例（70.2%）。

本研究所探及病灶的高頻超聲檢查聲像圖表現(xiàn)具體如下。①病灶回聲：病灶多為實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊樣回聲，低回聲或混合性回聲多見，病灶的回聲與病理變化有關(guān)，例如細(xì)胞的分化程度，病灶內(nèi)的出血、壞死、囊性變、纖維化，均會(huì)導(dǎo)致回聲強(qiáng)度及分布結(jié)構(gòu)的變化。②病灶形態(tài)：病灶邊界大多模糊不清晰或欠清晰，這是由于惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，對(duì)于周圍的正常腺體組織極具侵襲性，導(dǎo)致各方向的累及程度不同，在超聲聲像圖上可表現(xiàn)為邊界模糊不清晰，周邊聲暈大多不完整或厚薄不均勻。③微鈣化：目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示病灶內(nèi)的微小鈣化是PTC的特征性表現(xiàn)之一，微小鈣化在高頻聲像圖上表現(xiàn)為點(diǎn)狀、針尖樣或沙礫樣≤2 mm的強(qiáng)回聲，可伴或不伴有聲影，這源于腫瘤細(xì)胞間質(zhì)之間出現(xiàn)的“砂粒體”。本研究病理在病灶邊緣或內(nèi)部探及微鈣化25例，與報(bào)道相近[7]。④彩色多普勒血流：PTC血供豐富，本研究37例患者中，17例血流信號(hào)豐富，13例周邊可見血流信號(hào)，僅2例未見明顯血流信號(hào)。病灶的血流信號(hào)多寡以及分布情況與病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞的分化程度、出血、囊性變、壞死等諸多因素有關(guān)[8]。⑤頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能最早最容易出現(xiàn)，本研究中有14例探及頸部淋巴結(jié)，其中手術(shù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，均為中央?yún)^(qū)[9]。典型的PTC特征性超聲聲像圖表現(xiàn)：病灶多為實(shí)質(zhì)性低回聲或混合性回聲，圓形或類圓形，邊界模糊，邊緣或內(nèi)部可見微鈣化，周邊或內(nèi)部可探及血流信號(hào)（豐富或較豐富）。

本組病例中誤診共計(jì)13例，診斷為腺瘤或腺瘤囊性變12例，其中多發(fā)性7例，單發(fā)性5例；病灶為低回聲5例，中等回聲2例，不均回聲5例；病灶邊界清晰8例，邊界欠清晰4例；頸部淋巴結(jié)11例未探及，1例探及多發(fā)淋巴結(jié)并見同側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)；診斷為亞急性甲狀腺炎性改變1例（甲狀腺回聲不均勻伴單發(fā)腫塊）。誤診分析：PTC起病不典型，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，病灶可以單發(fā)也可以多發(fā)，這是誤診原因之一。本研究誤診為腺瘤或腺瘤囊性變的12例中，有7例為多發(fā)性，可能由于病灶的聲像圖特征性不顯著、多發(fā)性病灶診斷時(shí)一元化慣性思維、僅僅關(guān)注最大病灶、對(duì)于其他病灶關(guān)注不夠、又或是先入為主的思維定向影響診斷導(dǎo)致誤診。另有5例單發(fā)性病灶被誤診，可能是其病灶體積較小，邊界清晰，CDFI未見明顯血流信號(hào)，未見微鈣化，使其超聲表現(xiàn)特異性不明顯所致。

由此可見，PTC由于其多變性、多樣性給高頻超聲檢查帶來一定的難度，尤其是在多發(fā)病灶圖像表現(xiàn)不一的情況下，應(yīng)該高度警惕是否有良惡性并存的可能，應(yīng)該仔細(xì)觀察分析每一個(gè)病灶。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，更多新技術(shù)將被運(yùn)用到日常工作中，例如彈性成像，給診斷帶來一定幫助，但目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

高頻超聲檢查依然是臨床上早期診斷PTC的重要方法，高頻超聲檢查對(duì)于其定性診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在必要時(shí)可以借助超聲引導(dǎo)下穿刺活檢來進(jìn)行確診。超聲醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以求進(jìn)一步提高診斷水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭娟，吳敏，張捷，等.彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（4）：321-324.

[2] 孫愛霞，周顯禮.甲狀腺乳頭狀癌及微小乳頭狀癌的超聲特征分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（8）：559-561.

[3] 張超.彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用[J].常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，29（3）：165-166.

[4] 王亞麗，鄧晶，王劍翔，等.彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)·自然科學(xué)版，2012，32（10）：1448-1451.

