影響顱腦損傷患者精神障礙因素分析

周曉曄

[摘要] 目的 探討影響顱腦損傷患者精神障礙的相關(guān)因素。 方法 選擇在我院救治的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者336例為調(diào)查對象，采用一般資料問卷、智商、記憶商測試以及SCID-1/P、PDQC、SCICP對患者精神障礙情況進行評估。分析影響患者精神障礙的相關(guān)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度、顱腦損傷性質(zhì)、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷等是影響患者發(fā)生精神障礙的因素（P<0.05或P<0.01）。多因素回歸分析結(jié)果顯示患者年齡、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷是影響患者精神障礙的因素（P<0.01）。 結(jié)論 年齡、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷是影響患者精神障礙的因素。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；精神障礙；相關(guān)因素

[中圖分類號] R749.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-191-04

創(chuàng)傷性顱腦損傷導致患者智力、語言、情感、意志、行為等改變，這些改變成為顱腦損傷伴發(fā)精神障礙。精神障礙的發(fā)生于腦葉損傷的部位具有相關(guān)性，而患者發(fā)生精神障礙后對其生活及預后均產(chǎn)生不良影響[1-2]。本研究通過分析顱腦損傷患者發(fā)生精神障礙的相關(guān)因素，以期為臨床上的預防和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月，選擇創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的家屬336例進行調(diào)查。納入標準：（1）患者為創(chuàng)傷性顱腦損傷；（2）具有一定的閱讀和理解能力；（3）無精神疾病史、智力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）知情同意。排除標準因軀體嚴重損傷而不能完成檢查的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用自行設(shè)計的人口學資料調(diào)查問卷進行調(diào)查，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度等。所有患者均經(jīng)頭部CT掃描檢查，并接受智商、記憶商測試，采用臨床定式檢查、人格障礙篩查工具、人格障礙臨床定式檢查工具評估DSM-IV-TR軸I障礙。

1.3 顱腦損傷程度分級及精神障礙診斷標準

采用GCS計分法[3]對顱腦損傷程度進行分級：GCS13～15的分，且昏迷時間<20min為輕度，GCS9～12分，且昏迷時間20min～6h為中度，GCS5～9分，且昏迷時間>6h，或者遺失惡化，再次昏迷；GCS3～5分且持續(xù)昏迷>6h為特重度。精神障礙采用中國精神障礙分類與診斷的標準進行診斷[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗或者方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 精神障礙發(fā)生情況

336例患者245例發(fā)生精神障礙，發(fā)生率為72.9%。其中抑郁115例，焦慮93例，躁狂癥26例，智能和記憶障礙67例。

2.2 影響患者發(fā)生精神障礙單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度、顱腦損傷性質(zhì)、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷等是影響患者發(fā)生精神障礙的因素（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.3 患者精神障礙影響因素多因素分析

對單因素分析有意義的項目進行多因素回歸分析，最終患者年齡、損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷進入回歸方程（P<0.01）。見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種臨床上常見的創(chuàng)傷，是頭部受到暴力傷害后而導致的腦挫裂傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦水腫等病變，具有發(fā)生率高、傷情重、死亡率高等特點。顱腦損傷后部分患者會伴發(fā)精神障礙，而患者一旦伴發(fā)精神障礙，給其工作、生活以及家庭關(guān)系等均造成嚴重的損害，對其家庭和社會也會造成巨大經(jīng)濟負擔。因此，了解顱腦損傷伴發(fā)精神障礙的原因，正確評估期嚴重程度，了解轉(zhuǎn)歸和預后，具有重要的臨床意義。但是既往因為被研究的群體、研究方法、診斷方法、評定工具存在差異，因此得出的研究結(jié)果存在不同。但是既往的研究均顯示顱腦損傷是患者發(fā)生精神障礙的一個重要因素，顱腦損傷的患者發(fā)生精神障礙的幾率顯著高于普通人群。顱腦損傷可導致患者腦組織局部或者彌漫性的損傷，出現(xiàn)缺氧、腦積水、代謝異常、顱內(nèi)高壓等表現(xiàn)，除此之外，顱腦損傷還會導致患者發(fā)生腦內(nèi)興奮性氨基酸、花生四烯酸代謝產(chǎn)物釋放增加，氧自由基增多，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和5-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)瓦解等，以上變化均導致大腦正常生理功能發(fā)生紊亂[5-6]。而上述的病理性因素，加上其他如生理、心理、社會因素的影響，顱腦損傷后的患者發(fā)生精神障礙機制及表現(xiàn)也更復雜。

