微創(chuàng)技術(shù)在老年直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

田海清+李龍平+胡為+等

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)鏡技術(shù)在老年直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將240例老年直腸癌患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，各120例。開(kāi)腹組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)，腹腔鏡組行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。比較兩組患者的圍手術(shù)期情況、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）；腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.0%和49.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和5年總生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有更好的短期療效，且兩者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，有望成為老年直腸癌患者常規(guī)外科治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌； 腹腔鏡； 開(kāi)腹手術(shù)； 療效

結(jié)直腸癌是目前中國(guó)人群中常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和標(biāo)準(zhǔn)化死亡率分別排在所有惡性腫瘤的第6位和第5位[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方法，開(kāi)腹手術(shù)仍是其外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)大量研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)不僅遠(yuǎn)期療效接近，而且可以降低術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)和具有較好的美容效果，已獲廣泛認(rèn)可。但是就老年患者而言，腹腔鏡技術(shù)是否適用仍有爭(zhēng)議，而且由于技術(shù)要求高和尚缺乏腫瘤學(xué)療效的I級(jí)證據(jù)支持[2-3]，目前對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和療效亦存在爭(zhēng)議。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法比較腹腔鏡和開(kāi)腹治療老年直腸癌患者的療效和安全性，旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的有效性、安全性和優(yōu)越性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月-2008年5月入住本院擬行手術(shù)治療的老年直腸癌患者240例，其診斷分期符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)電子結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查證實(shí)。除外標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；腫瘤直徑≥6 cm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分>3分；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)；不愿參加本研究者。將患者隨機(jī)分腹腔鏡組和開(kāi)腹組，各120例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤直徑、腫瘤分期和術(shù)式等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組臨床基線資料。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)腹組患者遵循中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的手術(shù)規(guī)范[4]，行傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)。腹腔鏡組患者行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：氣管插管靜脈復(fù)合全麻后，取膀胱截石位，臍下穿刺后注入CO2建立氣腹，維持壓力在12～15 mm Hg。置入腹腔鏡，采用四孔法常規(guī)設(shè)置4個(gè)操作孔。鄰近腸系膜根部切開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜并分離至右側(cè)系膜反折水平，術(shù)時(shí)注意保護(hù)右側(cè)輸尿管。沿系膜下血管走行清掃周?chē)馨徒Y(jié)，采用hemo-lock夾閉離斷腸系膜下血管。分離左側(cè)乙狀結(jié)腸系膜至腹膜反折水平，術(shù)時(shí)注意保護(hù)左側(cè)輸尿管。應(yīng)用超聲刀于骶骨岬水平向下分離出骶前間隙后，在腹膜反折水平下，沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌筋膜表面。按腫瘤部位采用不同術(shù)式，腫瘤距肛緣<5 cm者采用腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治（Miles）術(shù)，而腫瘤距肛緣≥5 cm者采用直腸前切除（Dixon）術(shù)，具體方法按文獻(xiàn)[5]所述進(jìn)行。切除后組織標(biāo)本即行病理學(xué)檢查以明確切除邊緣是否為陰性。縫合切口后重建氣腹，于盆底置皮管引流管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)問(wèn)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫塊下緣距離、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等；（2）術(shù)后近期并發(fā)癥：記錄兩組患者的切口感染、腹腔感染、切口疝、吻合口漏、術(shù)后腸梗阻和深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及再次手術(shù)情況；（3）術(shù)后隨訪情況：門(mén)診或電話隨訪，隨訪時(shí)間≥5年，無(wú)脫落，隨訪率100%。記錄局部復(fù)發(fā)情況、肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，并計(jì)算5年總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)等計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t或t檢驗(yàn)，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用非校正或校正Pearson卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組圍手術(shù)期情況的比較。

2.2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為18（15.0%）和59（49.2%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=31.144，P<0.001）。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是在人工氣腹創(chuàng)造的腹腔空間內(nèi)穿刺腹壁以建立可視通道和操作通道并借助電視熒屏圖像觀察而完成手術(shù)的方法。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到了飛速發(fā)展，業(yè)已成為該領(lǐng)域新的發(fā)展方向之一?，F(xiàn)已證實(shí)與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有類(lèi)似或更好的結(jié)局，可替代開(kāi)腹手術(shù)。國(guó)外幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)業(yè)已證實(shí)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的腫瘤學(xué)療效相當(dāng)。但是就直腸癌而言，由于骨盆解剖的復(fù)雜性、保留自主神經(jīng)技術(shù)要求高和目前沒(méi)有腫瘤學(xué)效果強(qiáng)有力證據(jù)，腹腔鏡手術(shù)尚有爭(zhēng)議，并成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 例（%）

組別 局部復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5年總生存率

腹腔鏡組（n=120） 15（12.5） 21（17.5） 82（68.3）

開(kāi)腹組（n=120） 20（16.7） 23（19.2） 75（62.5）

字2值 0.836 0.111 0.903endprint

P值 0.361 0.739 0.342

本組資料顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中失血量、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果相符[6-10]，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能明顯減少老年患者的術(shù)中失血量，促進(jìn)其胃腸道功能早期恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛。其原因可能與腹腔鏡手術(shù)所致的機(jī)體創(chuàng)傷小和免疫抑制程度輕有關(guān)。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯低于開(kāi)腹組，這與Mohamed等[8]研究結(jié)果不一致，其原因可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧嫻熟程度不同有關(guān)。本組資料還顯示，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫塊下緣距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與葛磊等[11]的研究結(jié)果相符，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者在技術(shù)上和腫瘤根治原則方面與開(kāi)腹術(shù)無(wú)明顯差別，具有較好的腫瘤學(xué)安全性。

