合并基礎(chǔ)疾病的老年急性膽囊炎臨床治療分析

徐國源++卜遲文

[摘要] 目的 探討合并基礎(chǔ)疾病的老年急性膽囊炎特點及手術(shù)時機、手術(shù)方式。方法 57例老年急性膽囊炎患者中發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)（38例）設(shè)為早期手術(shù)組，72 h后手術(shù)（19例）設(shè)為延期手術(shù)組，比較兩組手術(shù)時間、膽囊周圍粘連情況、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 全組患者治愈54例（94.74%），并發(fā)癥5例（8.77%），以肺部感染、切口感染為主，早期組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、周圍粘連比延期組低，無死亡病例。結(jié)論 老年急性膽囊炎患者病情進展快、合并病多，為有效降低死亡率，應(yīng)在診斷明確后、尚未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥前盡可能行早期手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 老年急性膽囊炎；基礎(chǔ)疾病；外科治療

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0155-03

Analysis of clinical treatment for acute cholecystitis with primary diseases in aged patients

XU Guoyuan1 BU Chiwen2

1.Department of General Surgery， Lianyungang Prison Hospital in Jiangsu Province， Lianyungang 222225， China； 2. Department of General Surgery， the Peoples Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province， Guanyun 222200， China

[Abstract] Objective To discuss clinical characteristics， operation opportunity and surgical methods of acute cholecystitis with primary diseases in aged patients. Methods Fifty-seven aged patients with acute cholecystitis in combination with primary diseases were divided into early operation group and delayed operation group； the former （n=38） was defined as operation within 72 hours from onset while the latter （n=19）was defined as operation after 72 hours from onset. The operation time， pericholecystic adhesions， blood loss during operation and postoperative complications were compared between two groups. Results The cute rate of 57 patients was 94.74%（54/57）， complication rate was 8.77%（5/57）， mainly lung infection and wound infection. The operation time， blood loss during operation and pericholecystic adhesions in early operation group were significantly lower than in delayed group. No deaths occurred. Conclusion Acute cholecystitis with primary diseases in aged patients develop rapidly with more complications， it is indispensible to perform surgery before serious complications with the aim of decreasing mortality.

[Key words] Aged patients with acute cholecystitis； Primary diseases； Surgical treatment

急性膽囊炎是老年人急腹癥中常見病之一。由于生活質(zhì)量的提高和社會逐步老齡化，老年人增長率在逐年提高，并且其生活方式也隨物質(zhì)條件的增加而發(fā)生改變，導(dǎo)致老年人膽囊炎的發(fā)病率較之前明顯增高，由于老年人自身的特殊性，故老年急性膽囊炎在臨床表現(xiàn)上具有高危性、復(fù)雜性以及特殊性，患者往往發(fā)病迅速，加之同時合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、慢性支氣管炎、冠心病等）多，治療難度大，極易造成誤診及增加病死率，所以正確地把握手術(shù)時機及方法，是其得到有效治療的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)將2008年1月～2013年12月收治的57例60歲以上老年急性膽囊炎患者的臨床診療分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例共57例，其中男42例、女15例；年齡63～81歲，平均68.4歲；既往有膽囊炎膽石癥病史48例（84.21%），均有反復(fù)發(fā)作史，病程8個月～12年，本次發(fā)病時間最短8 h，最長4 d。患者均以上腹或右上腹疼痛為首發(fā)癥狀，部分患者伴有發(fā)熱，嘔吐。其中右上腹壓痛、Murphy征陽性49例（85.96%）；上腹部壓痛、肌緊張及局限性腹膜炎11例（19.30%）；黃疸8例（14.04%）；血白細胞>10.0×109/L者39例，超聲診斷：膽囊炎膽結(jié)石55例，單純膽囊腫大2例，膽總管擴張>10 mm者18例。endprint

1.2合并基礎(chǔ)疾病

本組患者均合并1種及1種以上基礎(chǔ)疾病，其中高血壓42例（73.68%），冠心病17例（29.82%），糖尿病8例（14.04%），慢性支氣管炎18例（31.58%）。

1.3手術(shù)時間及術(shù)式

本組病例72 h內(nèi)手術(shù)38例，72 h后手術(shù)19例。行單純膽囊切除52例，其中不規(guī)則膽囊大部切除7例；膽囊造瘺2例，膽囊切除加膽總管切開取石T管引流3例。

