腹膜透析患者合并腹股溝斜疝術(shù)后早期恢復(fù)腹透治療體會(huì)

沈芳媛+包蓓艷

[摘要] 目的 探討腹膜透析患者腹股溝斜疝術(shù)后早期恢復(fù)腹透治療的可行性。方法 2005年1月～2013年12月本院275例慢性腎功能衰竭行腹膜透析患者中，13例患者并發(fā)腹股溝斜疝14例次，所有患者均實(shí)施腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后即開(kāi)始小劑量腹透，2周后均恢復(fù)到術(shù)前透析方案，研究其術(shù)后透析充分性評(píng)估及并發(fā)癥情況。結(jié)果 13例患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪中無(wú)患者出現(xiàn)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)或腹透液滲漏，透析充分性與術(shù)前相比無(wú)顯著差異。結(jié)論 腹膜透析患者合并腹股溝斜疝，應(yīng)早期行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后早期開(kāi)始小劑量腹透并逐漸增加透析劑量至2周后恢復(fù)術(shù)前透析方案，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且不影響透析充分性。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析； 腹股溝斜疝； 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0149-02

腹膜透析是終末期腎病患者的重要替代治療方法之一，而腹股溝疝是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，均需外科手術(shù)治療，其發(fā)生原因主要是腹膜透析治療會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力，有些患者因此轉(zhuǎn)為血液透析治療。既往為了避免術(shù)后短期內(nèi)大量腹透液留腹造成腹腔內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)或腹透液滲漏，多建議患者術(shù)后4周再開(kāi)始規(guī)律腹透，期間以小劑量腹透或血透等替代治療。但是持續(xù)的小劑量腹透治療容易導(dǎo)致透析不充分，血液透析又需要建立新的透析通路。術(shù)后早期開(kāi)始腹透治療，并在2周內(nèi)恢復(fù)術(shù)前的腹透治療方案，是否會(huì)增加腹股溝疝的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后透析充分性是否會(huì)較術(shù)前明顯下降，既往的相關(guān)報(bào)道較少。本研究總結(jié)了我院2005年1月～2013年12月腹膜透析合并腹股溝斜疝手術(shù)患者術(shù)后早期腹膜透析治療的診治經(jīng)驗(yàn)，探討此類(lèi)患者術(shù)后早期恢復(fù)腹透治療的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2005年1月～2013年12月本院275例慢性腎功能衰竭行腹膜透析治療并發(fā)腹股溝斜疝患者13例，其中男10例，女3例，平均年齡（44.57+14.04）歲，透析時(shí)間1～45個(gè)月。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病2例。本組患者共發(fā)生腹股溝斜疝14例次，其中雙側(cè)腹股溝斜疝1例，所有患者均在確診后1個(gè)月內(nèi)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2方法

術(shù)前根據(jù)各個(gè)患者不同的血肌酐、血尿素氮水平及尿量、腹透超濾量等情況制定不同的腹透方案[1.5%或2.5%腹透液，（2～4）袋/日]，所有患者術(shù)前均臥床行腹透治療至手術(shù)當(dāng)日上午，術(shù)前放盡腹腔內(nèi)的腹透液，手術(shù)均使用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后24h使用抗生素抗感染治療。術(shù)后嚴(yán)格控制輸液量，不宜超過(guò)500mL/d，并根據(jù)患者的尿量情況控制飲食中水分?jǐn)z入；對(duì)于尿量較少的患者控制體重增長(zhǎng)不宜超過(guò)（0.5-1）kg/d；術(shù)后即行臥位小劑量（500 mL/次）腹透液沖洗腹腔；術(shù)后第3日開(kāi)始臥位小劑量腹透液短時(shí)留腹治療[500 mL/次，保留1 h，（4～12）次/d]，根據(jù)患者的殘余腎功能情況以及體內(nèi)容量情況選擇1.5%腹透液或2.5%腹透液；隨后逐漸增加透析劑量，術(shù)后第6日調(diào)整每次留腹腹透劑量為1000 mL；術(shù)后10 d調(diào)整每次留腹腹透液劑量為1500 mL；至術(shù)后14日恢復(fù)術(shù)前透析方案（每次留腹腹透液劑量為2000 mL）。術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周分別收集患者的24 h尿液、腹透液，測(cè)定尿液、腹透液的尿素氮、肌酐，同時(shí)空腹抽血測(cè)定血漿白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血鈣、血磷、血紅蛋白，計(jì)算每周尿素清除率（Kt/V）來(lái)評(píng)估透析充分性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，各組數(shù)據(jù)采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組患者隨訪3個(gè)月～6年，平均（23.21+19.30）個(gè)月。術(shù)后所有患者均繼續(xù)行腹透治療，無(wú)一例出現(xiàn)切口感染、切口出血、陰囊水腫、腹膜炎、腹透液滲漏以及腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，無(wú)一例患者轉(zhuǎn)為血液透析。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后2周、術(shù)后4周血漿白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、血鈣、血磷、尿量、腹透超濾量、體重及透析充分性，術(shù)后2周患者的血漿白蛋白、血鈣、血磷、尿量、腹透超濾量、體重較術(shù)前及術(shù)后4周無(wú)明顯差異；術(shù)后2周患者的血肌酐、血尿素氮較術(shù)前及術(shù)后4周均有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周患者的血紅蛋白、透析充分性較術(shù)前及術(shù)后4周均有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

