高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的臨床研究

謝純平++++曹詩林++++黃茂倫++++++聶婭++++李良波++++++馮立文++++++林育成

[摘要] 目的 探討高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的臨床價值。方法 回顧性分析43例嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的臨床診治資料，總結可能引起嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的相關致病因素，鑒別特發(fā)性腸套疊與繼發(fā)性腸套疊，分析高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復復發(fā)性腸套疊的優(yōu)缺點。 結果 43例復發(fā)性腸套疊患兒共復發(fā)96次，全部病例均在高頻超聲介導下經(jīng)空氣加壓灌腸整復成功，整復成功后復查時發(fā)現(xiàn)4例存在病理誘發(fā)點，診斷為繼發(fā)性腸套疊。43例復發(fā)性腸套疊患兒中，25例可探及腫大的腸系膜淋巴結。結論 高頻彩超介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊既能發(fā)現(xiàn)一些引起復發(fā)性腸套疊的病理誘發(fā)點等重要相關致病因素，又能使嬰幼兒避免在傳統(tǒng)的X線電視監(jiān)視下短時間內(nèi)多次遭受大劑量X線照射所造成的輻射傷害。

[關鍵詞] 高頻超聲； 腸套疊；空氣灌腸；嬰幼兒

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（b）-0001-04

嬰幼兒復發(fā)性腸套疊即嬰幼兒急性腸套疊反復發(fā)作2次及2次以上。有文獻報道嬰幼兒腸套疊手術后復發(fā)率為2%～3%，灌腸整復者復發(fā)率為6%～12%，復發(fā)次數(shù)不等，多為2歲以內(nèi)兒童。嬰幼兒復發(fā)性腸套疊臨床并非少見，如不及時整復，可因此發(fā)生腸梗阻、腸壞死，而最終危急患兒生命[1-2]。對嬰幼兒急性腸套疊的整復方法目前國內(nèi)外多采用X線下空氣加壓灌腸和超聲引導下水壓灌腸等，但這兩種方法均容易漏診復發(fā)性腸套疊的相關致病因素，且嬰幼兒要遭受大量放射線輻射。如何診治嬰幼兒復發(fā)性腸套疊，國內(nèi)外相關報道不多，該院自2007年1月—2013年6月期間，在國內(nèi)首先使用高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊43例，回顧性分析此43例復發(fā)性腸套疊患兒完整的臨床診療資料，旨在加深臨床對嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的認識，警惕嬰幼兒復發(fā)性腸套疊有無病理誘發(fā)點（pathologic lead point，PLP），重視引起復發(fā)性腸套疊的相關致病因素，鑒別特發(fā)性腸套疊與繼發(fā)性腸套疊，分析高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的優(yōu)缺點，提醒臨床采取相關處理措施，減少腸套疊的復發(fā)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院選取兒童醫(yī)院經(jīng)高頻超聲和臨床確診腸套疊580例，男386例作為研究對象，女194例，年齡為1個月～9歲，平均發(fā)病年齡2.6歲，其中出現(xiàn)復發(fā)性腸套疊43例（共復發(fā)96次），復發(fā)率為7.4%（43/580）。43例中男28例，女15例，男女比例為1.87∶1，年齡為4個月～6歲，中位年齡2歲，年齡<2歲為32例，占74.42%（32/43），發(fā)病時間在3—5月份者26例，占60.46%（26/43）。

1.2 儀器與方法

采用GE voluson e和sonosite M-Turbo 超聲顯像儀，探頭頻率5～10 MHZ?；純喝∑脚P位，先用凸陣探頭仔細掃查整個腹部，然后再用高頻探頭重點掃查有無腸套疊及套疊部周圍腸管及腸系膜結構，尋找套頭端是否存在異常病變，同時觀察套疊腸段腸壁厚度、血流情況，周圍腸管有無擴張積液，有無腹腔積液，腸壁有無增厚，腸系膜回聲有無改變，腸系膜淋巴結有無腫大，并記錄淋巴結的大小、形態(tài)、位置、結構及數(shù)目。