1.4分組及觀察指標

將發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)患者（38例）設(shè)為早期手術(shù)組，72 h后手術(shù)患者（19例）設(shè)為延期手術(shù)組，比較兩組手術(shù)時間、膽囊周圍粘連情況、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組57例患者中，54例治愈出院，3例好轉(zhuǎn)帶管出院，無死亡病例，治愈率94.74%。兩組手術(shù)時間、周圍粘連、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率情況見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、周圍粘連情況、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率情況比較（x±s）

3 討論

3.1 老年人膽囊炎膽石癥的臨床特點

隨著年齡的增長，老年人機體各臟器的機能和免疫功能逐漸衰退，疼痛感覺遲鈍，對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)較差，部分老年人腹肌由于生理改變，導(dǎo)致腹壁肌力低下，或因肥胖皮下脂肪較多，因此腹膜炎時壓痛和反跳痛不明顯。由于臨床體征表現(xiàn)不典型，常與實際病變不符，所以很難以輕微癥狀和體征判斷疾病的嚴重性，增加了診斷和治療的復(fù)雜性[2]。本組1/3患者血常規(guī)和體溫升高不明顯，此時輔助檢查是十分重要的，超聲是診斷膽囊疾病首選檢查方法，本組病例超聲診斷正確率達100%。老年人機體處于衰退狀態(tài)，多伴有心腦血管系統(tǒng)疾病、慢支肺氣腫、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病。在平常生活中影響不明顯，但是如果發(fā)生炎癥時機體處于應(yīng)急狀態(tài)下，基礎(chǔ)疾病則會發(fā)生改變，出現(xiàn)異常，甚至因疾病加重而導(dǎo)致死亡。由于老年患者生理及病因?qū)W特點，老年急性膽囊炎患者的病程發(fā)展很快，因多伴動脈硬化，急性炎癥時更易發(fā)生膽囊內(nèi)小動脈栓塞[3]，極易發(fā)生壞疽或者引發(fā)穿孔，嚴重者將造成休克，有動脈硬化和糖尿病的老年患者約3%～10%的急性膽囊炎發(fā)生膽囊壞死和穿孔[4]。本組膽囊穿孔2例，占5.05%。其次，老年患者多合并有高血壓、冠心病和慢性支氣管炎等疾病，極易在麻醉和手術(shù)中出現(xiàn)意外，所以對老年患者急性膽囊炎除有急診指征手術(shù)，均應(yīng)在入院后進行相應(yīng)檢查[5]，了解主要臟器的功能，如有基礎(chǔ)疾病應(yīng)作相應(yīng)的處理，使患者盡可能恢復(fù)正?；蛘哌_到能耐受手術(shù)的狀態(tài)。保持血壓平穩(wěn)，糾正心律失常；控制糖尿病，用胰島素使血糖盡量控制在7.8 mmol/L以下?？刂品尾扛腥荆m正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使老年人機體保持在相對良好的狀況，以提高手術(shù)和麻醉的耐受力，減低并發(fā)癥及死亡率。充分的術(shù)前準備是減少并發(fā)癥及降低病死率的關(guān)鍵[6]。本組病例由于圍手術(shù)期處理及時完善，無死亡病例。

3.2 手術(shù)時機的選擇

正確把握手術(shù)時機是提高老年急性膽囊炎治愈率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀點認為，高齡伴有心肺疾病的患者，由于身體主要器官及組織退化，對手術(shù)的耐受力低下，應(yīng)作保守治療。所以對手術(shù)時機的掌握是治療該病的關(guān)鍵所在。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高齡并非是手術(shù)禁忌，在良好的術(shù)前準備和合適的麻醉以及嚴密的監(jiān)護下，老年患者能耐受較為簡單的手術(shù)，年齡已不是選擇是否手術(shù)的決定因素。老年患者手術(shù)實施雖然受到機體因素的影響，但是克服機體及疾病的不利因素后，則可選擇手術(shù)最佳機會，施行適宜和能耐受的手術(shù)。多數(shù)老年患者因缺乏疾病知識而產(chǎn)生焦慮和恐懼感，不愿接受手術(shù)治療而使病情進一步惡化。術(shù)前應(yīng)向老年患者講明手術(shù)治療的利弊，排除恐懼感，接受正確的治療。目前有學(xué)者報道老年急性膽囊炎非手術(shù)治療的死亡率高于手術(shù)治療[7]，故對已明確診斷、無絕對手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)及早手術(shù)治療[8]。做好圍手術(shù)期處理，充分糾正各種不利因素，術(shù)中、術(shù)后嚴密監(jiān)護，老年患者能夠耐受一般膽囊切除手術(shù)。不能過分強調(diào)老年患者手術(shù)耐受性差以致延誤病情，甚至喪失手術(shù)時機。本組病例早期手術(shù)組與延期手術(shù)組比較說明，老年急性膽囊炎手術(shù)時機的差別，使手術(shù)時間、周圍粘連、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均有顯著性差異（P<0.05）。本研究結(jié)果表明應(yīng)盡可能在72 h內(nèi)實施手術(shù)，因為發(fā)病72 h后，膽囊三角充血水腫，周圍粘連較重，操作困難，易產(chǎn)生并發(fā)癥。所以在保守治療72 h后腹痛不緩解，腹部壓痛反跳痛加重甚至出現(xiàn)腹膜炎體征者；體溫持續(xù)升高，WBC高于18×109/L，中性白細胞分類大于90%者，或治療后不降反而上升者，復(fù)查B型超聲檢查膽囊腫大加重或膽囊壁水腫加重者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.3手術(shù)方式選擇