腹股溝斜疝是腹膜透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)國(guó)外資料顯示，其發(fā)生率為9%～32%[1～4]，主要原因包括腹透液灌入后導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高；腹壁強(qiáng)度減弱，如老年、肥胖、肌肉萎縮、術(shù)后傷口愈合不良；其他相關(guān)因素包括多囊腎、體型矮小、慢性咳嗽、經(jīng)產(chǎn)婦等[4～6]。腹透患者行疝修補(bǔ)術(shù)后必須暫停原腹透方案，以避免術(shù)后短期內(nèi)大量腹透液留腹引起腹股溝疝復(fù)發(fā)及腹透液滲漏等情況，既往研究均建議術(shù)后4周再恢復(fù)為原透析方案。而這4周內(nèi)包括血透替代治療過(guò)渡、持續(xù)小劑量腹透治療、間歇性腹透治療、APD機(jī)治療等方式[7～11]。使用血透替代治療過(guò)渡需注意深靜脈留置管護(hù)理、避免感染等情況，同時(shí)還需考慮血透替代治療對(duì)于殘余腎功能的影響[8]。術(shù)后持續(xù)小劑量腹透治療，4-5周后恢復(fù)到術(shù)前的腹透劑量。這種方案因術(shù)后早期透析量過(guò)少，易造成透析不充分、容量負(fù)荷過(guò)多，對(duì)于老年、殘余腎功能差的患者極易造成心肺功能衰竭等情況[9]。同樣，術(shù)后間歇性腹透治療也存在術(shù)后早期透析不充分的問(wèn)題[10]。APD機(jī)對(duì)于術(shù)后患者過(guò)渡期治療有較好的效果，有研究表明，術(shù)后持續(xù)APD治療3周可以精確控制腹透液流量，可以有充分的透析量，保證了患者的透析充分性，并且操作方便，避免術(shù)后血透替代治療所帶來(lái)的并發(fā)癥[11，12]。但是并非每個(gè)患者有條件可以在家中自備APD機(jī)，如持續(xù)在醫(yī)院中使用APD機(jī)則延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)率。endprint

本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期開(kāi)始臥位行小劑量腹透治療，能避免患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)多等引起的心肺功能衰竭，雖然術(shù)后短期內(nèi)有透析充分性的下降，但是數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2周恢復(fù)原腹透方案后均能達(dá)到術(shù)前的透析效果，且隨訪過(guò)程中沒(méi)有增加腹股溝斜疝復(fù)發(fā)及腹透液滲漏的機(jī)率。另外，因患者需在術(shù)后第3日開(kāi)始小劑量腹透，所以在此之前必須根據(jù)患者的殘余腎功能以及體內(nèi)容量等情況以調(diào)整每日的總?cè)肓浚òㄝ斠毫考帮嬍硵z入量），特別對(duì)于尿量較少的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制入量，避免患者出現(xiàn)短期內(nèi)體重增長(zhǎng)過(guò)快、容量負(fù)荷過(guò)多等情況[13]。但是上述研究結(jié)果為回顧性研究，且樣本數(shù)有限，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，還有待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Villemain F，Ryckelynck JP，Lobbedez T，et al. Abdominal complications in peritoneal dialysis in French[J]. Nephrologie，2002，23（3）：237-243.

