72例宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥及卵巢功能分析

李晶晶，趙衛(wèi)東，王德華

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津300052；2.河北省任丘市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北062550）

子宮頸癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，我國人口基數(shù)大，每年新發(fā)病例14萬，約占世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%，同時(shí)每年至少2～3萬女性死于宮頸癌，其位居我國女性生殖道惡性腫瘤第一位[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，宮頸癌的手術(shù)、放療及化療手段不斷完善，死亡率及復(fù)發(fā)率均有所下降。但近年來我國宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢，且患者年齡趨于年輕化[3]。故在不斷提高治療手段的同時(shí)，如何減少治療后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，也應(yīng)受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月–2009年12月，經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病理科證實(shí)且資料完整的子宮頸癌患者72例，年齡25～68歲，平均年齡45.2歲，中位年齡44歲。按FIGO（2009）分期標(biāo)準(zhǔn)，IA期（包括 IA1及 IA2期）23例，占 31.9%；IB 期（包括 IB1及IB2期）28例，占38.9%；IIA期（包括IIA1及IIA2期）8例，占11.1%；IIB期13例，占18.1%。

1.2 治療方式 行子宮頸癌根治術(shù)（廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）59例，行改良子宮頸癌根治術(shù)（次廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）13例，其中保留卵巢共28人，保留雙側(cè)卵巢13人，保留單側(cè)卵巢15人。術(shù)前行介入治療21人，術(shù)后行放療17人，其中保留卵巢并術(shù)后放療者均行卵巢懸吊術(shù)。

1.3 隨訪資料 采用信訪、電話及門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪調(diào)查，截止日期為2013年7月，隨訪時(shí)間56～79月。患者更年期情況通過詢問更年期癥狀及婦科檢查了解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包做χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

59例宮頸癌根治術(shù)及13例改良宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后近期并發(fā)癥見表1，共22例合并并發(fā)癥，占30.6%，并發(fā)癥以尿潴留、淋巴囊腫為主。

表1 72例宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥

在宮頸癌根治術(shù)組中淋巴囊腫合并尿潴留2例，淋巴囊腫合并腎積水1例，改良宮頸癌根治術(shù)及傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)術(shù)后近期并發(fā)癥分別為1例和21例，分別占7.7%及35.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.908，P<0.05）。術(shù)前行介入治療者發(fā)生并發(fā)癥為6例，占28.6%，未介入治療者發(fā)生并發(fā)癥為16例，占 31.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.055，P>0.05）。

術(shù)中保留卵巢者共28例，年齡為28～45歲。保留雙側(cè)卵巢13例，其中3例術(shù)后行全盆放療；保留單側(cè)卵巢15人，其中有6例術(shù)后行全盆放療。保留卵巢并行放療者隨訪期間發(fā)生圍絕經(jīng)期癥狀5例，占55.6%，未行放療者隨訪期間發(fā)生圍絕經(jīng)期癥狀1例，占5.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.175，P<0.05）。

3 討論

宮頸癌的主要治療方式為手術(shù)、放射治療及化學(xué)治療。早期宮頸癌患者以手術(shù)治療為主，放化療為輔，中晚期宮頸癌患者即喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，以放療為主，化療為輔。宮頸癌手術(shù)范圍較廣，涉及膀胱、輸尿管、腸道及盆腔諸多血管、淋巴結(jié)，因此，宮頸癌術(shù)后常發(fā)生諸多并發(fā)癥，如尿潴留、淋巴囊腫、瘺道形成等，影響患者的生活質(zhì)量。故在不斷提高宮頸癌治療水平的前提下，如何減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)提到臨床日程工作中來。

3.1 尿潴留 尿潴留一般指術(shù)后2周以上仍不能自行排尿或殘余尿大于100mL，其主要是由于手術(shù)中損傷盆叢神經(jīng)、膀胱肌層及周圍支持組織缺損、尿路感染等造成[4]。唐美琴等報(bào)道宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留發(fā)生率為12.9%；本研究中宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留發(fā)生率為11.1%，改良宮頸癌根治術(shù)術(shù)后未發(fā)現(xiàn)尿潴留患者，考慮與樣本量小有關(guān)。

本組宮頸癌患者，術(shù)后停尿管前2～3 d間斷夾閉尿管鍛煉膀胱功能，并指導(dǎo)患者進(jìn)行尿道括約肌鍛煉。一般術(shù)后尿管保留7 d，測殘余尿，若大于50 mL，則繼續(xù)保留尿管并每周更換。有研究提出，使用高錳酸鉀溶液坐浴，有效地預(yù)防尿道感染，也是降低尿潴留發(fā)生率的重要措施之一[5]。

3.2 淋巴囊腫 為淋巴結(jié)清掃術(shù)后，人為造成腹膜后死腔，有淋巴液積聚而成[6-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道淋巴囊腫發(fā)生率為2%～20%，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)[8]。其癥狀與淋巴囊腫的位置、大小有關(guān)，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹局部疼痛、下肢及外陰水腫等，可通過婦科檢查、B超發(fā)現(xiàn)。大部分可以通過保守治療、自行吸收等消失，還有一部分由于囊腫過大產(chǎn)生壓迫癥狀或者繼發(fā)感染引起高熱、下腹劇痛，需人為干預(yù)。本組病例中有1例予以手術(shù)切除，還有1例直徑12 cm的淋巴囊腫并繼發(fā)感染予以細(xì)針穿刺引流。

