維持性血液透析患者血漿D－二聚體及纖溶系統(tǒng)變化研究

蔣 玲，安仲武，秦繼寶，陳麗梅（江蘇省連云港市東方醫(yī)院檢驗科 222042）

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者的一種重要治療手段。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，長期存活的透析病例逐漸增加，然而原發(fā)病及透析帶來的各種并發(fā)癥直接影響著透析患者的工作和生活質(zhì)量。尿毒癥不是一個獨立的病名，它是急、慢性腎衰竭晚期的一組病癥表現(xiàn)，是因腎臟喪失功能，體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氮質(zhì)廢物在機體內(nèi)蓄積從而引起水電失衡以及一系列中毒癥狀的臨床綜合征［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為尿毒癥是腎功能喪失后機體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復雜的綜合征。尿毒癥患者存在著出血和血栓栓塞兩種傾向［2］，通過觀察MHD前后D－二聚體（D－D）及纖溶系統(tǒng)的改變，探討透析對患者凝血及纖溶系統(tǒng)的影響程度，為臨床選擇有效的預防措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年5月至2013年5月連云港市東方醫(yī)院血液透析中心治療的尿毒癥患者50例為MHD組，其中男34例，女16例；年齡30～81歲，平均年齡52．3歲。所有患者均排除其他慢性病，并且未使用影響凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的藥物。選擇本院同期健康體檢者60例為健康對照組，其中男42例，女18例；年齡30～78歲，平均年齡46．6歲，健康對照組均無高血壓、高血脂、糖尿病無肝、腎疾病，且2周內(nèi)未服用任何藥物。

1．2 標本采集 健康人血漿肝素半衰期為37min，而尿毒癥患者則會延長至60～90min。本研究為排除肝素對MHD組患者凝血及纖溶系統(tǒng)的影響，分別于透析前、透析結(jié)束2h后抽取靜脈血。健康對照組晨空腹采集靜脈血，加入放有110 mmol／L的枸櫞酸鈉（抗凝劑與血標本體積比為1∶9）真空管中混勻后3 000r／min離心20min，分離血漿并分裝后置于－40℃低溫冰箱保存待檢，使用前37℃水浴箱快速復溶。待所有標本收集完成后集中檢測D－D、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、組織纖溶酶原激活物（t－PA）及纖溶酶原激活物抑制物（PAI）。

1．3 儀器與試劑 D－D（批號：817RBK）、FDP（批號：715DBM）試劑均由日本積水醫(yī)療株式會社生產(chǎn)；t－PA（批號：202512）及PAI（批號：230524）試劑盒均由上海太陽生物技術(shù)公司生產(chǎn)；儀器為希斯美康CA1500全自動血凝分析儀，所有試劑盒置于2～8℃貯藏。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 透析前MHD組與健康對照組比較 透析前MHD組患者血漿D－D、FDP水平及t－PA活性明顯高于對照組，PAI活性則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。見表1。

2．2 MHD組透析前與透析后比較 透析后MHD組患者血漿D－D、FDP水平及PAI活性較透析前有所增高，t－PA活性則較透析前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 健康對照組與MHD患者透析前后各項檢測指標比較（x±s）

3 討 論

腎衰竭尿毒癥期代謝產(chǎn)物蓄積，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，機體出現(xiàn)高血壓、貧血、脂質(zhì)代謝紊亂、慢性炎癥等多種異常狀態(tài)，導致且加重血管內(nèi)皮功能障礙和凝血、纖溶系統(tǒng)的損害［3］。MHD治療是延長尿毒癥患者生命的重要方法，MHD治療替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。盡管血液透析能夠改善部分尿毒癥癥狀，延長生存期，但并不能代替正常腎臟所有復雜的代謝和內(nèi)分泌功能，且因為血液透析只能清除各種水溶性小分子物質(zhì)，如尿素氮、肌酐等。所以患者長期反復的透析，極可能發(fā)生一系列并發(fā)癥［4］。本研究也證實尿毒癥患者存在著高凝狀態(tài)和出血傾向，當患者進入MHD階段時，透析過程可能使這種變化更加明顯。而且在MHD過程中使用的肝素也會導致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，從而產(chǎn)生一系列不良反應如牙齦出血、皮下出血點、置管周圍滲血等。由于高凝狀態(tài)和隨后發(fā)生的繼發(fā)性纖溶亢進及血小板活化，可以導致出血、血管通路堵塞及血栓等相關(guān)并發(fā)癥，所以血液透析對尿毒癥患者凝血及纖溶系統(tǒng)狀態(tài)的影響越來越受到關(guān)注。