[2] Del Peso G，Bjo MA，Costero O，et al. Risk factors for abdominal wall complications in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，2003，23（3）：229-254.

[3] Gherney DZ，Siccion Z，Chu M，et al. Natural history and outcome of incarcerated abdominal hernias in peritoneal dialysis patients[J]. Adv Perit Dial，2004，20：86-89.

[4] Garcia Urena MA，Rodriguez CR，Vega Ruiz V，et al. Prevalence and management of hernias in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，2006，26（2）：198-202.

[5] 徐天，謝靜遠(yuǎn)，張春燕，等. 腹膜透析合并腹壁疝的危險(xiǎn)因素及預(yù)后[J]. 中國(guó)血液凈化，2012，11（11）：615-620.

[6] Tokgoz B，Dogukan A，Guven M，et al. Relationship between different body size indicators and hernia development in CAPD patients[J]. Clin Nephrol，2003，60（3）：183-186.

[7] 張成，王志，牛偉亞，等. 腹膜透析患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期處理[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：16-18.

[8] Morris-Stiff GJ，Bowrey DJ，Jurewicz WA，et al. Management of inguinal herniae in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis：an audit of current UK practice[J]. Postgrad Med J，1998，74（877）：669-670.

[9] Imvrios G，Tsakiris D，Gakis D，et al. Prosthetic mesh repair of multiple recurrent and large abdominal hernias in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，1994，14（4）：338-343.

[10] Shah H，Chu M，Bargman JM. Perioperative management of peritoneal dialysis patients undergoing hernia surgery without the use of interim hemodialysis[J]. Perit Dial Int，2006，26（6）：684-687.

[11] 卞正乾，鐘鳴，林愛(ài)武，等. 腹膜透析病人合并腹壁疝的臨床診治體會(huì)[J]. 外科理論與實(shí)踐，2009，14（4）：415-419.

[12] Crabtree JH. Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int，2006，26（2）：178-182.

[13] 滕艷娟， 黃燕林，李建英. 腹膜透析智能評(píng)價(jià)法在透析充分性評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究[J]. 內(nèi)科，2012，（3） ：213-216.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期開(kāi)始臥位行小劑量腹透治療，能避免患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)多等引起的心肺功能衰竭，雖然術(shù)后短期內(nèi)有透析充分性的下降，但是數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2周恢復(fù)原腹透方案后均能達(dá)到術(shù)前的透析效果，且隨訪過(guò)程中沒(méi)有增加腹股溝斜疝復(fù)發(fā)及腹透液滲漏的機(jī)率。另外，因患者需在術(shù)后第3日開(kāi)始小劑量腹透，所以在此之前必須根據(jù)患者的殘余腎功能以及體內(nèi)容量等情況以調(diào)整每日的總?cè)肓浚òㄝ斠毫考帮嬍硵z入量），特別對(duì)于尿量較少的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制入量，避免患者出現(xiàn)短期內(nèi)體重增長(zhǎng)過(guò)快、容量負(fù)荷過(guò)多等情況[13]。但是上述研究結(jié)果為回顧性研究，且樣本數(shù)有限，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，還有待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Villemain F，Ryckelynck JP，Lobbedez T，et al. Abdominal complications in peritoneal dialysis in French[J]. Nephrologie，2002，23（3）：237-243.

[2] Del Peso G，Bjo MA，Costero O，et al. Risk factors for abdominal wall complications in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，2003，23（3）：229-254.

[3] Gherney DZ，Siccion Z，Chu M，et al. Natural history and outcome of incarcerated abdominal hernias in peritoneal dialysis patients[J]. Adv Perit Dial，2004，20：86-89.

[4] Garcia Urena MA，Rodriguez CR，Vega Ruiz V，et al. Prevalence and management of hernias in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，2006，26（2）：198-202.

[5] 徐天，謝靜遠(yuǎn)，張春燕，等. 腹膜透析合并腹壁疝的危險(xiǎn)因素及預(yù)后[J]. 中國(guó)血液凈化，2012，11（11）：615-620.

[6] Tokgoz B，Dogukan A，Guven M，et al. Relationship between different body size indicators and hernia development in CAPD patients[J]. Clin Nephrol，2003，60（3）：183-186.

[7] 張成，王志，牛偉亞，等. 腹膜透析患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期處理[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：16-18.

