雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的效果觀察

鐘偉建+盧志有+蔡鳦冰

[摘要] 目的 探討雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的效果。 方法 2009年4月～2013年10月本院對(duì)15例Schatzke Ⅴ型、12例Schatzke Ⅵ復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙鋼板治療，采用內(nèi)、外側(cè)2個(gè)切口，術(shù)中注意皮瓣長(zhǎng)寬比例及剝離面，內(nèi)側(cè)用T或L型板、外側(cè)用高爾夫球板固定。 結(jié)果 術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為5～24個(gè)月，其中1例皮瓣壞死，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面，所有患者均良好愈合，根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20例、良4例、中3例。 結(jié)論 采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可以降低脛前皮瓣壞死率，更少破壞骨折端血供，具有固定可靠、術(shù)中損傷小等特點(diǎn)，術(shù)后早期恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能滿意。

[關(guān)鍵詞] 雙鋼板；復(fù)雜性；脛骨平臺(tái)骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0179-03

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折即脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ型[1]和Schatzker Ⅵ骨折，是一種波及關(guān)節(jié)面甚至骨干部的復(fù)雜性骨折，隨著人類活動(dòng)范圍及交通高速的發(fā)展，此類骨折日益增多，均為高能量損傷，處理較為棘手，若處理不當(dāng)，將極大影響關(guān)節(jié)日后功能，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。本院對(duì)15例Schatzker Ⅴ型、12例Schatzker Ⅵ復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙鋼板治療，采用內(nèi)、外側(cè)2個(gè)切口，術(shù)中注意皮瓣長(zhǎng)寬比例及剝離面，內(nèi)側(cè)用T或L型板、外側(cè)用高爾夫球板固定[3]，效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2013年10月本院收治的27例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，男18例，女9例，年齡24～70歲，平均43.5歲，其中左側(cè)17例、右側(cè)10例；致傷原因：車禍傷20例，摔傷3例，高處墜落傷4例；均為新鮮閉合性骨折，其中3例合并單純半月板損傷，4例合并交叉韌帶損傷，2例合并側(cè)副韌帶損傷；按Schatzker分型：Ⅴ型15例、Ⅵ12例。所有患者入院后均進(jìn)行X線片、CT三維重建、MRI輔助檢查，給予跟骨骨牽引、抬高患肢、脫水消腫等處理，受傷至手術(shù)時(shí)間5～10 d。

1.2 方法

患者取平臥位，在腰硬聯(lián)合或全身麻醉下完成手術(shù)，大腿上1/3用氣囊止血帶控制出血，取內(nèi)、外側(cè)2個(gè)切口，外側(cè)切口為膝關(guān)節(jié)上段前外側(cè)弧形直切口，向下沿脛骨前嵴外側(cè)，根據(jù)骨折線確定切口長(zhǎng)短范圍，此切口應(yīng)注意保護(hù)腓總神經(jīng)；內(nèi)側(cè)取小切口顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)即可，切口應(yīng)注意隱神經(jīng)甚至大隱靜脈的保護(hù)，通過2個(gè)切口顯露脛骨平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔，2個(gè)切口切忌注意控制皮瓣間距應(yīng)>7 cm[4]，并盡量少剝離皮瓣與深層組織，以避免出現(xiàn)皮瓣壞死及保護(hù)局部血管。此類型骨折均有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷，應(yīng)從半月板間隙充分顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，并從側(cè)方關(guān)節(jié)軟骨下鉆孔撬撥復(fù)位，將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)，遺留的骨腔進(jìn)行同種異體骨植骨填充，此過程中若發(fā)現(xiàn)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，進(jìn)行相應(yīng)處理：半月板損傷要盡量進(jìn)行修復(fù)，交叉韌帶行修復(fù)或重建，若困難，則建議二期重建，側(cè)副韌帶損傷關(guān)閉術(shù)口時(shí)進(jìn)行修復(fù)?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整后復(fù)位大碎骨塊，克氏針或巾鉗臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，骨折復(fù)位良好，外側(cè)采用高爾夫球板、內(nèi)側(cè)T或L型板固定，放置鋼板時(shí)盡量注意螺釘孔相互錯(cuò)開，避免螺釘交叉及阻礙，關(guān)閉術(shù)口前再次在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置在位，長(zhǎng)短適宜。放置負(fù)壓引流后，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

