細(xì)菌性痢疾藥物治療比較研究

郭世平

摘 要：針對各種的細(xì)菌性痢疾有不同的治療方法，臨床研究表明針對不同癥狀、不同病因產(chǎn)生的細(xì)菌性痢疾，特色藥物治療療效顯著。部分特殊病例需采用中西醫(yī)相結(jié)合的方式治療。

關(guān)鍵詞：痢疾；西醫(yī)；中醫(yī)；比較研究

一、細(xì)菌性痢疾疾病概況

（一）細(xì)菌性痢疾疾病發(fā)病機(jī)理。痢疾桿菌對結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞有吸附和侵襲作用，對腸粘膜上皮細(xì)胞具有侵襲力的菌株才能引起結(jié)腸典型病變，而對上皮細(xì)胞無侵襲力的菌株并不引起病變。痢疾桿菌侵入腸粘膜上皮和因有層，并在其中繁殖，引起腸粘膜的炎癥反應(yīng)，固有層呈現(xiàn)毛細(xì)血管及小靜脈充血，并有細(xì)胞及血漿的滲出與浸潤、甚至可致固有層小血管循環(huán)衰竭，從而引起上皮細(xì)胞變性甚至壞死，壞死的上皮細(xì)胞脫落后可形成小而淺表的潰瘍，因而產(chǎn)生腹痛、腹瀉、膿血便。直腸括約肌受刺激而有里急后重感，內(nèi)毒素可致全身發(fā)熱。

痢疾菌經(jīng)口進(jìn)入胃腸后致病，必須突破胃腸道的防御才能實(shí)現(xiàn)，痢疾菌容易經(jīng)胃侵入腸道，在腸液堿性環(huán)境中很快繁殖是因?yàn)槠溆休^強(qiáng)的耐酸能力。痢疾菌依靠自己的侵襲力直接侵入腸黏膜上皮細(xì)胞并在其內(nèi)繁殖，然后進(jìn)入固有層繼續(xù)繁殖，并引起結(jié)腸的炎癥反應(yīng)，痢疾菌在固有層中被吞噬細(xì)胞吞噬，少量痢疾菌到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)消滅，因而痢疾桿菌敗血癥極為少見。臨床上可以特異性血清作凝集反應(yīng)加以定型。福氏菌感染易轉(zhuǎn)為慢性，宋內(nèi)氏菌感染則多呈不典型發(fā)作，志賀菌的毒力最強(qiáng)，可引起嚴(yán)重癥狀。目前以福氏和宋內(nèi)氏菌占優(yōu)勢，某些地區(qū)仍有志賀氏菌群流行。

慢性菌痢病變部位以直腸，乙狀結(jié)腸最常見，其次是升結(jié)腸和回腸下段，腸黏膜水腫增厚亦可形成潰瘍，潰瘍常遷延不愈，有時雖漸愈合，但因潰瘍面積較大，可形成凹陷性瘢痕，周圍有息肉形成，有時瘢痕組織收縮，可引起腸腔狹窄，有的潰瘍愈合不完全，黏膜上可見腸腺黏液囊腫形成，囊腫內(nèi)可不斷排出痢疾桿菌，使病情反復(fù)發(fā)作。

（二）細(xì)菌性痢疾疾病發(fā)病范圍。全年均可發(fā)生，但以夏秋季為多見。兒童發(fā)病率一般較高，20～39歲青壯年次之，而老年患者較少。

菌痢多發(fā)生在夏秋季節(jié)。原因有三：一是這個季節(jié)天氣炎熱，氣溫高，痢疾桿菌適合生長與繁殖。二是夏秋季節(jié)新鮮瓜果蔬菜上市多，但是不注意清洗消毒或自恃身強(qiáng)力壯，不洗手拿起來就吃，導(dǎo)致病菌與食物一起進(jìn)入自己的胃腸道中。三是夏秋季節(jié)人體維持體溫衡定的方法是通過皮膚散掉更多的熱，這樣使皮膚血管經(jīng)常處于擴(kuò)張狀態(tài)，而胃腸血管就相對收縮，血流相對減少，人體對胃腸道傳染病的抵抗力也隨之減弱。

二、各種藥物療效比較分析

（一）西醫(yī)。（1）急性菌痢治療。（1）一般療法和對癥療法。病人應(yīng)予胃腸道隔離和臥床休息。一般以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。在身體恢復(fù)過程中可逐漸恢復(fù)正常飲食。有失水現(xiàn)象應(yīng)口服補(bǔ)液鹽。不能由口攝入時，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質(zhì)平衡。有酸中毒者，酌情給予堿性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時間，但不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌酰胺等。（2）病原治療。近年來痢疾桿菌的耐藥菌株，尤其是多重耐藥菌株漸見增多，糞便培養(yǎng)檢得致病菌時需作藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)合理用藥。①喹諾酮類：作用于細(xì)菌DNA促旋酶，具殺菌作用，且無毒副作用，為成人菌痢的首選藥。因可影響兒童骨骼發(fā)育，學(xué)齡前兒童忌用。②磺胺類藥：磺胺藥對痢疾桿菌有抗菌活性，但如與甲氧芐氨嘧啶（TMP）合用，則有協(xié)同效果。③抗生素：盡量口服給藥。氯霉素、四環(huán)素族等抗痢疾桿菌活性差，耐藥菌株日趨增多，在某些大城市中不宜以氯霉素或四環(huán)素族作為急性菌痢首選藥物，但在農(nóng)村地區(qū)仍可使用。痢特靈對本病仍有效，但嘔吐等副作用較大，部分人不能口服者，可改用慶大霉素或氨芐西林等抗生素。但該藥不宜作為“一線藥物”，以免耐藥菌株增加。

