鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較

蔡佳榮+童臻+繆斌+楊飛+孫其鵬+王喻+李騰成+湛海倫+周祥福

[摘要] 目的 比較分析鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法 選擇2011年3月～2014年1月我院應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者為觀察組，另選擇同期應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者為對照組，比較兩組患者碎石成功率、手術(shù)時間住院時間及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組50例患者的碎石成功率達94%，包括上段結(jié)石7例，中段結(jié)石15例，下段結(jié)石25例。觀察組的碎石成功率明顯高于對照組，觀察組的手術(shù)時間、住院時間分別明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；比較研究

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0021-03

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，近年其發(fā)病率明顯上升。傳統(tǒng)的藥物保守治療效果不佳，而開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、并發(fā)癥多。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）對上段尿路結(jié)石的治療效果較好，但受腹腔內(nèi)容、腸氣、骨骼等因素影響，其治療成功率特別是對中下段結(jié)石的碎石療效報道不一[1]。自從20世紀90年代鈥激光用于治療泌尿系各種成分的結(jié)石，均取得較好的療效。鈥激光依靠熱效應(yīng)來氣化結(jié)石，激光脈沖和熱力作用于結(jié)石表面致結(jié)石內(nèi)部及表面產(chǎn)生微氣泡，從而促進結(jié)石進一步碎裂[2]，研究證實，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高及住院時間短等優(yōu)勢[3]。為了進一步探討治療輸尿管結(jié)石的有效方法，本文比較鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年3月～2014年1月應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者，為觀察組，患者均簽署知情同意書。其中結(jié)石位于左側(cè)28例，右側(cè)20例，雙側(cè)2例。結(jié)石直徑0.7～2.1 cm。服藥排石史11例。另選擇同期應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者 為對照組，其中結(jié)石位于左側(cè)26例，右側(cè)21例，雙側(cè)3例。結(jié)石直徑0.6～2.2 cm。服藥排石史14例。兩組患者的年齡，性別、病程、結(jié)石部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選的輸尿管結(jié)石患者均經(jīng)B超、立位腹部平片及排泄性尿路造影等證實，排除藥物過敏、肝腎功能不全、急性心肌梗死及嚴重的器官功能衰竭者。兩組結(jié)石患者的臨床資料對比見表1。

表1 兩組結(jié)石患者的臨床資料對比

1.2治療方法

1.2.1觀察組 ①鈥激光醫(yī)用設(shè)備由科醫(yī)人公司提供。輸尿管鏡為Storz公司提供，型號F8～9.8。② 患者行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，直視下進入膀胱，找到輸尿管開口，置入5F輸尿管外支架管，以反挑法進入輸尿管中，在低灌注條件下繼續(xù)進入，直到觸及結(jié)石下方為止；將鈥激光的光纖經(jīng)過輸尿管鏡的工作通道引入，一直抵達結(jié)石部位，功率調(diào)整為1.0～3.0 J，頻率調(diào)整為5～10 Hz。根據(jù)患者結(jié)石的具體狀況合理選擇碎石方式，如蟲噬法、蠶食法進行碎石，逐步地將結(jié)石變成粉末或沙粒狀，使用沖洗液對其進行沖洗，使之排出輸尿管。

1.2.2對照組 ESWL術(shù)，WD-ESWL91B超定位水囊型體外沖擊波碎石機，取患者俯臥位，采用低能量沖擊波碎石原則，工作電壓0.8～12.0 kV， 治療沖擊700～2800次。

1.3觀察指標

比較兩組患者碎石成功率、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥（輸尿管穿孔、高熱、輸尿管撕脫、結(jié)石上移、血尿）情況。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)的處理均應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用相對數(shù)表示，數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者碎石成功率、手術(shù)時間、住院時間比較

觀察組50例患者的碎石成功率達94%，包括上段結(jié)石7例，中段結(jié)石15例，下段結(jié)石25例。其中3例患者改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，2例患者改留置雙J管后行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后住院時間2～8 d。從表2可以看出，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組，觀察組的手術(shù)時間、住院時間分別短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8%，顯著低于對照組（30%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均出現(xiàn)輸尿管穿孔，放置雙J管后治愈；對于高熱者予抗生素及對癥處理后體溫恢復(fù)正常。觀察組出現(xiàn)輸尿管撕脫傷1例，位于輸尿管髂血管交叉部撕脫斷裂、反套疊到膀胱，中轉(zhuǎn)開放行膀胱髂腰肌懸吊輸尿管膀胱再植手術(shù)治愈。見表3。

3討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%，發(fā)病年齡以20～40歲多見，男性略高于女性，目前藥物、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡（URSI）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNI）、開放及腹腔鏡手術(shù)等為常用的治療輸尿管結(jié)石的方法[4]。其中ESWL術(shù)治療輸尿管結(jié)石不需要麻醉、為非侵人性、在門診即可治療，是多數(shù)輸尿管結(jié)石的首選治療方法，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波碎石法對于輸尿管結(jié)石周圍有息肉、粗糙結(jié)石的碎石效果欠佳，同時體外沖擊波碎石的一次碎石成功率低，患者常需要2次甚至多次碎石，才可以將結(jié)石完全清除[5]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石碎石技術(shù)不斷改進，鈥激光碎石成為治療輸尿管結(jié)石安全有效的方法。鈥激光碎石術(shù)通過人體自然腔道達到結(jié)石所在部位，無需縫合關(guān)閉手術(shù)切口，節(jié)省了手術(shù)時間[6]。本研究中表2結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組[（38.34±5.63）min vs （49.67±7.36 ）min]（P<0.05），與上述觀點是相符的。