本組患者術(shù)中內(nèi)固定牢靠，術(shù)后均未進(jìn)行石膏等外固定；根據(jù)負(fù)壓引流量術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，積極預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；7～10 d逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，可進(jìn)行CPM輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)復(fù)查X線片決定是否下地行走，出院后定期復(fù)查。

2 結(jié)果

本組患者除1例皮瓣壞死，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面外，其余患者均Ⅰ期愈合；無血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)5～24個(gè)月隨訪，平均13.5個(gè)月，骨折Ⅰ期愈合；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、關(guān)節(jié)面再塌陷、延遲愈合等情況發(fā)生，根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20例、良4例、中3例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均>100°，恢復(fù)傷前工作狀態(tài)，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

典型病例：患者男性，45歲，因車禍致左膝腫痛、活動(dòng)受限3 h入院，入院拍片提示左脛骨平臺(tái)骨折、骨折移位、關(guān)節(jié)面不平整；三維重建更直觀提示骨折移位及關(guān)節(jié)面情況，入院后完善各項(xiàng)入院檢查，進(jìn)行左跟骨骨牽引、脫水消腫等處理，入院后7 d行切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后復(fù)查平片提示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定在位，長(zhǎng)短適宜（圖1～圖5）。

3 討論

3.1 圍術(shù)期注意事項(xiàng)

Schatzker Ⅴ型和Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折是脛骨平臺(tái)骨折中最嚴(yán)重和最復(fù)雜的類型，大多數(shù)由高能量損傷引起，其處理尤為重要，其治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、下肢力線及重建骨結(jié)構(gòu)，減少后期關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6]，提高患者的生活質(zhì)量。所以患者入院后應(yīng)根據(jù)局部皮膚軟組織情況，進(jìn)行跟骨牽引或后托石膏固定，抬高患肢，應(yīng)用脫水消腫藥物，如甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物，并注意防止發(fā)生骨筋膜綜合征；觸摸足背動(dòng)脈及患者下肢神經(jīng)功能檢查排除移位的骨折塊是否損傷膝關(guān)節(jié)后側(cè)重要神經(jīng)及血管[7]。7～10 d[8]待腫脹消退，局部皮紋出現(xiàn)時(shí)手術(shù)較為適宜，可避免因腫脹明顯、縫合困難，導(dǎo)致皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者入院后均給予跟骨牽引、抬高患肢、應(yīng)用脫水消腫藥物治療，傷后5～10 d進(jìn)行手術(shù)治療。

患者入院后應(yīng)完善各項(xiàng)入院檢查，如三維重建、MRI檢查等尤為重要，以便作出詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃。三維重建可以比較直觀地顯露各骨碎塊的移位情況、關(guān)節(jié)面塌陷程度，以指導(dǎo)術(shù)中操作，縮短手術(shù)時(shí)間及減小對(duì)患者的創(chuàng)傷；當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷>5 mm或伴有韌帶損傷者具有手術(shù)指征[9]。因脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)疼痛厲害查體不便，單純靠查體較難發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷，術(shù)前進(jìn)行MRI檢查能發(fā)現(xiàn)如交叉韌帶、半月板等損傷，術(shù)中可進(jìn)行修復(fù)[10]。endprint

3.2 切口的選擇

脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷，手術(shù)時(shí)需良好暴露關(guān)節(jié)，切口往往長(zhǎng)且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術(shù)常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剝離范圍大，容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴(yán)重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應(yīng)，經(jīng)常導(dǎo)致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點(diǎn)，對(duì)骨折處及關(guān)節(jié)面的顯露也較充分。但仍應(yīng)注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服，盡可能不破壞皮瓣血運(yùn)，本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死，導(dǎo)致內(nèi)置物外露，雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋了創(chuàng)面，通過隨訪也達(dá)到了臨床愈合，但相應(yīng)的增加了患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間，加重了患者的痛苦。

