腹腔鏡治療小兒闌尾周圍膿腫適應(yīng)征的初步探討

張 艷，崔華雷

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科，天津300074）

闌尾周圍膿腫為開腹及腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[1]。部分病人經(jīng)有效的保守治療后，遠(yuǎn)期仍可再次或者多次發(fā)生闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腸粘連以及腸梗阻。對于部分膿腫較大，膿腫內(nèi)毒素侵襲力較強(qiáng)的患兒，保守治療可造成炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致患兒的嚴(yán)重消耗，影響腸功能恢復(fù)，引發(fā)多臟器功能衰竭，甚至危及生命[2]。腹腔鏡手術(shù)可直接進(jìn)入膿腔進(jìn)行清理，有效降低腹膜炎由局限向彌漫擴(kuò)散的風(fēng)險。因此，腹腔鏡手術(shù)為治療早期闌尾周圍膿腫提供了可能，也將闌尾周圍膿腫轉(zhuǎn)為手術(shù)的部分適應(yīng)征[3]。闌尾周圍膿腫治療方式的選擇逐漸由保守治療向腹腔鏡手術(shù)治療轉(zhuǎn)變。目前，闌尾周圍膿腫手術(shù)條件的選擇尚不完全統(tǒng)一，時有超范圍手術(shù)或未及時手術(shù)而引起諸多并發(fā)癥。我院經(jīng)多年的臨床研究對腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 闌尾周圍膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴病史>3 d；⑵右下腹壓痛；⑶白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L；⑷B 超檢查可探及右下腹炎性腫塊。收集天津市兒童醫(yī)院2010年1月-2012年1月收治的闌尾周圍膿腫病例，最終入選105例。男65例，女40例，男∶女=1.6∶1，平均年齡為6.4歲。據(jù)不同的治療方法分為腹腔鏡手術(shù)治療組與保守治療組。保守治療組64例，腹腔鏡手術(shù)治療組41例。兩組患兒入選條件見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)組與保守治療組入選條件

1.2 方法

1.2.1 比較兩組患兒治療恢復(fù)情況觀察指標(biāo) 體溫降至正常所用時間、白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)降至正常范圍所用時間、進(jìn)食時間、不同治療8 d后B超結(jié)果、住院時間、早期并發(fā)癥?；純褐斡鲈汉箅S訪1年，比較兩組患兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥，統(tǒng)計保守治療組患兒闌尾炎復(fù)發(fā)率。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)方法為[3]予患兒全麻，氣管插管，建立人工CO2氣腹，于左腹部做孔進(jìn)鉗操作。在全腹探查腹腔內(nèi)有無膿液，盲腸、回盲部腸管與腹壁及大網(wǎng)膜粘連情況后，分離腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜與腸管、腹壁之間的粘連，解除所有的成角粘連。吸凈膿液，返回右下腹，分離出闌尾，結(jié)扎闌尾系膜根部，雙重結(jié)扎闌尾根部，切除闌尾，經(jīng)左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處將闌尾提出腹腔，如同時切除大網(wǎng)膜則同時將其提出腹腔。電凝處理闌尾殘端。常規(guī)用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，至沖洗液清亮，沖洗膿腔和盆腔時應(yīng)少量多次，同樣避免沖洗液造成遠(yuǎn)處污染，經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔放置腹腔引流管，必要時根據(jù)病情需要于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)行腹腔引流。闌尾炎引起腹部感染的前4位細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌D群、銅綠假單胞菌[5]，在應(yīng)用抗生素時應(yīng)兼顧需氧菌及厭氧菌兩類細(xì)菌感染，本資料保守治療方法主要為三代頭孢加甲硝唑二聯(lián)用藥。當(dāng)保守治療24 h癥狀無緩解，體溫不降反升，腹膜炎局限不佳，甚至出現(xiàn)其他臟器功能的損傷，視為保守治療失敗，予以手術(shù)，去除病灶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，統(tǒng)計方法選用t檢驗及χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)治療后兩組患兒均痊愈出院。腹腔鏡手術(shù)治療組較保守治療組患兒體溫下降時間以及血常規(guī)恢復(fù)時間較早，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒住院時間無明顯差異（P>0.05）。保守治療組患兒腫塊消散較慢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。保守治療組中5例患兒經(jīng)治療24 h后癥狀體征無緩解予以手術(shù)治療；腹腔鏡手術(shù)治療組術(shù)后未發(fā)生腸瘺、闌尾殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患兒治療恢復(fù)情況見表2。

表2 腹腔鏡手術(shù)組患兒術(shù)后與保守治療組患兒恢復(fù)情況比較

2.2 隨訪1年，兩組遠(yuǎn)期均有患兒出現(xiàn)腸梗阻，慢性腹痛。相比較，保守治療組患兒更易出現(xiàn)慢性腹痛，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。保守治療組患兒出院1年內(nèi)有9例患兒再發(fā)闌尾炎，再入院后行腹腔鏡下一期闌尾切除術(shù)。隨訪情況見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)組與保守治療組隨訪情況比較（例）