老年膽囊炎早期癥狀多不典型，臨床體征隱匿，發(fā)病后感染很難控制，加之膽囊與肝臟相鄰，如果處理不當(dāng)極易影響肝臟，導(dǎo)致肝功能改變，加重原有的基礎(chǔ)疾病，甚至可能引起更多的合并癥，所以手術(shù)方式的選擇要根據(jù)患者的具體情況區(qū)別對待，不能施行一刀切，否則更會加重病情，甚至危及生命。老年患者應(yīng)激和代償、修復(fù)與愈合以及手術(shù)耐受性差，故手術(shù)方法應(yīng)以手術(shù)操作簡單、時間短、創(chuàng)傷小、解決危及生命的主要問題為原則[9]。膽囊切除術(shù)是本病的基本術(shù)式[10]，如果患者全身狀況和膽囊自身的周圍組織改變允許，應(yīng)及早行膽囊切除。根據(jù)膽囊三角區(qū)病理改變、膽囊炎癥、結(jié)石情況，可以采用順行、逆行、順行和逆行相結(jié)合的方法切除膽囊。全身病情危重同時伴有膽囊周圍組織形成較為嚴重的炎性水腫粘連的患者，解剖結(jié)構(gòu)不清，如果采用膽囊切除手術(shù)則極易造成對周圍組織結(jié)構(gòu)的傷害，因此應(yīng)行膽囊造瘺術(shù)為宜，膽囊造瘺術(shù)在老年患者病情危急的急診病例中，是較為有效而合理的手術(shù)方式，切忌單純追求完美而增加手術(shù)風(fēng)險[11]。本組病例中有2例患者情況較差，不能耐受膽囊切除手術(shù)而行膽囊造瘺術(shù)。由于手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，降低在危重情況強性切除膽囊而導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。另外，在手術(shù)中一定要輕柔操作，減少對膽囊的牽拉刺激，以免產(chǎn)生膽心綜合征嚴重并發(fā)癥。對可能有切口愈合不良或切口裂開的患者，術(shù)中行切口減張縫合是必要的。endprint

術(shù)后處理應(yīng)采用各種措施來減少、預(yù)防基礎(chǔ)疾病的加重，心電監(jiān)測必不可少，通過心電監(jiān)護觀察生命體征，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，最好使用輸液泵控制補液速度，避免大量液體進入體內(nèi)加重心臟負擔(dān)，引起心功能衰竭。合理使用抗生素防止術(shù)后感染，有呼吸系統(tǒng)疾病者，除使用抗生素外，可同時進行霧化吸入，改變體位以利排出支氣管內(nèi)分泌物，鼓勵患者咳嗽，必要時口服氯化銨使痰液變稀以利咳出，避免吸入性肺炎發(fā)生。同時加強護理宣教，當(dāng)咳嗽腹壓加大時，須囑患者與家屬用手法保護切口，防止切口開裂；術(shù)后要密切監(jiān)測出入量，保持足夠的尿量有利于保護腎功能，同時可以減少肺部感染的發(fā)生。高血壓患者術(shù)后繼續(xù)使用降壓藥物，保持血壓控制在合理的范圍內(nèi)。老年患者生理功能低下極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可常規(guī)使用制酸劑口服或靜脈滴注。加強術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防，糖尿病患者藥物治療中定時監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)藥物用量利于切口的愈合。

綜上所述，老年患者急性膽囊炎臨床表現(xiàn)不僅病程進展較快，且合并基礎(chǔ)疾病較多，故應(yīng)做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，同時有效控制伴發(fā)的基礎(chǔ)性疾??；如果過分考慮患者并存疾病的危險，不能根據(jù)臨床表現(xiàn)而及時地進行手術(shù)治療，則可能延誤病情，反而因感染進一步加重原有基礎(chǔ)疾病，這將大大增加患者的危險性及病死率[12]。對手術(shù)指征明確、無明顯禁忌證的患者，力爭在72 h內(nèi)手術(shù)治療，根據(jù)病情選擇簡單、安全、有效、創(chuàng)傷小的術(shù)式；而充分的圍手術(shù)期處理和仔細的手術(shù)操作，是保證手術(shù)成功、降低死亡率的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

