單切口雙入路法與后外側(cè)入路法在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中的比較研究

王喆+崔波+程景春+朱瑞武

[摘要] 目的 探討單切口雙入路法與后外側(cè)入路法在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中效果。 方法 將本院2011年3月～2013年10月收治的46例全髖關(guān)節(jié)翻修患者隨機分為兩組，分別采用單切口雙入路全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)及后外側(cè)入路手術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量，并對患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后半年進行Harris髖關(guān)節(jié)評分和WOMAC評分評估髖關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 46例患者均成功完成手術(shù)，兩組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)前WOMAC評分差異無統(tǒng)計學意義；兩組手術(shù)時間、術(shù)后3個月及術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分及WOMAC評分差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的手術(shù)治療中，單切口雙入路手術(shù)技法術(shù)中視野顯露更清楚，能有效清除髖關(guān)節(jié)周圍的瘢痕攣縮組織，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)生物力學平衡，對患者髖部功能的恢復(fù)有極大幫助。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換；翻修；手術(shù)入路

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0050-03

Comparative study of single-incision double-approach method and posterolateral approach method in revision surgery after total hip arthroplasty

WANG Zhe CUI Bo CHENG Jing-chun ZHU Rui-wu

Fushun Mining Bureau General Hospital of Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113008，China

[Abstract] Objective To explore the effect of single-incision double-approach method and posterolateral approach method in revision surgery after total hip arthroplasty. Methods Forty-six patients who received total hip revision in our hospital from March 2011 to October 2013 were randomly divided into two groups and received single-incision double-approach total hip revision surgery and posterolateral approach surgery respectively.The surgical time，length of incision and surgical bleeding amount of the two groups were compared.The patients′ hip joint function was evaluated by the Harris hip score and WOMAC score before the surgery，3 months after the surgery and 6 months after the surgery. Results All the 46 patients completed the surgery successfully.The two groups did not have statistically significant differences in the length of surgical incision， surgical bleeding amount，preoperative Harris hip score and preoperative WOMAC score.The two groups had statistically significant differences in the surgical time，postoperative 3-month and postoperative 6-month Harris hip scores and WOMAC scores. Conclusion In the revision surgery after hip arthroplasty，the single-incision double-approach method has clearer intraoperative view，can effectively eliminate the scar contracture tissue around the hip joint，it is conducive to the postoperative hip biomechanical balance and is a great help for the recovery of hip function.

[Key words] Hip arthroplasty；Revision；Surgical approach

近年來進行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的例數(shù)逐年增加，且患者有年輕化趨勢，需要進行翻修手術(shù)的例數(shù)也逐年增加，約占每年髖關(guān)節(jié)手術(shù)的10%[1]。髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織平衡會影響髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的效果，翻修術(shù)中如何處理髖關(guān)節(jié)周圍瘢痕等攣縮組織顯得尤為重要[2-3]。本研究對本院收治的46例全髖關(guān)節(jié)翻修的患者，分別采用單切口雙入路全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)及后外側(cè)入路手術(shù)，并比較兩種方法的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年3月～2013年10月本院收治的46例全髖關(guān)節(jié)翻修患者為研究對象，所有患者均有髖關(guān)節(jié)疼痛，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物史，患肢短縮和跛行，均為單側(cè)置換。將所有患者隨機分為兩組，分別采用單切口雙入路全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)及后外側(cè)入路手術(shù)。單切口雙入路組男性10例，女性13例，平均年齡（66.2±10.2）歲，前次假體置換術(shù)后時間3～15年，平均10年，術(shù)前Harris評分（35.4±13.6）分，WOMAC評分（103.17±32.53）分。后外側(cè)入路組男性8例，女性15例，平均年齡（67.9±7.5）歲，術(shù)前Harris評分（36.1±12.9）分，WOMAC評分（108.15±29.75）分。兩組患者的年齡、術(shù)前Harris評分、術(shù)前WOMAC評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單切口雙入路組手術(shù)方法 患者麻醉后取側(cè)臥位，行后外側(cè)皮膚切口，分離皮下組織、脂肪，切開闊筋膜，在闊筋膜下分別分離髖關(guān)節(jié)的前外側(cè)和后外側(cè)。首先在股骨大粗隆附近橫行切開闊筋膜2.5～6.0 cm，松解初次手術(shù)形成的瘢痕，并松解外旋肌群，充分顯露髖臼及股骨假體，采取合適的方式取出髖臼假體，再行髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切斷股骨附著點前部的臀中肌，分離臀中肌和臀小肌的下緣，顯露髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，松解相應(yīng)的瘢痕組織，徹底顯露關(guān)節(jié)腔。清理關(guān)節(jié)腔，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，止血。重新置入翻修假體，并進行髖臼重建，根據(jù)需要進行植骨，于股骨粗隆上重建外旋肌群，留置引流，逐層縫合關(guān)閉切口[4]。

1.2.2 后外側(cè)入路組手術(shù)方法 手術(shù)切口、分離、松解、取出假體步驟同單切口雙入路組，但不再行髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路下軟組織、瘢痕松解，所有松解僅限于后外側(cè)皮膚切口內(nèi)區(qū)域。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢保持外展中立位，雙腿間以三角形氣墊隔開或患肢佩戴防旋轉(zhuǎn)鞋，以防止髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第1天進行踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長收縮等練習。術(shù)后12 h起開始抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素（至術(shù)后約2周）或口服阿哌沙班（4～6周），預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后24～48 h拔除引流，術(shù)后第3天起不負重活動，進行髖關(guān)節(jié)小范圍屈伸活動。術(shù)后3個月內(nèi)拄雙拐活動，屈髖不超過90°。術(shù)后3個月門診復(fù)診攝片檢查后，逐漸加大屈髖活動范圍，并進行髖部外展的練習。

