原發(fā)性小腸淋巴瘤的CT和MRI表現(xiàn)

楊榮 許立功 李志

[摘要] 目的 分析原發(fā)性小腸淋巴瘤（Primary small intestinal lymphoma，PSIL ）的CT和MRI表現(xiàn)。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的28例PSIL患者的CT和MRI表現(xiàn)，分析腫瘤的位置、形態(tài)、密度或信號、強(qiáng)化方式。結(jié)果 該組28例PSIL病例均為非霍奇金淋巴瘤，好發(fā)于回腸末端或回盲瓣（占53.6%）；CT顯示受累腸壁增厚或形成腫塊，大多數(shù)呈局部或彌漫性環(huán)形增厚（占53.6%），密度均勻，增強(qiáng)掃描輕中度均勻強(qiáng)化；75.0%的病例伴有腸管周圍腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)腫大。MRI顯示病變呈稍長T1、稍長T2信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描輕中度均勻強(qiáng)化。結(jié)論 PSIL的CT和MRI表現(xiàn)具有一定特征性，在PSIL的診斷與鑒別方面起重要作用。

[關(guān)鍵詞] 惡性淋巴瘤；小腸；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（b）-0043-02

原發(fā)性小腸淋巴瘤（Primary small intestinal lymphoma，PSIL ）是指原發(fā)于小腸淋巴網(wǎng)織系統(tǒng)的惡性腫瘤。PSIL發(fā)病率低，臨床較為少見，占小腸惡性腫瘤的10%～25%，僅占消化道惡性腫瘤的0.10%～0.25%[1]。PSIL起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，易與其他消化道疾病混淆，缺乏特異性診斷方法，術(shù)前診斷主要依賴于內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查。PSIL早期診斷并行早期治療者預(yù)后較好，但由于PSIL原發(fā)于小腸壁黏膜下淋巴組織，小腸內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)早期病變，探索PSIL的早期診斷方法具有非常重要的臨床意義。當(dāng)前對PSIL的CT和MRI表現(xiàn)特征較少有文獻(xiàn)報(bào)道，該研究收集并分析該院2011年8月—2014年1月期間的28例PSIL患者的CT和MRI結(jié)果，總結(jié)PSIL的CT和MRI表現(xiàn)特征，以期提高臨床對本病術(shù)前的診斷率，減少誤診、漏診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集該院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性小腸淋巴瘤患者資料，所有患者均符合Dawson標(biāo)準(zhǔn)[2]，共28例，均來自住院部，其中男性20例，女性8例，年齡31～77歲，平均（55.3±12.9）歲。臨床多以腹痛、腹脹、消瘦、消化道出血、腹部腫塊就診。該研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有納入研究的病歷資料的收集均獲患者書面知情同意。

1.2 檢查方法

全部28例患者均行CT平掃+增強(qiáng)后雙期掃描，其中8例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。CT掃描采用飛利浦brilliance 64排螺旋CT掃描，CT平掃掃描參數(shù)：120 kV，90 mA，層厚5 mm，進(jìn)床速度12 mm/s。CT增強(qiáng)掃描對比劑為優(yōu)維顯（Ultravist，300 mg I/mL），80～100 mL，3 mL/s，于注射開始后25 S和50 S后分別行動脈期、靜脈期掃描。MRI掃描采用GE 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，MRI平掃及增強(qiáng)采用呼吸門控Asset Cal序列，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間隔1 mm，T2WI：TR/TE/averages：6 000 ms/87.48 ms/L，矩陣320×320；T1WI：TR/TE/averages：12.98 ms/1.39 ms/L，矩陣256×256；MRI增強(qiáng)掃描對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA， 0.1 mmol/kg）。淋巴結(jié)橫徑>10 mm視為淋巴結(jié)腫大。

1.3 影像分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師對CT及MRI檢查結(jié)果行雙盲法閱片，分析腫瘤的位置、形態(tài)、密度或信號特點(diǎn)、強(qiáng)化特點(diǎn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用Microsoft Office Excel 2007 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