精神損傷是指當受到精神、理化、生物等方面的傷害后，患者發(fā)生的表現(xiàn)為精神方面的損傷。顱腦損傷后伴發(fā)的精神障礙包括腦損傷所導致的各種精神障礙，包括后遺綜合征、腦損傷誘發(fā)的精神疾病，與顱腦損傷致病因素對腦組織的直接損害以及精神打擊有關(guān)，也與軀體功能不良而導致的相應的不良心理反應有關(guān)，還有社會心理等因素的作用[7]。顱腦損傷后患者伴發(fā)精神障礙的機制還不十分明了，顱腦損傷可能直接作用而引起，也可能顱腦損傷只是一種誘因。顱腦損傷后發(fā)生的精神障礙包括器質(zhì)性情感障礙、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性癡呆、器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征。在本次研究中，336例患者有245例發(fā)生精神障礙，發(fā)生率為72.9%。其中抑郁115例，焦慮93例，躁狂癥26例，智能和記憶障礙67例。這一結(jié)果與胡澤卿等[8]的研究結(jié)果比較一致，說明顱腦損傷患者的確會伴發(fā)多種嚴重的精神障礙。本研究中智力和記憶障礙患者67例，在245例患者中，占27.3%，躁狂癥的比例最低，26例，占10.6%。

在單因素分析中，傷前因素包括患者的年齡、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度等。既往的研究也證實這些因素在顱腦損傷伴發(fā)精神障礙過程中發(fā)揮了重要的作用。在本次研究中結(jié)果顯示，文化程度越高則患者發(fā)生精神障礙的發(fā)生率越低，這一結(jié)果與既往的的研究比較一致。在本次研究中，腦挫裂傷患者發(fā)生精神障礙的比例最高，不同的損傷性質(zhì)之間比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義，這提示腦挫裂傷在精神障礙與發(fā)生精神障礙具有相關(guān)性。挫裂傷導致腦組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生損害，從而出現(xiàn)損傷部位的神經(jīng)細胞大片消失，相應部位的神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)生變性，從而導致不可逆性永久性的損傷。而腦震蕩只是導致腦功能暫時性的生理性紊亂，腦組織結(jié)構(gòu)的顯著損害較少，并且變化可逆，因此精神障礙的發(fā)生率較低。在本次研究中結(jié)果顯示腦損傷的嚴重程度與精神障礙的發(fā)生相關(guān)，程度越嚴重患者發(fā)生精神障礙的比例越高。這與既往的一些研究結(jié)果一致Max、Levin、Kurihara等[9-11]。但在有些情況，較輕的顱腦損傷也會導致嚴重的精神障礙，因此在臨床上應綜合評定[12-13]。在本次研究中，輕度路腦損傷患者152例，其中97例患者發(fā)生精神障礙，占63.8%。顱腦損傷部位與精神障礙的發(fā)生與具有一定的相關(guān)性，損傷的部位不同，導致的精神障礙表現(xiàn)也不同。有研究顯示左側(cè)額葉損傷與認知功能的可塑性有關(guān)系，右側(cè)額葉損傷與記憶障礙有關(guān)系[14-15]。還有研究顯示額葉損傷會導致嚴重的人格、情緒、行為問題[16]。