3.3 術(shù)后功能鍛煉問題

此手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥，所以術(shù)后早期正確的功能鍛煉尤為重要，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會(huì)：根據(jù)術(shù)中固定及韌帶等副損傷情況，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，當(dāng)麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，這樣既可以有效預(yù)防靜脈血栓的出現(xiàn)，又可以早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3 d患者疼痛減輕，在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，本組患者均進(jìn)行輔助CPM被動(dòng)功能鍛煉，爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°。本組患者術(shù)后2周拆線出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均>90°。但應(yīng)注意，若有合并韌帶等損傷，應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，制動(dòng)期間也應(yīng)積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負(fù)重時(shí)間要晚，一定等拍片復(fù)查骨折愈合良好后才能指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重活動(dòng)，以免造成關(guān)節(jié)面再次塌陷，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。

綜上所述，采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對(duì)骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合；術(shù)中固定可靠，術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-05-05 本文編輯：林利利）endprint

3.2 切口的選擇

脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷，手術(shù)時(shí)需良好暴露關(guān)節(jié)，切口往往長(zhǎng)且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術(shù)常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剝離范圍大，容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴(yán)重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應(yīng)，經(jīng)常導(dǎo)致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點(diǎn)，對(duì)骨折處及關(guān)節(jié)面的顯露也較充分。但仍應(yīng)注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服，盡可能不破壞皮瓣血運(yùn)，本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死，導(dǎo)致內(nèi)置物外露，雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋了創(chuàng)面，通過隨訪也達(dá)到了臨床愈合，但相應(yīng)的增加了患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間，加重了患者的痛苦。

3.3 術(shù)后功能鍛煉問題

此手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥，所以術(shù)后早期正確的功能鍛煉尤為重要，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會(huì)：根據(jù)術(shù)中固定及韌帶等副損傷情況，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，當(dāng)麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，這樣既可以有效預(yù)防靜脈血栓的出現(xiàn)，又可以早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3 d患者疼痛減輕，在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，本組患者均進(jìn)行輔助CPM被動(dòng)功能鍛煉，爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°。本組患者術(shù)后2周拆線出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均>90°。但應(yīng)注意，若有合并韌帶等損傷，應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，制動(dòng)期間也應(yīng)積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負(fù)重時(shí)間要晚，一定等拍片復(fù)查骨折愈合良好后才能指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重活動(dòng)，以免造成關(guān)節(jié)面再次塌陷，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。

綜上所述，采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對(duì)骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合；術(shù)中固定可靠，術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

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[12] Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome[J].Orthop Rev，1992，21（3）：317-319.

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[14] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double-plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：341-346.

（收稿日期：2014-05-05 本文編輯：林利利）endprint

3.2 切口的選擇

脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷，手術(shù)時(shí)需良好暴露關(guān)節(jié)，切口往往長(zhǎng)且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術(shù)常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剝離范圍大，容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴(yán)重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應(yīng)，經(jīng)常導(dǎo)致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點(diǎn)，對(duì)骨折處及關(guān)節(jié)面的顯露也較充分。但仍應(yīng)注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服，盡可能不破壞皮瓣血運(yùn)，本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死，導(dǎo)致內(nèi)置物外露，雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋了創(chuàng)面，通過隨訪也達(dá)到了臨床愈合，但相應(yīng)的增加了患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間，加重了患者的痛苦。

3.3 術(shù)后功能鍛煉問題

此手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥，所以術(shù)后早期正確的功能鍛煉尤為重要，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會(huì)：根據(jù)術(shù)中固定及韌帶等副損傷情況，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，當(dāng)麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，這樣既可以有效預(yù)防靜脈血栓的出現(xiàn)，又可以早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3 d患者疼痛減輕，在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，本組患者均進(jìn)行輔助CPM被動(dòng)功能鍛煉，爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°。本組患者術(shù)后2周拆線出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均>90°。但應(yīng)注意，若有合并韌帶等損傷，應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，制動(dòng)期間也應(yīng)積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負(fù)重時(shí)間要晚，一定等拍片復(fù)查骨折愈合良好后才能指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重活動(dòng)，以免造成關(guān)節(jié)面再次塌陷，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。

綜上所述，采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對(duì)骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合；術(shù)中固定可靠，術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

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（收稿日期：2014-05-05 本文編輯：林利利）endprint