[8] Morris-Stiff GJ，Bowrey DJ，Jurewicz WA，et al. Management of inguinal herniae in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis：an audit of current UK practice[J]. Postgrad Med J，1998，74（877）：669-670.

[9] Imvrios G，Tsakiris D，Gakis D，et al. Prosthetic mesh repair of multiple recurrent and large abdominal hernias in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，1994，14（4）：338-343.

[10] Shah H，Chu M，Bargman JM. Perioperative management of peritoneal dialysis patients undergoing hernia surgery without the use of interim hemodialysis[J]. Perit Dial Int，2006，26（6）：684-687.

[11] 卞正乾，鐘鳴，林愛(ài)武，等. 腹膜透析病人合并腹壁疝的臨床診治體會(huì)[J]. 外科理論與實(shí)踐，2009，14（4）：415-419.

[12] Crabtree JH. Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int，2006，26（2）：178-182.

[13] 滕艷娟， 黃燕林，李建英. 腹膜透析智能評(píng)價(jià)法在透析充分性評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究[J]. 內(nèi)科，2012，（3） ：213-216.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期開(kāi)始臥位行小劑量腹透治療，能避免患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)多等引起的心肺功能衰竭，雖然術(shù)后短期內(nèi)有透析充分性的下降，但是數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2周恢復(fù)原腹透方案后均能達(dá)到術(shù)前的透析效果，且隨訪過(guò)程中沒(méi)有增加腹股溝斜疝復(fù)發(fā)及腹透液滲漏的機(jī)率。另外，因患者需在術(shù)后第3日開(kāi)始小劑量腹透，所以在此之前必須根據(jù)患者的殘余腎功能以及體內(nèi)容量等情況以調(diào)整每日的總?cè)肓浚òㄝ斠毫考帮嬍硵z入量），特別對(duì)于尿量較少的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制入量，避免患者出現(xiàn)短期內(nèi)體重增長(zhǎng)過(guò)快、容量負(fù)荷過(guò)多等情況[13]。但是上述研究結(jié)果為回顧性研究，且樣本數(shù)有限，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，還有待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Villemain F，Ryckelynck JP，Lobbedez T，et al. Abdominal complications in peritoneal dialysis in French[J]. Nephrologie，2002，23（3）：237-243.

[2] Del Peso G，Bjo MA，Costero O，et al. Risk factors for abdominal wall complications in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，2003，23（3）：229-254.

[3] Gherney DZ，Siccion Z，Chu M，et al. Natural history and outcome of incarcerated abdominal hernias in peritoneal dialysis patients[J]. Adv Perit Dial，2004，20：86-89.

[4] Garcia Urena MA，Rodriguez CR，Vega Ruiz V，et al. Prevalence and management of hernias in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，2006，26（2）：198-202.

[5] 徐天，謝靜遠(yuǎn)，張春燕，等. 腹膜透析合并腹壁疝的危險(xiǎn)因素及預(yù)后[J]. 中國(guó)血液凈化，2012，11（11）：615-620.

[6] Tokgoz B，Dogukan A，Guven M，et al. Relationship between different body size indicators and hernia development in CAPD patients[J]. Clin Nephrol，2003，60（3）：183-186.

[7] 張成，王志，牛偉亞，等. 腹膜透析患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期處理[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：16-18.

[8] Morris-Stiff GJ，Bowrey DJ，Jurewicz WA，et al. Management of inguinal herniae in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis：an audit of current UK practice[J]. Postgrad Med J，1998，74（877）：669-670.

[9] Imvrios G，Tsakiris D，Gakis D，et al. Prosthetic mesh repair of multiple recurrent and large abdominal hernias in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int，1994，14（4）：338-343.

[10] Shah H，Chu M，Bargman JM. Perioperative management of peritoneal dialysis patients undergoing hernia surgery without the use of interim hemodialysis[J]. Perit Dial Int，2006，26（6）：684-687.

[11] 卞正乾，鐘鳴，林愛(ài)武，等. 腹膜透析病人合并腹壁疝的臨床診治體會(huì)[J]. 外科理論與實(shí)踐，2009，14（4）：415-419.

[12] Crabtree JH. Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int，2006，26（2）：178-182.

[13] 滕艷娟， 黃燕林，李建英. 腹膜透析智能評(píng)價(jià)法在透析充分性評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究[J]. 內(nèi)科，2012，（3） ：213-216.

（收稿日期：2014-03-31）endprint