鈥激光對人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發(fā)射時間極短，僅0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；且功率強大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，同時其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[7]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應(yīng)用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導(dǎo)纖維較細，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結(jié)石，同時還可以保留更多的通道內(nèi)空隙，以利于術(shù)中灌洗[8，9]。

有研究報道，鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石效果不一，但對中、下段結(jié)石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進入輸尿管后應(yīng)下調(diào)灌注壓力，到達結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流。對于部分較大結(jié)石可置入4F輸尿管導(dǎo)管，此時稍牽拉導(dǎo)管，防止結(jié)石漂移。有時結(jié)石較大連續(xù)碎石時易造成輸尿管損傷，繼續(xù)碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例輸尿管外膜連續(xù)性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對于合并輸尿管息肉的患者，應(yīng)用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過分強求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 張立東，李輝，唐為民，等. 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例[J]. 重慶醫(yī)學，2012，41（1）：80-81。

[2] 陳波特，張小明，楊槐，等. 鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石療效比較[J]. 華夏醫(yī)學，2008， 21（2）：99-100.

[3] 饒德強. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石66例療效分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（36）：122-123.

[4] 熊林，鄒茜，余書勇，等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石120例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（5）：533-535。

[5] 李強，陳紅其，劉奎，等. 輸尿管鏡鈥激光與體外沖擊波治療直徑較大的輸尿管結(jié)石療效比較[J]. 南京醫(yī)科大學學報，201I，31（11）：1683-1685.

[6] 郭海翔，李沛，王光，等. 2種體外沖擊波碎石方法治療輸尿管結(jié)石108例對比分析[J]. 昆明醫(yī)科大學學報，2013，（12）：71-73.

[7] 趙曉風，張豫才，潘家波，等. 聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和套石藍與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（6）：554-556.

[8] 龐自力，肖傳國，魯功成，等. 鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25（10）：691-693.

[9] 王建斌，唐宏召，賀容生. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）

鈥激光對人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發(fā)射時間極短，僅0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；且功率強大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，同時其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[7]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應(yīng)用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導(dǎo)纖維較細，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結(jié)石，同時還可以保留更多的通道內(nèi)空隙，以利于術(shù)中灌洗[8，9]。

有研究報道，鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石效果不一，但對中、下段結(jié)石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進入輸尿管后應(yīng)下調(diào)灌注壓力，到達結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流。對于部分較大結(jié)石可置入4F輸尿管導(dǎo)管，此時稍牽拉導(dǎo)管，防止結(jié)石漂移。有時結(jié)石較大連續(xù)碎石時易造成輸尿管損傷，繼續(xù)碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例輸尿管外膜連續(xù)性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對于合并輸尿管息肉的患者，應(yīng)用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過分強求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 張立東，李輝，唐為民，等. 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例[J]. 重慶醫(yī)學，2012，41（1）：80-81。

[2] 陳波特，張小明，楊槐，等. 鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石療效比較[J]. 華夏醫(yī)學，2008， 21（2）：99-100.

[3] 饒德強. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石66例療效分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（36）：122-123.

[4] 熊林，鄒茜，余書勇，等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石120例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（5）：533-535。

[5] 李強，陳紅其，劉奎，等. 輸尿管鏡鈥激光與體外沖擊波治療直徑較大的輸尿管結(jié)石療效比較[J]. 南京醫(yī)科大學學報，201I，31（11）：1683-1685.

[6] 郭海翔，李沛，王光，等. 2種體外沖擊波碎石方法治療輸尿管結(jié)石108例對比分析[J]. 昆明醫(yī)科大學學報，2013，（12）：71-73.

[7] 趙曉風，張豫才，潘家波，等. 聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和套石藍與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（6）：554-556.

[8] 龐自力，肖傳國，魯功成，等. 鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25（10）：691-693.

[9] 王建斌，唐宏召，賀容生. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）

鈥激光對人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發(fā)射時間極短，僅0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；且功率強大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，同時其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[7]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應(yīng)用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導(dǎo)纖維較細，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結(jié)石，同時還可以保留更多的通道內(nèi)空隙，以利于術(shù)中灌洗[8，9]。

有研究報道，鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石效果不一，但對中、下段結(jié)石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進入輸尿管后應(yīng)下調(diào)灌注壓力，到達結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流。對于部分較大結(jié)石可置入4F輸尿管導(dǎo)管，此時稍牽拉導(dǎo)管，防止結(jié)石漂移。有時結(jié)石較大連續(xù)碎石時易造成輸尿管損傷，繼續(xù)碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例輸尿管外膜連續(xù)性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對于合并輸尿管息肉的患者，應(yīng)用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過分強求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 張立東，李輝，唐為民，等. 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例[J]. 重慶醫(yī)學，2012，41（1）：80-81。

[2] 陳波特，張小明，楊槐，等. 鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石療效比較[J]. 華夏醫(yī)學，2008， 21（2）：99-100.

[3] 饒德強. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石66例療效分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（36）：122-123.

[4] 熊林，鄒茜，余書勇，等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石120例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（5）：533-535。

[5] 李強，陳紅其，劉奎，等. 輸尿管鏡鈥激光與體外沖擊波治療直徑較大的輸尿管結(jié)石療效比較[J]. 南京醫(yī)科大學學報，201I，31（11）：1683-1685.

[6] 郭海翔，李沛，王光，等. 2種體外沖擊波碎石方法治療輸尿管結(jié)石108例對比分析[J]. 昆明醫(yī)科大學學報，2013，（12）：71-73.

[7] 趙曉風，張豫才，潘家波，等. 聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和套石藍與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（6）：554-556.

[8] 龐自力，肖傳國，魯功成，等. 鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25（10）：691-693.

[9] 王建斌，唐宏召，賀容生. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：581-582.

（收稿日期：2014-06-16）