[5] 王曉嫚，吳俊，袁華琴，等.高頻彩超聯(lián)合螺旋CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013， 23（9）：747-749.

[6] 李輝.甲狀腺乳頭狀癌112例超聲表現(xiàn)分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：697-699.

[7] 何龍，謝景華，吳曉鐘，等.高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（4）：45-46.

[8] 錢斌，施紅，余秀華，等.橋本甲狀腺炎伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷分析[J].人民軍醫(yī)，2013，56（8）：934-935.

[9] 周萍，周偉，周建橋，等.甲狀腺乳頭狀癌的多普勒超聲特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2011， 10（2）：145-148.

（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：祁海文）endprint

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特點(diǎn)及誤診原因。 方法 回顧性分析37例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌病例的聲像圖特點(diǎn)，包括病灶的邊界、內(nèi)部回聲、是否有微鈣化、彩色多普勒血流信號(hào)情況以及頸部是否探及淋巴結(jié)等。 結(jié)果 超聲診斷明確提示惡性腫瘤11例（29.8%），占位性改變等高度懷疑惡性13例（35.1%）；誤診為腺瘤或腺瘤囊性變12例（32.4%），亞急性甲狀腺炎性改變1例（2.7%）。 結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌具有特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)，因此高頻超聲對(duì)于診斷甲狀腺乳頭狀癌很有幫助，但是需要注意不典型甲狀腺腺瘤和多發(fā)性病灶，警惕良惡性并存。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；甲狀腺乳頭狀癌；誤診

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0106-03

甲狀腺癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，在其病理分類中以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，約占80%[1-2]。高頻超聲檢查的推廣以及PTC所具有的特征性聲像圖表現(xiàn)，給臨床診斷及早期治療提供了有力的依據(jù)。本研究回顧性分析了37例PTC的聲像圖特點(diǎn)及誤診原因，旨在提高高頻超聲對(duì)PTC的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年11月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC的37例患者作為研究對(duì)象，其中女性26例（70.2%），男性11例（29.8%）；年齡21～86歲。就診原因多為頸部不適、異物感或觸及腫塊，其中體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 儀器與檢查方法

所有入選病例術(shù)前均行甲狀腺高頻超聲檢查，采用Philips HD11彩色多普勒超聲儀（探頭頻率5～12 MHz），Esaote Mylab50、Mylab90彩色多普勒超聲儀（探頭頻率7～12 MHz）?；颊呷⊙雠P位，后仰頭部以充分暴露頸部，按照甲狀腺左葉、峽部、右葉的順序縱斷掃查，然后從上到下橫斷掃查，并行雙側(cè)對(duì)比掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，仔細(xì)觀察其邊界、內(nèi)部回聲、有無微鈣化、彩色多普勒血流信號(hào)（color Doppler flow imaging，CDFI）情況，以及頸部有無異常腫大淋巴結(jié)[3-4]。

2 結(jié)果

37例PTC患者行高頻超聲檢查，均發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣回聲，其中多發(fā)性19例（51.4%），單發(fā)性18例（48.6%）。超聲檢查描述的病灶中內(nèi)部回聲為低回聲21例（56.8%），中等回聲2例（5.4%），混合性回聲（包含內(nèi)部回聲欠均質(zhì)、不均質(zhì)）14例（37.8%）；病灶邊緣或內(nèi)部探及微鈣化（圖1A）25例（67.6%）；病灶邊界模糊（圖1B）或欠清晰27例（73.0 %），邊界清晰10例（27.0%）；頸部探及淋巴結(jié)14例（37.8%），其中手術(shù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；病灶周邊或內(nèi)部探及血流信號(hào)狀況：血流信號(hào)豐富17例（45.9%），可見條狀血流信號(hào)5例（13.6%），周邊可見血流信號(hào)13例（35.1%），血流信號(hào)不顯著2例（5.4%）。

37例患者中，11例（29.8%）術(shù)前超聲診斷明確提示為惡性腫瘤，13例（35.1%）提示為占位性改變等高度懷疑惡性，12例（32.4%）誤診為腺瘤或腺瘤囊性變，1例（2.7%）提示為亞急性甲狀腺炎性改變。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，其早期臨床癥狀不典型，患者多以頸部不適或頸部腫塊就診，診斷有一定難度。隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣應(yīng)用以及超聲醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)的累積，甲狀腺惡性腫瘤的檢出率不斷提高。高頻超聲作為PTC首選的影像學(xué)檢查方法，除了具有無創(chuàng)傷、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的優(yōu)勢(shì)外，還具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可以多次檢查、前后對(duì)比、隨訪觀察病情或治療后情況發(fā)展等特點(diǎn)。