D－D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子す交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的繼發(fā)性纖溶過程標記物。D－D主要反映纖維蛋白溶解功能，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進、血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動時D－D就會升高。當機體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種FDP碎片。由于γ鏈交聯(lián)產(chǎn)生了包含γ鏈相連的2個D片段即為D－D。D－D是高凝繼發(fā)性纖溶亢進的產(chǎn)物，是凝血和纖溶過程的最終產(chǎn)物，它的存在說明體內(nèi)已有凝血酶和纖溶酶的形成，即有血管栓塞發(fā)生的可能。所以D－D可作為判斷臨床血栓發(fā)生的一項指標，是判斷高凝繼發(fā)性高纖溶的特異性和敏感性極高的分子標志物之一［5］。

纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，由4種主要部分組成：纖溶酶原、纖溶酶原激活劑（如t－PA、u－PA）、纖溶酶、纖溶酶抑制物（PAI－1）。纖溶酶原激活物包括t－PA、u－PA、接觸活化系統(tǒng)中的因子Ⅻ、高分子激肽原和激肽釋放酶等。t－PA是一種單鏈糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細胞合成、分泌，并不斷釋放入血液。它對纖維蛋白有高度的親和力，可將酪氨酸纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白和部分凝血因子，是纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵物質(zhì)。t－PA升高提示患者出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進，有出血危險。其原因可能與透析過程中低氧、補體激活、血小板活化、白細胞蛋白酶釋放、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。當纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，t－PA可以使纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始。健康人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態(tài)平衡，這使得血液循環(huán)能正常進行［5］。FDP是機體凝血異常情況下的產(chǎn)物。機體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解形成各種FDP碎片。纖維蛋白降解產(chǎn)物主要反映纖維蛋白溶解功能，原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解活性增高時，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物含量升高，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。

t－PA和PAI是調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)生理功能的一對重要物質(zhì)，由完整的內(nèi)皮細胞合成，當血管內(nèi)皮的完整性受損時，這種調(diào)節(jié)作用也隨之受損［6］。t－PA對纖維蛋白既有高度的親和力，又能高效地激活纖溶酶原生成纖溶酶，使纖維蛋白降解，因而對纖溶系統(tǒng)的激活起著啟動作用。PAI是t－PA快速特異性的抑制物，可以與t－PA以1∶1比例結(jié)合，形成復合物使t－PA活性喪失，因此PAI對纖溶系統(tǒng)和凝血酶活性起著調(diào)節(jié)作用。生理狀態(tài)下t－PA和PAI處于動態(tài)平衡，維持機體正常的出、凝血功能。一旦平衡遭到破壞將導致一系列病理改變，因而t－PA和PAI被認為是早期判斷纖溶功能的觀察指標［7］。本研究結(jié)果表明MHD組在透析前血漿D－D水平已明顯高于健康對照組，而血液透析結(jié)束后D－D水平進一步升高，與以往報道相一致。提示尿毒癥患者本身存在著明顯的凝血及纖溶系統(tǒng)異常，而通過透析后，血液透析過程使這一紊亂現(xiàn)象更加明顯。其機制為尿毒癥患者本身存在纖溶缺陷［8］，在透析過程中，血液成分與異已物質(zhì)——透析膜直接接觸，激活內(nèi)源性凝血途徑及血小板，并激活補體，導致組織缺氧加重。此外，透析使血小板及補體活化、動脈血氧分壓降低，引起的低氧血癥以及血管內(nèi)皮細胞損傷，都可直接引起t－PA合成、儲存、釋放減少，造成纖溶活性降低，再加上肝素的應用，必然加劇患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的異常改變［9］。在開始規(guī)律MHD后，血液與透析膜直接接觸激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時也激活纖溶系統(tǒng)。其次MHD使內(nèi)皮細胞損傷造成t－PA過度消耗，隨之纖溶酶原抑制物PAI消耗下降，使其加劇纖溶系統(tǒng)的異常［10］。

綜上所述，在尿毒癥患者原有的凝血機制紊亂基礎上，體外血液凈化過程進一步加重了凝血、纖溶系統(tǒng)的改變。高凝狀態(tài)及纖溶亢進降低了MHD患者的透析質(zhì)量。隨著透析年限的延長，透析對患者血管內(nèi)皮細胞功能造成的不利影響更加明顯。患者體內(nèi)纖溶抑制物也明顯增加，加之透析過程中凝血、纖溶系統(tǒng)反復激活，使尿毒癥患者更易出現(xiàn)血栓形成和纖溶等并發(fā)癥，這對患者的生存質(zhì)量及長期存活產(chǎn)生嚴重影響。為增強透析的安全性和長期性，提高患者的生存質(zhì)量，降低出血性不良反應，應從引起凝血和纖溶系統(tǒng)激活的原因入手，采取相應的抗凝血和抗纖溶措施，如改善透析膜的生物相容性、采用更安全的抗凝劑等，降低患者在透析過程中產(chǎn)生的凝血及纖溶系統(tǒng)的異常改變，從根本上解決透析的出血問題。

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