術(shù)后處理應(yīng)采用各種措施來減少、預(yù)防基礎(chǔ)疾病的加重，心電監(jiān)測必不可少，通過心電監(jiān)護觀察生命體征，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，最好使用輸液泵控制補液速度，避免大量液體進入體內(nèi)加重心臟負擔(dān)，引起心功能衰竭。合理使用抗生素防止術(shù)后感染，有呼吸系統(tǒng)疾病者，除使用抗生素外，可同時進行霧化吸入，改變體位以利排出支氣管內(nèi)分泌物，鼓勵患者咳嗽，必要時口服氯化銨使痰液變稀以利咳出，避免吸入性肺炎發(fā)生。同時加強護理宣教，當(dāng)咳嗽腹壓加大時，須囑患者與家屬用手法保護切口，防止切口開裂；術(shù)后要密切監(jiān)測出入量，保持足夠的尿量有利于保護腎功能，同時可以減少肺部感染的發(fā)生。高血壓患者術(shù)后繼續(xù)使用降壓藥物，保持血壓控制在合理的范圍內(nèi)。老年患者生理功能低下極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可常規(guī)使用制酸劑口服或靜脈滴注。加強術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防，糖尿病患者藥物治療中定時監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)藥物用量利于切口的愈合。

綜上所述，老年患者急性膽囊炎臨床表現(xiàn)不僅病程進展較快，且合并基礎(chǔ)疾病較多，故應(yīng)做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，同時有效控制伴發(fā)的基礎(chǔ)性疾??；如果過分考慮患者并存疾病的危險，不能根據(jù)臨床表現(xiàn)而及時地進行手術(shù)治療，則可能延誤病情，反而因感染進一步加重原有基礎(chǔ)疾病，這將大大增加患者的危險性及病死率[12]。對手術(shù)指征明確、無明顯禁忌證的患者，力爭在72 h內(nèi)手術(shù)治療，根據(jù)病情選擇簡單、安全、有效、創(chuàng)傷小的術(shù)式；而充分的圍手術(shù)期處理和仔細的手術(shù)操作，是保證手術(shù)成功、降低死亡率的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

術(shù)后處理應(yīng)采用各種措施來減少、預(yù)防基礎(chǔ)疾病的加重，心電監(jiān)測必不可少，通過心電監(jiān)護觀察生命體征，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，最好使用輸液泵控制補液速度，避免大量液體進入體內(nèi)加重心臟負擔(dān)，引起心功能衰竭。合理使用抗生素防止術(shù)后感染，有呼吸系統(tǒng)疾病者，除使用抗生素外，可同時進行霧化吸入，改變體位以利排出支氣管內(nèi)分泌物，鼓勵患者咳嗽，必要時口服氯化銨使痰液變稀以利咳出，避免吸入性肺炎發(fā)生。同時加強護理宣教，當(dāng)咳嗽腹壓加大時，須囑患者與家屬用手法保護切口，防止切口開裂；術(shù)后要密切監(jiān)測出入量，保持足夠的尿量有利于保護腎功能，同時可以減少肺部感染的發(fā)生。高血壓患者術(shù)后繼續(xù)使用降壓藥物，保持血壓控制在合理的范圍內(nèi)。老年患者生理功能低下極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可常規(guī)使用制酸劑口服或靜脈滴注。加強術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防，糖尿病患者藥物治療中定時監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)藥物用量利于切口的愈合。

綜上所述，老年患者急性膽囊炎臨床表現(xiàn)不僅病程進展較快，且合并基礎(chǔ)疾病較多，故應(yīng)做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，同時有效控制伴發(fā)的基礎(chǔ)性疾??；如果過分考慮患者并存疾病的危險，不能根據(jù)臨床表現(xiàn)而及時地進行手術(shù)治療，則可能延誤病情，反而因感染進一步加重原有基礎(chǔ)疾病，這將大大增加患者的危險性及病死率[12]。對手術(shù)指征明確、無明顯禁忌證的患者，力爭在72 h內(nèi)手術(shù)治療，根據(jù)病情選擇簡單、安全、有效、創(chuàng)傷小的術(shù)式；而充分的圍手術(shù)期處理和仔細的手術(shù)操作，是保證手術(shù)成功、降低死亡率的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint