直腸類癌78例的外科治療

孫承宇

【摘要】 目的 探討直腸類癌的臨床、病理特點(diǎn)及手術(shù)治療情況。方法 回顧性分析78例直腸類癌患者臨床資料。結(jié)果 腫瘤直徑<1 cm者36例（46.2%）， 直徑1～2 cm者20例（25.6%）， 直徑>2 cm者22例（28.2%）。5年、10年腫瘤相關(guān)生存率為88%、81%。結(jié)論 手術(shù)是直腸類癌的最佳治療方法， 可根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤程度、淋巴結(jié)受累等情況選擇合適的手術(shù)方式， 術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查， 監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

【關(guān)鍵詞】 直腸類癌；病理學(xué)；外科治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.013

直腸類癌屬于胺前攝取脫羧（APUD）細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤， 通常來源于腸道的嗜鉻細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞， 具有獨(dú)特的生物學(xué)特性及臨床特征。直腸類癌與其他類癌不同， 通常不分泌活性物質(zhì)， 不出現(xiàn)類癌綜合征。本文回顧性分析2000年1月～2013年12月本院收治的78例直腸類癌患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2000年1月～2013年12月本院收治的78例直腸類癌患者， 其中男45例， 女33例；發(fā)病年齡31～72歲， 平均年齡50歲；病程3個月～5年。臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、黏液血便為主28例， 便血11例， 肛門疼痛、便秘、里急后重感等排便習(xí)慣改變14例， 肛門腫塊12例， 無任何臨床癥狀13例， 于體檢時(shí)肛診發(fā)現(xiàn)。78例患者均無類癌綜合征表現(xiàn)。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均行直腸指檢， 45例可觸及直腸壁硬結(jié)樣腫物。均經(jīng)肛門鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查并取活檢確診為直腸類癌， 同時(shí)行直腸及盆腔CT檢查評估腫瘤與周圍組織關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

1. 3 治療方法 所有患者均接受手術(shù)治療， 其中內(nèi)鏡黏膜下切除17例， 經(jīng)肛門局部切除28例， 局部擴(kuò)大切除10例， 經(jīng)骶尾直腸部分切除8例， 根治性切除術(shù)15例（Dixon手術(shù)11例， 行Miles手術(shù)4例）。針對根治切除病例， 術(shù)后行聯(lián)合化療[5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素和甲氨喋呤]。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后病理 腫瘤直徑<1 cm者36例（46.2%）， 均局限于黏膜層， 無肌層受侵；直徑1～2 cm者20例（25.6%）， 其中侵及固有肌層7例；直徑>2 cm者22例（28.2%）， 均有肌層受侵， 其中4例穿透肌層達(dá)漿膜下。鏡下觀察腫瘤細(xì)胞為實(shí)體或包巢狀， 圓形或多角形， 胞質(zhì)略嗜酸或嗜雙色， 核小而規(guī)則， 分裂象少見。66例患者行免疫組化染色， 其中突觸素（Syn）陽性54例， 嗜鉻素A（CgA）陽性45例， 神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）陽性30例， 細(xì)胞角蛋白8（CK8）和癌胚抗原（CEA）均為陰性， 增殖指數(shù)（Ki-67）陽性表達(dá)率>5%者15例。轉(zhuǎn)移情況：8例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（10.3%）， 3例肝轉(zhuǎn)移（3.8%）。

2. 2 隨訪情況 術(shù)后通過電話、信件及門診復(fù)查方式隨訪， 有62例獲得隨訪， 隨訪率為79.5%， 隨訪6個月內(nèi)， 腫瘤直徑<1 cm的手術(shù)切除后36例無復(fù)發(fā)；直徑1～2 cm的20例復(fù)發(fā)2例；直徑>2 cm的22例中3例因類癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡。5年、10年腫瘤相關(guān)生存率分別為88%和81%。