對超聲確診復發(fā)性腸套疊的嬰幼兒全部采用高頻超聲介導下空氣加壓灌腸復位治療，剛開始此項工作時可由兩位超聲科醫(yī)生共同操作完成，一人負責超聲監(jiān)視引導，另一人負責插管并進行空氣加壓灌腸整復。首先，裸露患兒腹部，局部涂以耦合劑，取平臥、側臥位，平行連續(xù)掃查，先找到腸套疊復發(fā)部位，然后進行縱橫、十字交叉等多方位掃查，復發(fā)性腸套疊聲像仍表現(xiàn)為“同心圓”征、“靶環(huán)”征或“假腎征”。隨后在高頻超聲介導下開始空氣加壓灌腸整復治療，使用廣州今健JS～628電腦遙控灌腸整復儀進行空氣灌腸整復，患兒水平仰臥位（由家屬配合固定體位），由肛門插入Foley氏導尿管，氣囊內(nèi)充氣量嬰兒15～20 mL，幼兒20～30 mL，稍用力外拔，以不致滑脫出肛門外，家長用雙手夾緊患兒臀部，以防肛管脫落、空氣漏出。 Foley氏導尿管尾部連接空氣灌腸機?？删徒诔暀z查床上對患兒進行空氣加壓灌腸復位治療，也可使用便攜式超聲在患兒床邊進行整復治療。氣壓選擇從6 kp開始，保持此壓力觀察2 min，如壓力不下降，可放出氣體，以此為最高壓力反復灌腸2～3次（注氣后腸道壓力達到設定壓力后再放氣為1次），這樣可逐步松動套疊鞘內(nèi)的粘連，然后逐漸升高壓力，每升高2 kp均反復灌腸2～3次，每次升高壓力前醫(yī)生應進行手法按摩，沿降、橫、升結腸到回盲部方向輕度按壓腹部，將加壓的氣體推向套鞘部，有促進整復的作用。同時仔細觀察患兒一般狀態(tài)，高頻超聲實時監(jiān)視腹部腸道變化情況，通過以下幾方面的表現(xiàn)可以判斷是否復位：①高頻超聲監(jiān)視下腹部腸管由不對稱積氣膨隆變?yōu)榫鶆蚺蚵?，特別是回腸、空腸內(nèi)積氣較前明顯增多；②高頻超聲監(jiān)視下，腸道氣體由局部受阻到無受阻通過，特別是右側腹部腸道；③在確保肛門及Foley氏導尿管沒有漏氣的情況下，壓力表顯示氣壓快速下降，有時部分患兒可以出現(xiàn)輕度嘔吐或打嗝等表現(xiàn)（套疊打開后氣體進入胃內(nèi)所致）；④高頻超聲監(jiān)視下，可見先前出現(xiàn)的“同心圓”征、“靶環(huán)”征或“假腎”征完全消失，可以明確已經(jīng)復位。此時部分嬰幼兒可停止哭鬧，安然入睡。2歲左右的患兒壓力可以達到9～12 kP，新生兒或少數(shù)一般狀況差的嬰幼兒可以用6～8 kP試驗性壓力，如壓力達到13～14 kP反復2～3次，充氣時阻力仍較大，空、回腸內(nèi)氣體分布無增多，輔以手法按摩多次后高頻超聲監(jiān)視下仍可見“同心圓”征、“靶環(huán)”征或“假腎”征，患兒精神仍差，哭鬧或嘔吐無改善，觀察期仍有血便排出，此時應高度警惕，說明空氣加壓灌腸可能失敗，應考慮聯(lián)系外科會診，準備手術治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

43例復發(fā)性腸套疊患兒共復發(fā)96次，復發(fā)次數(shù)最多的1例1年內(nèi)達9次，復發(fā)間隔時間最短8 h，最長間隔6個月，96例次中53例次在2 d內(nèi)（包括2 d）復發(fā)，占55.21%（53/96）。