PTC是頸部常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多見于30～50歲的中青年女性[5-6]。本研究中，該年齡段患者24例（64.9%），女性患者26例（70.2%）。

本研究所探及病灶的高頻超聲檢查聲像圖表現(xiàn)具體如下。①病灶回聲：病灶多為實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊樣回聲，低回聲或混合性回聲多見，病灶的回聲與病理變化有關(guān)，例如細(xì)胞的分化程度，病灶內(nèi)的出血、壞死、囊性變、纖維化，均會(huì)導(dǎo)致回聲強(qiáng)度及分布結(jié)構(gòu)的變化。②病灶形態(tài)：病灶邊界大多模糊不清晰或欠清晰，這是由于惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，對(duì)于周圍的正常腺體組織極具侵襲性，導(dǎo)致各方向的累及程度不同，在超聲聲像圖上可表現(xiàn)為邊界模糊不清晰，周邊聲暈大多不完整或厚薄不均勻。③微鈣化：目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示病灶內(nèi)的微小鈣化是PTC的特征性表現(xiàn)之一，微小鈣化在高頻聲像圖上表現(xiàn)為點(diǎn)狀、針尖樣或沙礫樣≤2 mm的強(qiáng)回聲，可伴或不伴有聲影，這源于腫瘤細(xì)胞間質(zhì)之間出現(xiàn)的“砂粒體”。本研究病理在病灶邊緣或內(nèi)部探及微鈣化25例，與報(bào)道相近[7]。④彩色多普勒血流：PTC血供豐富，本研究37例患者中，17例血流信號(hào)豐富，13例周邊可見血流信號(hào)，僅2例未見明顯血流信號(hào)。病灶的血流信號(hào)多寡以及分布情況與病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞的分化程度、出血、囊性變、壞死等諸多因素有關(guān)[8]。⑤頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能最早最容易出現(xiàn)，本研究中有14例探及頸部淋巴結(jié)，其中手術(shù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，均為中央?yún)^(qū)[9]。典型的PTC特征性超聲聲像圖表現(xiàn)：病灶多為實(shí)質(zhì)性低回聲或混合性回聲，圓形或類圓形，邊界模糊，邊緣或內(nèi)部可見微鈣化，周邊或內(nèi)部可探及血流信號(hào)（豐富或較豐富）。

本組病例中誤診共計(jì)13例，診斷為腺瘤或腺瘤囊性變12例，其中多發(fā)性7例，單發(fā)性5例；病灶為低回聲5例，中等回聲2例，不均回聲5例；病灶邊界清晰8例，邊界欠清晰4例；頸部淋巴結(jié)11例未探及，1例探及多發(fā)淋巴結(jié)并見同側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)；診斷為亞急性甲狀腺炎性改變1例（甲狀腺回聲不均勻伴單發(fā)腫塊）。誤診分析：PTC起病不典型，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，病灶可以單發(fā)也可以多發(fā)，這是誤診原因之一。本研究誤診為腺瘤或腺瘤囊性變的12例中，有7例為多發(fā)性，可能由于病灶的聲像圖特征性不顯著、多發(fā)性病灶診斷時(shí)一元化慣性思維、僅僅關(guān)注最大病灶、對(duì)于其他病灶關(guān)注不夠、又或是先入為主的思維定向影響診斷導(dǎo)致誤診。另有5例單發(fā)性病灶被誤診，可能是其病灶體積較小，邊界清晰，CDFI未見明顯血流信號(hào)，未見微鈣化，使其超聲表現(xiàn)特異性不明顯所致。

由此可見，PTC由于其多變性、多樣性給高頻超聲檢查帶來一定的難度，尤其是在多發(fā)病灶圖像表現(xiàn)不一的情況下，應(yīng)該高度警惕是否有良惡性并存的可能，應(yīng)該仔細(xì)觀察分析每一個(gè)病灶。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，更多新技術(shù)將被運(yùn)用到日常工作中，例如彈性成像，給診斷帶來一定幫助，但目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

高頻超聲檢查依然是臨床上早期診斷PTC的重要方法，高頻超聲檢查對(duì)于其定性診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在必要時(shí)可以借助超聲引導(dǎo)下穿刺活檢來進(jìn)行確診。超聲醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以求進(jìn)一步提高診斷水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭娟，吳敏，張捷，等.彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（4）：321-324.

[2] 孫愛霞，周顯禮.甲狀腺乳頭狀癌及微小乳頭狀癌的超聲特征分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（8）：559-561.