本研究的病例在術(shù)中均于后腹膜處置T型引流管，經(jīng)陰道盆腔引流，引流72 h以上，引流液小于15mL時(shí)拔出。Suzuki等[9]報(bào)道術(shù)中開放盆腹膜與未開放者形成淋巴囊腫概率分別為23%與52%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張紅菊等[10]研究表示經(jīng)陰道低負(fù)壓引流與傳統(tǒng)引流相比，淋巴囊腫發(fā)生率顯著降低。還有許多有關(guān)降低淋巴囊腫形成的研究，仍需要大量臨床實(shí)踐，不斷改善手術(shù)方式。

3.3 圍絕經(jīng)期癥狀 卵巢為女性性激素分泌器官，在圍絕經(jīng)期期間，雌激素水平波動(dòng)及下降，導(dǎo)致女性出現(xiàn)潮熱、盜汗、情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)及抑郁、心悸、胸悶、血壓波動(dòng)等一系列癥狀，在這期間，卵巢功能逐漸衰退。現(xiàn)今，宮頸癌年輕化趨勢明顯，保留卵巢功能，在很大程度上提高了年輕患者的生活質(zhì)量。老式宮頸癌根治術(shù)時(shí)需要切除雙側(cè)卵巢，導(dǎo)致許多年輕患者卵巢功能過早衰退。對于宮頸癌，其轉(zhuǎn)移途徑主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，據(jù)統(tǒng)計(jì)，卵巢轉(zhuǎn)移僅占1.5%，其中鱗狀細(xì)胞癌卵巢轉(zhuǎn)移率為1.3%,腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為6.3%。我院對于一些年齡≤45歲IIB期以下的鱗狀細(xì)胞癌患者，若其癌細(xì)胞分化良好，經(jīng)家屬及患者同意后術(shù)中可保留卵巢。對于一些疑似術(shù)后需要放療者，術(shù)中予以卵巢懸吊術(shù)。對于術(shù)后病理回報(bào)癌細(xì)胞分化較低、浸潤深度大于肌層1/2、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者有脈管浸潤者，需行全盆放療以降低復(fù)發(fā)率，總劑量50Gy。卵巢對放射線極為敏感，據(jù)報(bào)道，在育齡婦女放射劑量單次400 cGy或分劑量1 500 cGy，絕經(jīng)前婦女500～1 000 cGy均可導(dǎo)致卵巢功能衰竭[11]。Pahisa等[12]報(bào)道，28例行手術(shù)治療同時(shí)保留卵巢的患者中，平均隨訪44個(gè)月，術(shù)后行放療者及未行放療者卵巢功能正常分別占63.3%和93%。本研究中，保留卵巢未行放療者在隨訪期間出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀有1例，占5.3%，保留卵巢而術(shù)后行放療者發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀5人，占55.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 其它并發(fā)癥 本研究中發(fā)生輸尿管狹窄及腎臟損傷均為2例，共占5.6%。腎臟損傷2例中，1例為腎積水，1例為腎功能受損。術(shù)后引起輸尿管損傷致輸尿管狹窄，隨著病情發(fā)展導(dǎo)致腎積水甚至腎功能受損。其主要原因是由于（1）術(shù)時(shí)分離輸尿管過長，致輸尿管扭曲從而導(dǎo)致腎盂積水；（2）術(shù)時(shí)操作粗糙，尤其在輸尿管旁大塊結(jié)扎，致輸尿管營養(yǎng)支損傷、出血，形成血腫，擠壓輸尿管造成輸尿管受阻；（3）術(shù)時(shí)直接損傷輸尿管，經(jīng)過修補(bǔ)縫合或輸尿管吻合術(shù)后引起的狹窄[16]。在宮頸癌根治術(shù)中，輸尿管損傷是可以避免的。手術(shù)過程中需避免損傷輸尿管及輸尿管周圍組織，縫合腹膜時(shí)應(yīng)注意輸尿管形態(tài)，避免縫合過緊。

本研究未發(fā)現(xiàn)傷口感染、血栓形成、瘺道形成病例，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率分別為1.8%、25%、4.34%[11-13]。并發(fā)癥發(fā)生主要原因?yàn)槭中g(shù)范圍廣、涉及器官多、與周圍器官聯(lián)系緊密、手術(shù)時(shí)間長等，術(shù)后并發(fā)癥不可完全避免。治療方案的制定，往往與病灶的類型、臨床分期、年齡、生育要求等相關(guān)，現(xiàn)在提倡個(gè)體化治療。對于IB1期至IIA期及部分IIB期患者，建議行宮頸癌根治術(shù)（即傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)），對于IB1期以下患者，可行改良宮頸癌根治術(shù)或者筋膜外子宮切除術(shù)[14]。本研究中，對于IIA期及IIB期患者，在控制炎癥、介入減小病灶的基礎(chǔ)上予以改良宮頸癌根治術(shù)。蔡淑香等[15]對865例分別行傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)及改良宮頸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后追蹤調(diào)查，其術(shù)后輸尿管損傷率、尿潴留率、淋巴囊腫率分別由12%、32.2%、25.2%降至0.7%、14.7%、11.2%，與本研究中，改良宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分別為7.7%、35.6%相符，證明縮小手術(shù)范圍，可有效減少并預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生。另外，對于病灶范圍較大者，本研究予以術(shù)前介入治療縮小病灶大小，介入與未介入術(shù)后并發(fā)癥為28.6%、35.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，介入治療并不能減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，但增加了手術(shù)可能性。

早期宮頸癌手術(shù)后5年生存率可達(dá)50%～90%[16]，故加強(qiáng)女性婦科體檢，能有效地達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。隨著宮頸癌的年輕化，宮頸癌手術(shù)應(yīng)綜合臨床分期、年齡、全身狀態(tài)等，達(dá)到個(gè)體化治療，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

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