43例復發(fā)性腸套疊患兒中，25例于首次空氣加壓灌腸整復后可探及腫大的腸系膜淋巴結，占58.14%（25/43），537例無復發(fā)腸套疊患兒中有52例可探及腫大的腸系膜淋巴結，占9.68%（52/537）。復發(fā)性腸套疊與無復發(fā)腸套疊腸系膜腫大淋巴結檢出率比較見表1。

表1 復發(fā)性腸套疊與無復發(fā)腸套疊腸系膜腫大淋巴結檢出率比較

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注：χ2=81.191，P=0.000，按P=0.05檢驗水準，認為復發(fā)性腸套疊及無復發(fā)腸套疊與腫大的腸系膜淋巴結檢出率差異有有統(tǒng)計學意義。

腸系膜腫大淋巴結超聲聲像圖特點為在橫斷面“靶環(huán)”征及縱斷面“套筒”征的套疊部腸系膜內(nèi)，和（或）套疊部周圍的腸系膜內(nèi)可見腫大的淋巴結回聲，腫大的腸系膜淋巴結外形均呈光滑的橢圓形，內(nèi)部回聲呈均勻低回聲，可見中央髓質(zhì)部呈高回聲。腫大的腸系膜淋巴結最大縱徑為7～20 mm，最大橫徑為3～8 mm，縱橫比≥2，見圖1：A，B，C。

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A：復發(fā)性腸套疊套頭周圍腸系膜見多個腫大淋巴結，外形呈光滑的橢圓形，可見中央髓質(zhì)部呈高回聲

圖1 腸系膜腫大淋巴結高頻超聲聲像圖

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B： 復發(fā)性腸套疊套疊部腸系膜見多個腫大淋巴結，縱橫比≥2

圖1 腸系膜腫大淋巴結高頻超聲聲像圖

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C： 復發(fā)性腸套疊套頭內(nèi)見多個腫大淋巴結，呈橢圓形低回聲，位于腸套疊類圓形包塊內(nèi)

圖1 腸系膜腫大淋巴結高頻超聲聲像圖

全部病例均在高頻超聲介導下經(jīng)空氣加壓灌腸整復，其中發(fā)現(xiàn)4例存在病理誘發(fā)點，1例反復發(fā)作5次的6歲男孩空氣加壓灌腸整復時，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸套疊頭端存在病理誘發(fā)點（PLP），診斷為幼年性息肉，空氣加壓灌腸整復后行擇期手術，手術后病理結果顯示為橫結腸息肉，見圖2。

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高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復后顯示套疊頭端類圓形實性腫塊，邊緣光滑。

圖2 幼年性橫結腸息肉高頻超聲聲像圖

其他3例在套頭部也發(fā)現(xiàn)存在病理誘發(fā)點（PLP），2例診斷為囊腫型腸重復畸形，高頻超聲表現(xiàn)為套疊頭端見類圓形無回聲囊性包塊，后經(jīng)外科手術證實為回腸重復畸形（圖3：A，B）。

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A：復發(fā)性腸套疊高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復后套疊頭端見橢圓形無回聲包塊，囊壁偏厚約2～4 mm

圖3 囊腫型腸重復畸形高頻超聲聲像圖

1例診斷過敏性紫癜，高頻超聲表現(xiàn)為套疊腸段腸壁均全層增厚，血流增多，同時發(fā)現(xiàn)未套疊腸段節(jié)段性全層增厚，腹腔腸系膜淋巴結腫大及少量腹水，治療過程中患兒出現(xiàn)特異性皮疹。見圖4。

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高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復后發(fā)現(xiàn)套疊腸段腸壁全層增厚，腸間少量積液