（二）慢性菌痢的治療。（1）抗生素的應(yīng)用。首先要抓緊致病菌的分離鑒定和藥敏檢測，致病菌不敏感或過去曾用的無效藥物暫不宜采用。大多主張聯(lián)合應(yīng)用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重復(fù)1～3療程?？晒┻x用藥物同急性菌痢。（2）菌苗治療。應(yīng)用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，劑量自每日0.25ml開始，逐漸增至2.5ml，20天為一療程。菌苗注入后可引起全身性反應(yīng)，并導(dǎo)致局部充血，促進(jìn)局部血流，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬作用。（3）局部灌腸療法。使較高濃度的藥物直接作用于病變部位，以增強(qiáng)殺菌作用，并刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。（4）腸道紊亂的處理?？勺们橛面?zhèn)靜、解痙或收斂劑。（5）腸道菌群失調(diào)的處理。限制乳類和豆制品。大腸桿菌數(shù)量減少者可給乳糖和Vitc，腸球菌減少者可給葉酸?？煞槊干ê瑓捬跞闂U菌）4～6g，或枯草桿菌片劑（每片含菌50億），或枯草桿菌溶液100～200ml（每ml含活菌3億）灌腸，每晚1次，療程2～3周，以促使厭氧菌生長，重新恢復(fù)腸道菌群平衡。培菲康和麗珠腸樂也可調(diào)整腸道菌群，前者成人3～5粒/次，后者2粒/次，皆每天2～3次。

慢性菌痢的治療效果尚欠滿意，如有顯著癥狀而大便培養(yǎng)陽性，則需隔離治療。此外，應(yīng)追查促使轉(zhuǎn)為慢性的誘因，例如是否有寄生蟲病、胃炎等加雜癥，對有關(guān)伴發(fā)病進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，鑒于慢性菌痢病程較長，其急性癥狀常有自然緩解傾向，因此，必須反復(fù)進(jìn)行大便培養(yǎng)，才能判斷治療效果。

三、中毒性菌痢的治療

本型來勢迅猛，應(yīng)及時針對病情采取綜合性措施搶救?？咕委煵捎脩c大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射，劑量、用法同急性期，中毒癥狀好轉(zhuǎn)后，按一般急性菌痢治療或改用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或諾氟沙星口服，總療程7～10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用。控制高熱與驚厥退熱可用物理降溫，加1%溫鹽水1000ml流動灌腸，或酌加退熱劑。躁動不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法。伴有呼吸衰竭癥狀，應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧、采用脫水療法、嚴(yán)格控制入液量。必要時給予尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應(yīng)給予呼吸監(jiān)護(hù)。

中醫(yī)。（1）中醫(yī)中藥治療：采用辨證論治：表未解里熱已盛者應(yīng)表里雙解，用葛根黃連湯加減；濕重于熱者應(yīng)利濕清熱，用胃苓湯加減；熱重于濕者應(yīng)清熱利濕，用白頭翁湯加減；濕熱互滯者用芍藥湯加減。黃連素0.4g，每日3次，兒童30 mg/kg/日，連用5-7日。生大蒜口服。（2）偏方濕熱痢療法。治則：清熱燥濕止痢。處方：合谷、上巨虛、天樞、內(nèi)庭。治法：均采用瀉法。（3）針灸疫毒痢療法。治則：清熱解毒止痢。處方：天樞、足三里、曲池；抽搐不止加太沖、陽陵泉，高熱神昏加水溝、委中，厥脫加關(guān)元。治法：天樞、足三里、曲池均施涼瀉法，應(yīng)據(jù)病人情況，適當(dāng)加大強(qiáng)度。委中以三棱針刺血，神闕隔鹽灸。人中、太沖、陽陵泉宜用瀉法，須持續(xù)較長時間運(yùn)針，直至癥狀有所改善。

結(jié)論：目前研究細(xì)菌性痢疾的治療方法雖然大同小異，但療效顯著，關(guān)鍵在于對癥下藥。某些特殊病例需要中西治療相結(jié)合。由于所用抗生素經(jīng)常更新?lián)Q代，近幾年常用喹諾酮類藥物，如吡哌酸及氟哌酸，部分兼用灌腸治療，有些根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，如丁胺卡那霉素或頭孢唑啉等，因而造成近年細(xì)菌性痢疾平均住院日延長，不是治療不當(dāng)?shù)脑颉?/p>