3 討論

直腸類癌是一種相對少見的直腸腫瘤， 其生物學(xué)行為復(fù)雜， 大多數(shù)類癌為良性表現(xiàn)， 但仍有小部分呈侵襲性生長且可發(fā)生轉(zhuǎn)移， 具備惡性腫瘤的特征。直腸類癌占胃腸道類癌的27.4%。近年來， 隨著腸鏡的普及和結(jié)直腸癌普查的開展， 發(fā)病率有明顯增加的趨勢[1]。本組資料提示本病的平均發(fā)病年齡為50歲， 男女發(fā)病比例相當(dāng)。直腸類癌早期無特異性臨床癥狀， 多在直腸指檢和腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。伴隨病情進(jìn)展， 可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、黏液血便、肛門疼痛、里急后重感等排便習(xí)慣改變。因其所含激素?zé)o活性， 故臨床上類癌綜合征的表現(xiàn)極為少見。本組78例患者均無類癌綜合征表現(xiàn)。目前臨床上將類癌大小與腫瘤浸潤深度視為評估類癌惡性程度的兩個重要參數(shù)。有研究證實(shí)， 約有60%的直腸類癌病理切片檢查腫瘤<1 cm， 在這類患者中發(fā)生轉(zhuǎn)移的不到2%；而腫瘤大小在1.0 cm和1.9 cm的直腸類癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的比率分別為10%～15%和60%～80%， >2 cm且有肌層浸潤時(shí)轉(zhuǎn)移率高達(dá)90%[2]。本組資料腫瘤直徑<1 cm的手術(shù)切除后6個月內(nèi)36例無復(fù)發(fā)；直徑1～2 cm的20例復(fù)發(fā)2例；直徑>2 cm的22例中3例因類癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡， 且腫瘤大小與肌層受侵相關(guān)。

免疫組化是類癌診斷和鑒別診斷的可靠手段， Syn、CgA及NSE是較為常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物。本組66例患者行免疫組化染色， 其中Syn陽性54例， CgA陽性45例， NSE陽性30例， 提示腺癌的CK8和CEA均為陰性。Ki-67的陽性率對評估腫瘤細(xì)胞的增殖活性及判斷預(yù)后有重要意義， Ki-67陽性率低表明直腸類癌增殖活性較低， 預(yù)后較好[3]。本組資料癌腫侵及肌層22例， Ki-67陽性表達(dá)率>5%者15例， 其中有11例伴有不同程度的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移， 說明腫瘤細(xì)胞的增殖活性隨著腫瘤的增大及浸潤明顯增高。

手術(shù)切除是直腸類癌最有效的治療手段， 合理地選取手術(shù)范圍是治療的重點(diǎn)。目前認(rèn)為， 腫瘤直徑<1 cm， 轉(zhuǎn)移率低， 可行局部切除術(shù)；直徑1～2 cm者， 浸潤淺肌層但無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)行擴(kuò)大的局部切除術(shù)；直徑>2 cm者轉(zhuǎn)移率高， 應(yīng)行根治性手術(shù)[4]。本組腫瘤直徑<1 cm者36例， 隨訪6個月內(nèi)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。臨床上應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況選擇最佳治療方式， 避免切除不足， 又應(yīng)防止過度治療。目前將腫瘤大小、浸潤深度、淋巴管受累、有絲分裂率作為術(shù)前評估直腸類癌惡性程度的有效指標(biāo)[5]。結(jié)合本組資料， 腫瘤直徑<1 cm病例預(yù)后良好；而腫瘤直徑1～2 cm者則出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑>2 cm， 則易發(fā)生深部浸潤和轉(zhuǎn)移；5年、10年腫瘤相關(guān)生存率為88%、81%。

綜上所述， 直腸類癌是一種潛在的惡性腫瘤， 具有生長緩慢、病程長的特點(diǎn)， 預(yù)后較好， 應(yīng)早期確診， 并選擇合適的手術(shù)方式， 術(shù)后必須定期復(fù)查， 監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況， 提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-07-29]