3 討論

急性闌尾炎為小兒常見急腹癥，各個年齡段均可發(fā)生,隨年齡增大發(fā)病率逐漸增高，6～12歲達(dá)到高峰，5歲以下發(fā)病率相對減小[6]，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎時炎癥向周圍擴(kuò)散和周圍組織對炎癥局限作用的一種相對平衡的結(jié)果，在此過程中大網(wǎng)膜、腸管等組織將闌尾包裹并粘連，形成大小不一的炎性腫塊[7]。

當(dāng)闌尾周圍膿腫形成時由于闌尾自身所處的特殊病理階段如壞疽、穿孔等，要完整切除闌尾是有一定困難的。此時手術(shù)可能會導(dǎo)致已局限的炎癥擴(kuò)散或腸瘺發(fā)生，且在炎癥高峰時進(jìn)行手術(shù)會激活細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)[8]引起一系列副作用。所以，傳統(tǒng)觀點(diǎn)將闌尾周圍膿腫視為手術(shù)的相對禁忌證，對于初發(fā)的闌尾周圍膿腫多采用保守治療，如治療過程中出現(xiàn)膿腫逐漸增大或出現(xiàn)膿腫破裂、彌漫腹膜炎、嚴(yán)重毒血癥等才考慮手術(shù)治療，手術(shù)以引流為主，此觀點(diǎn)是相對開腹手術(shù)而言。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，國內(nèi)亦大量開展腹腔鏡一期切除闌尾周圍膿腫手術(shù)，有資料顯示腹腔鏡闌尾切除技術(shù)安全可靠，損傷小，恢復(fù)快，且并發(fā)癥少及感染率低，對于異位闌尾、腸粘連的發(fā)現(xiàn)及處理也有其明顯的優(yōu)勢[9]。腹腔鏡探查闌尾周圍膿腫時，應(yīng)緊貼側(cè)腹壁尋找間隙，分離時膿液涌出，必須立即吸盡，避免遠(yuǎn)處污染，常規(guī)放置腹腔引流管，闌尾殘端用電凝棒電凝，電凝后其表面可形成一薄層蛋白凝固膜，既可以減少術(shù)后發(fā)生腸粘連的機(jī)會，也可減少因殘端黏膜分泌導(dǎo)致殘端炎癥或膿腫的發(fā)生[10]。

本資料中經(jīng)過合理評估，兩組患兒均取得了良好的治療效果。資料中腹腔鏡組有3例患兒術(shù)后早期出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、調(diào)整飲食等保守治療后痊愈，1例患兒發(fā)生傷口感染，系闌尾頭粗大，由戳孔取出時污染傷口所致，并未發(fā)生腸瘺、闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，當(dāng)患兒全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，對腫塊包裹不佳，出現(xiàn)局限性腹膜炎體征時，可行腹腔鏡手術(shù)一期切除闌尾，沖洗膿腔；對于膿腫已局限，無或僅出現(xiàn)局限性腹膜炎但病史較長，炎癥反應(yīng)輕的患兒，其一般狀況可，膿腫周圍組織粘連緊密，手術(shù)可致腸管及周圍組織的大面積損傷并使炎癥擴(kuò)散，加重患兒病情，此時可予藥物保守治療。本資料中，保守治療組中5例患兒由于保守治療失敗，予以手術(shù)。詳細(xì)翻閱病歷資料可見其中3例患兒于B超下探及腫塊內(nèi)強(qiáng)回聲光斑伴聲影，考慮當(dāng)闌尾周圍膿腫患兒闌尾腔內(nèi)有糞石時，保守治療效果不佳?？赡芘c闌尾開口窄，外加炎癥水腫，梗阻不易解除有關(guān)。隨訪保守組患兒中有9例出院后又出現(xiàn)闌尾炎癥狀，再入院行腹腔鏡下闌尾一期切除。

另外，腹腔鏡手術(shù)時腹腔內(nèi)視野清晰，可對腹盆腔臟器進(jìn)行全方位的探查。對于患闌尾周圍膿腫的女童，大量的腹腔鏡下探查可以發(fā)現(xiàn)：患兒闌尾與周圍組織粘連嚴(yán)重，多可波及右側(cè)附件區(qū)域，導(dǎo)致輸卵管的炎癥、扭曲粘連，嚴(yán)重者甚至無法探及右側(cè)卵巢。對于患急性闌尾炎的女童應(yīng)積極治療，放寬手術(shù)指征，以免發(fā)展為闌尾周圍膿腫導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

由此可見，隨著腹腔鏡技術(shù)器械的更新及腹腔鏡操作人員技術(shù)的提高，合理評估患兒病情，對于病史小于7 d，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，B超提示腫塊包裹不佳，出現(xiàn)腹膜炎體征的患兒，及時腹腔鏡手術(shù)可以取得良好的治療效果。

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