[3] 張超.彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用[J].常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，29（3）：165-166.

[4] 王亞麗，鄧晶，王劍翔，等.彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)·自然科學(xué)版，2012，32（10）：1448-1451.

[5] 王曉嫚，吳俊，袁華琴，等.高頻彩超聯(lián)合螺旋CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013， 23（9）：747-749.

[6] 李輝.甲狀腺乳頭狀癌112例超聲表現(xiàn)分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：697-699.

[7] 何龍，謝景華，吳曉鐘，等.高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（4）：45-46.

[8] 錢斌，施紅，余秀華，等.橋本甲狀腺炎伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷分析[J].人民軍醫(yī)，2013，56（8）：934-935.

[9] 周萍，周偉，周建橋，等.甲狀腺乳頭狀癌的多普勒超聲特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2011， 10（2）：145-148.

（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：祁海文）endprint

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特點(diǎn)及誤診原因。 方法 回顧性分析37例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌病例的聲像圖特點(diǎn)，包括病灶的邊界、內(nèi)部回聲、是否有微鈣化、彩色多普勒血流信號(hào)情況以及頸部是否探及淋巴結(jié)等。 結(jié)果 超聲診斷明確提示惡性腫瘤11例（29.8%），占位性改變等高度懷疑惡性13例（35.1%）；誤診為腺瘤或腺瘤囊性變12例（32.4%），亞急性甲狀腺炎性改變1例（2.7%）。 結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌具有特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)，因此高頻超聲對(duì)于診斷甲狀腺乳頭狀癌很有幫助，但是需要注意不典型甲狀腺腺瘤和多發(fā)性病灶，警惕良惡性并存。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；甲狀腺乳頭狀癌；誤診

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0106-03

甲狀腺癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，在其病理分類中以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，約占80%[1-2]。高頻超聲檢查的推廣以及PTC所具有的特征性聲像圖表現(xiàn)，給臨床診斷及早期治療提供了有力的依據(jù)。本研究回顧性分析了37例PTC的聲像圖特點(diǎn)及誤診原因，旨在提高高頻超聲對(duì)PTC的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年11月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC的37例患者作為研究對(duì)象，其中女性26例（70.2%），男性11例（29.8%）；年齡21～86歲。就診原因多為頸部不適、異物感或觸及腫塊，其中體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 儀器與檢查方法

所有入選病例術(shù)前均行甲狀腺高頻超聲檢查，采用Philips HD11彩色多普勒超聲儀（探頭頻率5～12 MHz），Esaote Mylab50、Mylab90彩色多普勒超聲儀（探頭頻率7～12 MHz）。患者取仰臥位，后仰頭部以充分暴露頸部，按照甲狀腺左葉、峽部、右葉的順序縱斷掃查，然后從上到下橫斷掃查，并行雙側(cè)對(duì)比掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，仔細(xì)觀察其邊界、內(nèi)部回聲、有無微鈣化、彩色多普勒血流信號(hào)（color Doppler flow imaging，CDFI）情況，以及頸部有無異常腫大淋巴結(jié)[3-4]。

2 結(jié)果

37例PTC患者行高頻超聲檢查，均發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣回聲，其中多發(fā)性19例（51.4%），單發(fā)性18例（48.6%）。超聲檢查描述的病灶中內(nèi)部回聲為低回聲21例（56.8%），中等回聲2例（5.4%），混合性回聲（包含內(nèi)部回聲欠均質(zhì)、不均質(zhì)）14例（37.8%）；病灶邊緣或內(nèi)部探及微鈣化（圖1A）25例（67.6%）；病灶邊界模糊（圖1B）或欠清晰27例（73.0 %），邊界清晰10例（27.0%）；頸部探及淋巴結(jié)14例（37.8%），其中手術(shù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；病灶周邊或內(nèi)部探及血流信號(hào)狀況：血流信號(hào)豐富17例（45.9%），可見條狀血流信號(hào)5例（13.6%），周邊可見血流信號(hào)13例（35.1%），血流信號(hào)不顯著2例（5.4%）。

37例患者中，11例（29.8%）術(shù)前超聲診斷明確提示為惡性腫瘤，13例（35.1%）提示為占位性改變等高度懷疑惡性，12例（32.4%）誤診為腺瘤或腺瘤囊性變，1例（2.7%）提示為亞急性甲狀腺炎性改變。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，其早期臨床癥狀不典型，患者多以頸部不適或頸部腫塊就診，診斷有一定難度。隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣應(yīng)用以及超聲醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)的累積，甲狀腺惡性腫瘤的檢出率不斷提高。高頻超聲作為PTC首選的影像學(xué)檢查方法，除了具有無創(chuàng)傷、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的優(yōu)勢(shì)外，還具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可以多次檢查、前后對(duì)比、隨訪觀察病情或治療后情況發(fā)展等特點(diǎn)。