1.4 評價指標

對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進行隨訪，用Harris髖關(guān)節(jié)評分對患者疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍等進行評定[5]。用WOMAC髖關(guān)節(jié)評分對患者疼痛、僵硬、進行日?；顒拥碾y度進行評定[6-8]。將術(shù)后3個月、半年隨訪時的髖關(guān)節(jié)評分納入研究。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪7個月～3年，平均13.5個月，無失訪病例。術(shù)后及隨訪期間均未發(fā)生肺內(nèi)感染、下肢神經(jīng)麻痹、下肢靜脈血栓、壓瘡、關(guān)節(jié)假體松動或脫位等并發(fā)癥。單切口雙入路組患者的手術(shù)時間短于后外側(cè)入路組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單切口雙入路組患者的Harris評分提高到術(shù)后3個月的（74.2±11.2）分及術(shù)后半年的（80.9±10.6）分，WOMAC評分恢復(fù)到術(shù)后3個月的（46.6±9.7）分及術(shù)后半年的（25.2±6.9）分，后外側(cè)入路組患者的Harris評分提高到術(shù)后3個月的（63.4±8.8）分及術(shù)后半年的（74.0±10.8）分，WOMAC評分恢復(fù)到術(shù)后3個月的（50.1±11.8）分及術(shù)后半年的（30.4±5.5）分，兩組差有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是患者尋求髖關(guān)節(jié)翻修的主要原因，而造成髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因一般為假體松動、脫位、感染[9]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體間摩擦形成的碎屑、金屬離子等刺激關(guān)節(jié)周圍軟組織增生，導致慢性炎性肉芽組織形成。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)腔周圍極易形成瘢痕，影響局部血運，若手術(shù)無菌操作不嚴格、手術(shù)時間過長、術(shù)中沖洗不徹底，容易導致細菌繁殖，造成災(zāi)難性后果。肥胖和糖尿病是感染的危險因素[10]，術(shù)中完整清除增生肉芽組織及瘢痕組織，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍的正常血運，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，顯得尤為重要。

長時間的髖部疼痛會導致關(guān)節(jié)僵硬、強直，使髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和瘢痕組織攣縮。前傾角過大或過小、假體型號不合適、負重過早及髖關(guān)節(jié)軟組織攣縮會導致假體松動、脫位[11]。髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路分為前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)和內(nèi)側(cè)，所有手術(shù)入路都追求對髖關(guān)節(jié)的充分暴露，盡量減少對髖部周圍軟組織損傷，避免截骨和切斷肌肉。但傳統(tǒng)的單切口單入路松解難以徹底清除碎屑和松解瘢痕組織，如髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口對髖關(guān)節(jié)腔前側(cè)攣縮軟組織的處理就很困難。李力等[12]采用改良Gibson切口，自髂后上棘外下方6～8 cm處切開，沿臀大肌方向斜向大轉(zhuǎn)子，再彎向遠側(cè)，以充分暴露關(guān)節(jié)囊。高志國等[13]采用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)與外側(cè)聯(lián)合切口，由髂嵴至髂前上棘，后轉(zhuǎn)向股骨大轉(zhuǎn)子，以松解嚴重髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。單切口雙入路能夠在不延長切口的情況下，更好地暴露髖關(guān)節(jié)，有利于徹底清除及松解關(guān)節(jié)周圍的瘢痕及肉芽組織，且可以避免切斷大粗隆截骨和臀大中小肌。

單切口雙入路松解法適用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)僵硬、軟組織攣縮嚴重、髖部活動受限明顯的患者，利用該入路進行翻修手術(shù)時，若初次手術(shù)是由外側(cè)或后外側(cè)入路進入，可以沿原手術(shù)瘢痕切開；若是由其他入路進入，應(yīng)與原手術(shù)切口保持7 cm以上，由髖關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚切口進行切開，以免影響局部血運。雙入路應(yīng)以髖部前外側(cè)或后外側(cè)一種入路為主，另一入路為輔，在闊筋膜下分別進行髖關(guān)節(jié)的前外側(cè)和后外側(cè)分離，通過髖關(guān)節(jié)的前方和后方進入關(guān)節(jié)腔，術(shù)中注意保護坐骨神經(jīng)及股動脈。

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的手術(shù)治療中，單切口雙入路手術(shù)術(shù)中視野顯露更清楚，能有效清除髖關(guān)節(jié)周圍的瘢痕攣縮組織，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)生物力學平衡，對患者髖部功能的恢復(fù)有極大幫助，但該研究病例較少，隨訪時間較短，尚需更多的病例及更長期的隨訪來論證其臨床效果。

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（收稿日期：2014-07-10 本文編輯：林利利）

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的手術(shù)治療中，單切口雙入路手術(shù)術(shù)中視野顯露更清楚，能有效清除髖關(guān)節(jié)周圍的瘢痕攣縮組織，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)生物力學平衡，對患者髖部功能的恢復(fù)有極大幫助，但該研究病例較少，隨訪時間較短，尚需更多的病例及更長期的隨訪來論證其臨床效果。

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（收稿日期：2014-07-10 本文編輯：林利利）

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的手術(shù)治療中，單切口雙入路手術(shù)術(shù)中視野顯露更清楚，能有效清除髖關(guān)節(jié)周圍的瘢痕攣縮組織，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)生物力學平衡，對患者髖部功能的恢復(fù)有極大幫助，但該研究病例較少，隨訪時間較短，尚需更多的病例及更長期的隨訪來論證其臨床效果。

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（收稿日期：2014-07-10 本文編輯：林利利）