高齡不僅是直腸癌發(fā)病率和死亡率增高的主要因素，而且還是腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。老年直腸癌患者機(jī)體功能明顯減退，常合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，再加上胃腸道功能障礙所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺和肺部感染等并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果表明，腹腔鏡大腸癌手術(shù)能明顯降低患者術(shù)后肺部感染、心臟并發(fā)癥和切口感染的發(fā)生率[12]。本組資料顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的5.8%～37.8%相一致，且明顯低于開(kāi)腹組的49.2%，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可明顯減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

與短期療效相比，局部復(fù)發(fā)、切口復(fù)發(fā)、總體生存率和無(wú)病生存率等腫瘤長(zhǎng)期療效倍受關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的研究較少，且多為回顧性研究。黃美近等[13]的薈萃分析結(jié)果顯示，直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率、3年總體生存率和3年無(wú)病生存率無(wú)明顯差異。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和5年總生存率與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相符[14-15]，本組資料還顯示兩組患者的局部復(fù)發(fā)率亦無(wú)顯著差異，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)根治效果與開(kāi)腹手相當(dāng)，對(duì)老年直腸癌患者具有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有更好的短期療效，且兩種手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，有望成為老年直腸癌患者常規(guī)外科治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：陳丹云）endprint

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本組資料顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中失血量、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果相符[6-10]，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能明顯減少老年患者的術(shù)中失血量，促進(jìn)其胃腸道功能早期恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛。其原因可能與腹腔鏡手術(shù)所致的機(jī)體創(chuàng)傷小和免疫抑制程度輕有關(guān)。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯低于開(kāi)腹組，這與Mohamed等[8]研究結(jié)果不一致，其原因可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧嫻熟程度不同有關(guān)。本組資料還顯示，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫塊下緣距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與葛磊等[11]的研究結(jié)果相符，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者在技術(shù)上和腫瘤根治原則方面與開(kāi)腹術(shù)無(wú)明顯差別，具有較好的腫瘤學(xué)安全性。

高齡不僅是直腸癌發(fā)病率和死亡率增高的主要因素，而且還是腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。老年直腸癌患者機(jī)體功能明顯減退，常合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，再加上胃腸道功能障礙所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺和肺部感染等并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果表明，腹腔鏡大腸癌手術(shù)能明顯降低患者術(shù)后肺部感染、心臟并發(fā)癥和切口感染的發(fā)生率[12]。本組資料顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的5.8%～37.8%相一致，且明顯低于開(kāi)腹組的49.2%，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可明顯減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

與短期療效相比，局部復(fù)發(fā)、切口復(fù)發(fā)、總體生存率和無(wú)病生存率等腫瘤長(zhǎng)期療效倍受關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的研究較少，且多為回顧性研究。黃美近等[13]的薈萃分析結(jié)果顯示，直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率、3年總體生存率和3年無(wú)病生存率無(wú)明顯差異。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和5年總生存率與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相符[14-15]，本組資料還顯示兩組患者的局部復(fù)發(fā)率亦無(wú)顯著差異，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)根治效果與開(kāi)腹手相當(dāng)，對(duì)老年直腸癌患者具有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有更好的短期療效，且兩種手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，有望成為老年直腸癌患者常規(guī)外科治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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本組資料顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中失血量、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果相符[6-10]，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能明顯減少老年患者的術(shù)中失血量，促進(jìn)其胃腸道功能早期恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛。其原因可能與腹腔鏡手術(shù)所致的機(jī)體創(chuàng)傷小和免疫抑制程度輕有關(guān)。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯低于開(kāi)腹組，這與Mohamed等[8]研究結(jié)果不一致，其原因可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧嫻熟程度不同有關(guān)。本組資料還顯示，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫塊下緣距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與葛磊等[11]的研究結(jié)果相符，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者在技術(shù)上和腫瘤根治原則方面與開(kāi)腹術(shù)無(wú)明顯差別，具有較好的腫瘤學(xué)安全性。

高齡不僅是直腸癌發(fā)病率和死亡率增高的主要因素，而且還是腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。老年直腸癌患者機(jī)體功能明顯減退，常合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，再加上胃腸道功能障礙所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺和肺部感染等并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果表明，腹腔鏡大腸癌手術(shù)能明顯降低患者術(shù)后肺部感染、心臟并發(fā)癥和切口感染的發(fā)生率[12]。本組資料顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的5.8%～37.8%相一致，且明顯低于開(kāi)腹組的49.2%，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可明顯減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

與短期療效相比，局部復(fù)發(fā)、切口復(fù)發(fā)、總體生存率和無(wú)病生存率等腫瘤長(zhǎng)期療效倍受關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的研究較少，且多為回顧性研究。黃美近等[13]的薈萃分析結(jié)果顯示，直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率、3年總體生存率和3年無(wú)病生存率無(wú)明顯差異。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和5年總生存率與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相符[14-15]，本組資料還顯示兩組患者的局部復(fù)發(fā)率亦無(wú)顯著差異，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)根治效果與開(kāi)腹手相當(dāng)，對(duì)老年直腸癌患者具有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有更好的短期療效，且兩種手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，有望成為老年直腸癌患者常規(guī)外科治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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