PTC是頸部常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多見于30～50歲的中青年女性[5-6]。本研究中，該年齡段患者24例（64.9%），女性患者26例（70.2%）。

本研究所探及病灶的高頻超聲檢查聲像圖表現(xiàn)具體如下。①病灶回聲：病灶多為實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊樣回聲，低回聲或混合性回聲多見，病灶的回聲與病理變化有關(guān)，例如細(xì)胞的分化程度，病灶內(nèi)的出血、壞死、囊性變、纖維化，均會(huì)導(dǎo)致回聲強(qiáng)度及分布結(jié)構(gòu)的變化。②病灶形態(tài)：病灶邊界大多模糊不清晰或欠清晰，這是由于惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，對(duì)于周圍的正常腺體組織極具侵襲性，導(dǎo)致各方向的累及程度不同，在超聲聲像圖上可表現(xiàn)為邊界模糊不清晰，周邊聲暈大多不完整或厚薄不均勻。③微鈣化：目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示病灶內(nèi)的微小鈣化是PTC的特征性表現(xiàn)之一，微小鈣化在高頻聲像圖上表現(xiàn)為點(diǎn)狀、針尖樣或沙礫樣≤2 mm的強(qiáng)回聲，可伴或不伴有聲影，這源于腫瘤細(xì)胞間質(zhì)之間出現(xiàn)的“砂粒體”。本研究病理在病灶邊緣或內(nèi)部探及微鈣化25例，與報(bào)道相近[7]。④彩色多普勒血流：PTC血供豐富，本研究37例患者中，17例血流信號(hào)豐富，13例周邊可見血流信號(hào)，僅2例未見明顯血流信號(hào)。病灶的血流信號(hào)多寡以及分布情況與病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞的分化程度、出血、囊性變、壞死等諸多因素有關(guān)[8]。⑤頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能最早最容易出現(xiàn)，本研究中有14例探及頸部淋巴結(jié)，其中手術(shù)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，均為中央?yún)^(qū)[9]。典型的PTC特征性超聲聲像圖表現(xiàn)：病灶多為實(shí)質(zhì)性低回聲或混合性回聲，圓形或類圓形，邊界模糊，邊緣或內(nèi)部可見微鈣化，周邊或內(nèi)部可探及血流信號(hào)（豐富或較豐富）。

本組病例中誤診共計(jì)13例，診斷為腺瘤或腺瘤囊性變12例，其中多發(fā)性7例，單發(fā)性5例；病灶為低回聲5例，中等回聲2例，不均回聲5例；病灶邊界清晰8例，邊界欠清晰4例；頸部淋巴結(jié)11例未探及，1例探及多發(fā)淋巴結(jié)并見同側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)；診斷為亞急性甲狀腺炎性改變1例（甲狀腺回聲不均勻伴單發(fā)腫塊）。誤診分析：PTC起病不典型，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，病灶可以單發(fā)也可以多發(fā)，這是誤診原因之一。本研究誤診為腺瘤或腺瘤囊性變的12例中，有7例為多發(fā)性，可能由于病灶的聲像圖特征性不顯著、多發(fā)性病灶診斷時(shí)一元化慣性思維、僅僅關(guān)注最大病灶、對(duì)于其他病灶關(guān)注不夠、又或是先入為主的思維定向影響診斷導(dǎo)致誤診。另有5例單發(fā)性病灶被誤診，可能是其病灶體積較小，邊界清晰，CDFI未見明顯血流信號(hào)，未見微鈣化，使其超聲表現(xiàn)特異性不明顯所致。

由此可見，PTC由于其多變性、多樣性給高頻超聲檢查帶來一定的難度，尤其是在多發(fā)病灶圖像表現(xiàn)不一的情況下，應(yīng)該高度警惕是否有良惡性并存的可能，應(yīng)該仔細(xì)觀察分析每一個(gè)病灶。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，更多新技術(shù)將被運(yùn)用到日常工作中，例如彈性成像，給診斷帶來一定幫助，但目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

高頻超聲檢查依然是臨床上早期診斷PTC的重要方法，高頻超聲檢查對(duì)于其定性診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在必要時(shí)可以借助超聲引導(dǎo)下穿刺活檢來進(jìn)行確診。超聲醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以求進(jìn)一步提高診斷水平。

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