有研究顯示表明，顳葉損傷容易并發(fā)精神障礙。在本次研究中，單純額葉損傷的患者其發(fā)生精神障礙的比例顯著高于非單純額葉損傷的患者，而在多因素分析中也顯示額葉損傷是導致精神障礙發(fā)生的一個高危因素。Berthier等 [17]證實了額顳葉皮層局部的挫傷很容易導致強迫癥狀。研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦損傷可導致患者發(fā)生幻覺，左側(cè)腦損傷則導致虛構(gòu)、自知力缺失。以上研究均提示不同部位的顱腦損傷導致的精神障礙程度存在差異。在本次研究中單純額葉損傷以及單純顳葉損傷均是導致精神障礙的高危因素。在本次研究中，額葉和顳葉聯(lián)合損傷也是導致精神障礙的高危因素，并且其發(fā)病率較高。有研究顯示聯(lián)合損傷的腦葉數(shù)越多，則發(fā)生精神障礙的機率越高，而同時合并兩側(cè)半球損傷的患者發(fā)生精神障礙的概率顯著高于單側(cè)損傷的患者，左顳葉合并右額葉損傷的比例明顯高于無精神障礙組。研究顯示重型腦損傷患者精神障礙發(fā)生發(fā)生率與三個腦葉損傷明顯具有相關(guān)性。以上研究結(jié)果也提示正常的精神活動需要多個腦葉神經(jīng)元共同整合作用，因此受到損害的腦葉越多，發(fā)生精神障礙的概率越高。

開放性或者閉合性腦損傷均可導致一系列的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥影響到顱腦損傷的病程及預后。在本次研究中，顱內(nèi)血腫發(fā)生精神障礙的比例也較高，95例顱內(nèi)血腫患者，有70例發(fā)生精神障礙，占73.7%。既往的研究顯示，顱內(nèi)血腫是導致精神障礙的高危因素之一，特別硬膜下血腫，其與精神障礙的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性。顱內(nèi)血腫的形成導致腦組織內(nèi)局限性占位，壓迫周圍的腦組織，尤其是硬膜下血腫，常柏油伴有廣泛的腦挫裂傷，腦挫裂傷導致腦水腫、腦組織移位，均會造成腦功能的嚴重損害。有研究顯示，受傷后治療情況、事故的責任認定、損傷賠償?shù)纫彩怯绊懟颊甙l(fā)生精神障礙的因素，本次研究因缺乏相應的資料，因此未進行分析。研究顯示，腦損傷的嚴重程度不同，導致的精神障礙類型也存在差異。有研究顯示，輕度、中度的顱腦損傷主要導致器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征，而中、重度損傷主要導致器質(zhì)性人格改變。重度損傷則主要導致器質(zhì)性精神病以及器質(zhì)性智能損害。顱腦損傷后神經(jīng)癥樣癥狀多見于輕型腦損傷。唐卓如等[2]研究顯示，重型腦損傷的幸存者，發(fā)生器質(zhì)性智能損害最多見。這提示腦損傷的嚴重程度同精神障礙的嚴重程度具有一定的相關(guān)性。輕型顱腦損傷導致的精神障礙以非精神病性精神障礙為主，例如神經(jīng)癥綜合征；重型腦損傷導致的精神障礙以精神病性精神障礙為主，例如器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性智能損害等；而中型腦損傷所導致的精神障礙介于輕型和重型之間，既可為非精神病性精神障礙，也可為精神病性精神障礙，或者非精神病性精神障礙的器質(zhì)性人格改變。

總上所述，顱腦損傷是發(fā)生精神障礙的因素，而顱腦損傷的性質(zhì)、部位、程度、患者自年齡與精神障礙的發(fā)生具有相關(guān)性。在臨床工作中，應全面評估患者的顱腦損傷以及精神障礙情況，使鑒定結(jié)論更準確、更權(quán)威、更科學。

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（收稿日期：2014-05-06）