圖4 過敏性紫癜復發(fā)性腸套疊高頻超聲聲像圖

3 討論

腸套疊的復發(fā)率是不能通過患兒的臨床癥狀和體征來預測的[3]，復發(fā)性腸套疊如不能準確診斷和及時采取正確方法治療，將對患兒身體健康產(chǎn)生嚴重危害，嬰幼兒腸套疊90%以上為特發(fā)性，繼發(fā)者僅占2%～3%[4]， 繼發(fā)性腸套疊存在病理誘發(fā)點（PLP），一般主張手術根治，而特發(fā)性腸套疊目前一致公認首選空氣加壓灌腸整復治療。腸套疊的病因目前尚未完全明確，其公認的發(fā)病機制是套疊起點的存在及腸蠕動的增強[5]，繼發(fā)性腸套疊的病理誘發(fā)點即是腸套疊的起點，超聲醫(yī)師往往只滿足于腸套疊的診斷，而容易忽視可能存在的誘發(fā)因素，導致漏診[6-8]。在臨床工作中，特別是當遇到復發(fā)性腸套疊時，我們更要警惕有無病理誘發(fā)點（PLP），鑒別是特發(fā)性腸套疊，還是繼發(fā)性腸套疊，為臨床選擇治療方式提供重要依據(jù)，從而避免盲目的不必要的手術，或因疏忽誤診延誤患兒的最佳治療時機。該研究中，43例復發(fā)性腸套疊患兒在進行高頻超聲介導空氣加壓灌腸整復后復查發(fā)現(xiàn)了4例是繼發(fā)性腸套疊，3例經(jīng)手術分別得到了證實，該組繼發(fā)性腸套疊發(fā)病比例為0.7% ，低于文獻報道的2%～3%，復發(fā)性腸套疊的發(fā)病比例為7.4%，與文獻報道的6%～12%基本相符，國外文獻報道高頻超聲診斷嬰幼兒腸套疊的敏感性為98%～100%，特異性為88%～100%e，提示我們高頻超聲診斷腸套疊特異性雖高，但容易漏診病理誘發(fā)點（PLP）。

高頻超聲不僅能夠早期準確診斷嬰幼兒腸套疊，還能清楚的顯示腫大的腸系膜淋巴結，有學者認為腫大的腸系膜淋巴結是構成腸套疊起點至關重要的因素，只要導致腸系膜淋巴結腫大的病因未消除，病理性腫大的腸系膜淋巴結存在，即構成腸套疊起點的因素存在，腸套疊復發(fā)就有可能。該組43例復發(fā)性腸套疊患兒中25例于首次空氣加壓灌腸整復后探及腫大的腸系膜淋巴結，該組資料顯示，復發(fā)性腸套疊及無復發(fā)腸套疊與腫大的腸系膜淋巴結檢出率差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，腫大的腸系膜淋巴結是引起嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的至關重要因素之一。高頻超聲能掃查到淋巴結，為臨床抗復發(fā)治療提供重要依據(jù)，進而減少腸套疊的復發(fā)，在臨床工作中，對復發(fā)性腸套疊患兒進行高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復后都建議臨床同仁適量使用一些抑制腸蠕動，減輕腸壁水腫，消除淋巴結腫大的藥物及不定時的順時針手法按摩等相應處理措施，以防止再次發(fā)生套疊，臨床效果十分滿意。

腸套疊整復治療時，影像介導監(jiān)控設備主要選擇X線電視監(jiān)控系統(tǒng)和高頻超聲，電子結腸鏡、CT因不方便實時監(jiān)控，只能作為補充檢查方法。X線電視系統(tǒng)是傳統(tǒng)的廣泛采用的監(jiān)控設備，但其所造成的輻射損害也越來越受到患兒家屬及臨床醫(yī)生的重視。有文獻報道，X線電視監(jiān)控下空氣灌腸所需要的時間大約在20～30 min，每行1次空氣灌腸患兒吸收的X線劑量一般要達1～1.5 Gy，文獻報道1次或分次受1 Gy以下的X線或中子流的外照射，會對人和生物產(chǎn)生急性照射效應和慢性照射效應，以及隨機效應等損害。腸套疊整復時如果采用X線電視監(jiān)視，由于肛門插入了導管及體位需要固定，嬰幼兒性腺及生殖器官受照射很難避免，嬰幼兒身高較短，腹部X線監(jiān)控時X線照射范圍相對較大，所受X線輻射將可能對患兒產(chǎn)生急性照射效應和慢性照射效應，以及隨機效應等輻射損傷。同時在場的患兒家屬及進行近距離手法按摩的臨床醫(yī)生亦將受到不同劑量的輻射。如果應用高頻超聲介導則完全可以避免受到上述X線輻射損傷，且能實時、反復、多方向、多層面觀察腹部胃腸道的情況及腸套疊包塊的變化情況。