該組28例患者中，腫瘤位于十二指腸4例（14.3%），空腸4例（14.3%），回腸18例（64.3%），其中15例（53.6%）位于回腸末端或回盲瓣，2例（7.1%）同時(shí)發(fā)生于空、回腸。CT可見受累腸壁密度均勻，局部或彌漫性環(huán)形增厚（15例，53.6%），呈多發(fā)節(jié)段性分布（5例，17.9%），或形成腫塊者多呈分葉狀并向腔內(nèi)突入（8例，28.6%）。增厚的腸壁內(nèi)側(cè)緣欠光整，腸壁具有一定的柔軟度，腸腔呈不同程度狹窄或擴(kuò)張。28例患者中， 21例（75.0%）伴有病變腸管周圍腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)腫大，9例（32.1%）出現(xiàn)腸腔瘤樣擴(kuò)張，3例（10.7%）并發(fā)腸套疊，2例（7.1%）并發(fā)腸穿孔。增強(qiáng)掃描后病灶輕至中度均勻強(qiáng)化，平掃CT值約為（39.8±4.5）Hu，增強(qiáng)掃描后動脈期CT值約（71.8±17.5）Hu。圖1顯示的是原發(fā)性小腸淋巴瘤的典型CT圖像。

■

圖1 原發(fā)性小腸淋巴瘤CT圖像. A. CT平掃；B. 增強(qiáng)動脈期；C. 增強(qiáng)靜脈期. 注：箭頭所示處為小腸淋巴瘤

2.2 MRI表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為增厚的腸壁或形成的腫塊呈稍長T1、稍長T2信號，信號較均勻，增強(qiáng)掃描呈輕度到中度強(qiáng)化。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查呈高信號。圖2顯示的是原發(fā)性小腸淋巴瘤的典型MRI圖像。

■

圖2 原發(fā)性小腸淋巴瘤MRI圖像. A. T1平掃；B. T1增強(qiáng)動脈期；C. 擴(kuò)散加權(quán)成像. 注：箭頭所示處為小腸淋巴瘤

2.3 病理學(xué)表現(xiàn)

大體病理一般表現(xiàn)為增厚的腸段或腸腔內(nèi)腫塊，鏡示：異型淋巴樣細(xì)胞呈彌漫分布，浸潤性生長，核大異型，核仁明顯，核分裂象易見，多侵及肌層及粘膜層，病理類型均為非霍奇金淋巴瘤：腫瘤起源于B淋巴細(xì)胞25例（89.3%）：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）23例（82.1%），結(jié)外粘膜相關(guān)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤（MALT）2例（7.1%）；NK/T淋巴細(xì)胞瘤3例（10.7%）。

3 討論

PSIL較少見，男性較女性多發(fā)，以中老年男性多見。其臨床表現(xiàn)無特異性，主要為腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、消化道出血等，部分可出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔。病理上通常為非霍奇金淋巴瘤，最常見亞型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）[3]。該組28例患者中，男女比例2.5：1，平均年齡（55.3±12.9）歲，10.7%的病例出現(xiàn)腸套疊，7.1%的病例并發(fā)腸穿孔，與早前的文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

PSIL術(shù)前診斷主要依賴于內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查。而PSIL原發(fā)于小腸壁黏膜下淋巴組織，早期腸腔內(nèi)粘膜變化不明顯，小腸內(nèi)鏡用于觀察小腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，不能顯示腸壁和腸腔外結(jié)構(gòu)，不易發(fā)現(xiàn)早期PSIL病變，對PSIL診斷價(jià)值有限。CT和MRI能清楚顯示粘膜下病變的范圍、浸潤深度、腫塊密度及強(qiáng)化程度，淋巴結(jié)腫大情況和周圍臟器受侵情況，具有一定特異性，因此認(rèn)識PSIL的CT和MRI表現(xiàn)特征對提高該疾病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率有重要價(jià)值。

結(jié)合文獻(xiàn)資料和該組研究病例，總結(jié)PSIL的CT和MRI掃描征象有以下特征：①好發(fā)部位依次為：回腸末端、空腸、十二指腸[4]，該組研究中，53.6%的病例發(fā)生于回腸末端或回盲瓣，14.3%位于空腸，14.3%位于十二指腸；②受累腸段較長，腸壁常呈局部或彌漫性環(huán)形增厚，或呈多發(fā)節(jié)段性分布，密度或信號較均勻[5]，MRI呈稍長T1稍長T2信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描多均勻強(qiáng)化；③形成腫塊者，往往腫塊大而形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，腫塊向腔內(nèi)突入，鄰近腸壁增厚；④腸腔可狹窄、正常或動脈瘤樣擴(kuò)張[6]；⑤腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)常受累增大[7]，淋巴結(jié)包繞腸系膜血管及周圍脂肪，形成“三明治”征，該組研究中，75.0%的病例伴有腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)腫大；⑥較為特征性表現(xiàn)：動脈瘤樣擴(kuò)張和病灶內(nèi)積氣，該組研究中，32.1%的病例出現(xiàn)腸腔瘤樣擴(kuò)張。其形成機(jī)制為：淋巴瘤侵及固有層內(nèi)的植物神經(jīng)叢導(dǎo)致腸壁肌張力下降，引起管腔的擴(kuò)張，表現(xiàn)為動脈瘤樣擴(kuò)張[8]。

PSIL常需要與小腸腺癌、小腸間質(zhì)瘤、小腸克羅恩病鑒別。①小腸腺癌：以十二指腸降部及空腸多見，易造成腸腔狹窄和梗阻，CT表現(xiàn)為局灶性腫塊伴相鄰腸壁增厚、腸腔狹窄，容易壁外浸潤，增強(qiáng)掃描呈中等不均勻強(qiáng)化，有早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，易發(fā)生腸梗阻和腸套疊；②小腸間質(zhì)瘤：多單發(fā)，呈腫塊樣表現(xiàn)，生長方式以腔外型居多，呈軟組織密度或信號，增強(qiáng)后中度至明顯強(qiáng)化，鄰近腸管受壓移位，腸曲間距增寬。③小腸克羅恩病：好發(fā)回腸，其次為近端結(jié)腸，腸壁增厚常為多節(jié)段、對稱、均一性增厚，并可見分層現(xiàn)象（黏膜下水腫引起），增強(qiáng)時(shí)粘膜和漿膜可被強(qiáng)化，引起的腸系膜周圍淋巴結(jié)增生一般較小。

綜上，PSIL的CT和MRI表現(xiàn)具有一定特征性，CT常表現(xiàn)為腸壁廣泛性或節(jié)段性浸潤增厚，也可表現(xiàn)為腫塊樣增厚，增厚的腸壁密度或信號多均勻，增強(qiáng)后多呈均勻輕中度強(qiáng)化；多邊界清楚，與鄰近結(jié)構(gòu)分界清；腸壁具有一定的柔軟度，梗阻和僵硬少見。MRI呈稍長T1、稍長T2信號，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查呈高信號。CT和MRI在PSIL的診斷與鑒別、觀察腫塊與周圍消化道的關(guān)系方面扮演重要角色，對PSIL的定位及定性診斷具有重要的臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ghimire P， Wu GY， Zhu L. Primary gastrointestinal lymphoma[J]. World J Gastroenterol， 2011，17（6）：697-707.

[2] Zhu QQ， Wu JT， Chen WX， et al. Differential diagnosis of intestinal tuberculosis and primary small intestinal lymphoma using endoscopy and computerized tomography[J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi， 2012，15（12）：1247-1251.

[3] Kobayashi H， Nagai T， Omine K， et al. Clinical outcome of non-surgical treatment for primary small intestinal lymphoma diagnosed with double-balloon endoscopy[J]. Leuk Lymphoma， 2013，54（4）：731-736.

[4] Kim SJ， Choi CW， Mun YC， et al. Multicenter retrospective analysis of 581 patients with primary intestinal non-hodgkin lymphoma from the consortium for improving survival of lymphoma （cisl）[J]. BMC Cancer， 2011，11：321.

[5] Mizutani M， Umino A， Taniguchi M， et al. Primary small intestinal burkitt lymphoma treated with rituximab-combined codox-m/ivac therapy without surgical resection[J]. Gan To Kagaku Ryoho， 2013，40（9）：1229-1232.

[6] Zhang XY， Zhang B， Cai S， et al. Ultrasonographic and general pathologic features assessment of small intestinal lymphoma[J]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao， 2013，35（3）：318-321.

[7] Engin G， Korman U. Gastrointestinal lymphoma： A spectrum of fluoroscopic and ct findings[J]. Diagn Interv Radiol， 2011，17（3）：255-265.

[8] Stanojevic GZ， Nestorovic MD， Brankovic BR， et al. Primary colorectal lymphoma： An overview[J]. World J Gastrointest Oncol， 2011，3（1）：14-18.

（收稿日期：2014-01-26）