高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊還可以大大節(jié)省救治時間，緩解患兒家屬焦慮不安的情緒。目前嬰幼兒腸套疊的影像診斷首選高頻超聲已得到廣大學者一致公認，在高頻超聲確診腸套疊復發(fā)的基礎上立即安排對患兒進行高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復治療，既減輕了患兒家屬在不同科室來回往返的奔波之苦，也為整復治療節(jié)省了大量時間，同時超聲醫(yī)生熟悉患兒腸套疊的部位、類型、聲像特點，心中有數(shù)，為判斷患兒腸套疊復發(fā)是否存在病理誘發(fā)點（PLP）提供了極為有利的條件。

國內(nèi)在超聲監(jiān)視下使用溫生理鹽水灌腸整復嬰幼兒腸套疊的報道較多，普遍認為生理鹽水比空氣透聲好，在超聲波下聲像直觀，易于觀察，但在實際操作過程中，水溫及水壓難以準確調(diào)控，在寒冷季節(jié)不容易快速操作，在灌腸時，嬰幼兒哭鬧更難以配合，鹽水易經(jīng)肛門漏出，打濕并污染診斷床，同時因為大量的生理鹽水灌入腸道，很容易掩蓋囊腫型腸重復畸形等病理誘發(fā)點（PLP）。目前隨著超聲設備性能的不斷改進，高頻超聲在臨床的廣泛使用以及廣大超聲醫(yī)務工作者技術的全面提高，高頻超聲觀察腹腔胃腸道疾病的技術也日臻成熟，國內(nèi)外越來越多的學者開始探討嘗試在高頻超聲介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒腸套疊[13-14]，該研究結果表明采用空氣作為介質(zhì)在高頻超聲介導下加壓灌腸整復嬰幼兒腸套疊可重復多次進行治療，空氣壓力較水壓穩(wěn)定易控，操作方法安全可行。高頻超聲介導下空氣加壓灌腸可及時反復追蹤檢查，動態(tài)實時觀察腸套疊整復過程，治療過程中患兒及家屬、臨床醫(yī)生都可以避免大量的X線輻射，臨床上安全可行，整復率高，患兒家屬易于配合接受，特別是對近期反復多次套疊的復發(fā)性腸套疊嬰幼兒，為避免短期多次遭受大劑量X線輻射，消除患兒家屬的擔憂，緩解醫(yī)患矛盾，更是首選方法。

4 結語

高頻彩超介導下空氣加壓灌腸整復嬰幼兒復發(fā)性腸套疊既能發(fā)現(xiàn)引起繼發(fā)性腸套疊的病理誘發(fā)點（PLP），鑒別繼發(fā)性腸套疊和特發(fā)性腸套疊，同時還能發(fā)現(xiàn)一些引起復發(fā)性腸套疊的重要相關致病因素，對于復發(fā)性腸套疊的整復，高頻超聲介導能避免傳統(tǒng)的X線電視監(jiān)視下嬰幼兒在短時間內(nèi)多次遭受大劑量X線照射所造成的輻射傷害，臨床上安全可行，患兒家屬易于配合接受，該研究認為此法是目前非手術治療嬰幼兒復發(fā)性腸套疊的首選診療方法，值得臨床重視與推廣。

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（收稿日期：2014-02-10）