鎮(zhèn)痛麻醉在無痛胃鏡診療中的作用

盧炳益

【摘要】 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人們自我保健意識的逐步提高，胃鏡檢查在臨床中的應(yīng)用變得越來越廣泛。由于胃鏡檢查具有一定的特殊性，檢查過程中會給患者帶來劇烈的疼痛，如不對其進(jìn)行及時(shí)有效的止痛處理，絕大部分患者會因難以忍受疼痛而終止檢查。為了對無痛胃鏡檢查時(shí)鎮(zhèn)痛麻醉的應(yīng)用情況進(jìn)行深入了解，本研究將對無痛胃鏡檢查過程中鎮(zhèn)痛麻醉藥物的應(yīng)用情況以及應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 無痛胃鏡； 臨床價(jià)值； 鎮(zhèn)痛麻醉

Analgesic Anesthesia in Painless Gastroscopy in the Diagnosis and Treatment Effect/LU Bing-yi.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：147-150

【Abstract】 Along with the consciousness of self health care and medical technology continues to progress and the people to gradually improve， in clinical application of gastroscopy is becoming more and more widely. Because of the particularity of gastroscope inspection， the inspection process will give patients bring severe pain， if not for the timely and effective treatment， most patients with unbearable pain and the termination check. In order to painless gastroscopy， in-depth understanding of application of narcotic analgesic， this research will review the application of painless gastroscopy analgesic anesthetic drugs and the application in the process of value.

【Key words】 Painless gastroscopy； Clinical value； Analgesia

First-authors address： Baise City Peoples Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.050

在對患者行胃鏡檢查時(shí)，其侵入性相對較大，在對此類患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理時(shí)，傳統(tǒng)的麻醉方式主要為咽喉部表面麻醉。大量的臨床研究資料證實(shí)，在對患者行傳統(tǒng)胃鏡檢查時(shí)，患者必須忍受胃鏡的摩擦所引起的劇烈惡心嘔吐以及咽喉不適等痛苦，導(dǎo)致患者出現(xiàn)極度不安以及恐懼的心理[1-2]。目前，在對患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)，異丙酚是最為常用的鎮(zhèn)靜麻醉劑，該鎮(zhèn)靜劑可以確?；颊咴跍\睡眠的狀態(tài)下完成相關(guān)檢查與治療。大量臨床研究資料證實(shí)，在對患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，此種麻醉方式可以讓患者處于無痛苦、安靜、舒適的狀態(tài)，且此項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，在臨床中得到了十分廣泛的應(yīng)用[3-4]。本研究將對無痛胃鏡檢查過程中麻醉方式的選擇情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 無痛胃鏡檢查

隨著經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏變得越來越快，生活壓力也隨之增大，再加上飲食不規(guī)律，休息時(shí)間不夠等因素的影響，導(dǎo)致絕大部分患者存在不同程度的胃病[5-6]?；诖?，為了身體健康的需求，絕大部分人開始對胃鏡檢查引起高度重視，這也就在一定程度上提高了胃鏡檢查的社會關(guān)注度，胃鏡檢查過程中的注意事項(xiàng)也開始成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

1.1 胃鏡檢查定義 傳統(tǒng)胃鏡檢查的痛苦較大，絕大部分患者會因?yàn)樘弁炊桓医邮芪哥R檢查，最終導(dǎo)致其錯(cuò)過了最佳的治療機(jī)會，即使患者能夠勉強(qiáng)接受檢查，其痛苦也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的不良心理[7]。目前，胃鏡檢查技術(shù)得到了不斷地提高，麻醉藥物也變得越來越有效，它可以讓患者處于短暫的睡眠狀態(tài)，以此來提高胃鏡檢查的安全性。此種檢查方式可以確保患者在檢查過程中不會出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或不適應(yīng)感，且患者在檢查完畢后能夠快速蘇醒，這就在一定程度上降低了由于患者的不適而引發(fā)的機(jī)械損傷，同時(shí)還避免了患者出現(xiàn)心率改變、血壓改變、屏氣以及植物神經(jīng)受到刺激等情況的出現(xiàn)。通過對患者進(jìn)行胃鏡檢查，還可以直接對某些疾病進(jìn)行治療，不僅為患者的治療提供了便利，而且還縮短了治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 檢查前的注意事項(xiàng) 在對患者進(jìn)行胃鏡檢查前，必須對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊腋伪砻婵乖瓩z查，根據(jù)其檢查結(jié)果來對胃鏡檢查的時(shí)間進(jìn)行確定?；颊咴谶M(jìn)行檢查前8 h不能進(jìn)食，對于早上檢查的患者，不能吃當(dāng)天的早餐，下午檢查的患者，則不能吃當(dāng)天的午餐[8]。對于有過胃鏡檢查史、需行腹部CT檢查或胃腸道鋇餐檢查的患者，必須將病理結(jié)果與相關(guān)檢查報(bào)告交給主管醫(yī)生，以便于為患者的胃鏡檢查提供參考。

1.3 檢查后的注意事項(xiàng) 所有患者在胃鏡檢查后的2 h不能進(jìn)食任何東西，這主要是由于患者在胃鏡檢查后，其咽喉部受到一定的刺激尚未完全恢復(fù)，麻醉藥對咽喉部仍存在一定的麻醉作用。為了避免患者在進(jìn)食時(shí)因水和食物進(jìn)入氣管而出現(xiàn)吸入性肺炎或嗆咳，因此，在這個(gè)時(shí)間段最好不要進(jìn)食。當(dāng)患者咽喉部的麻醉消退后，可以喝少量水，如未出現(xiàn)咳嗽等異常情況，就可以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)食適量常溫軟爛食物或易于消化的流質(zhì)食物，以此來避免患者在進(jìn)食過程中出現(xiàn)胃出血或胃部不適等情況。endprint

絕大部分患者在胃鏡檢查結(jié)束后的1、2 d，會出現(xiàn)不同程度的咽喉不適應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)此類情況的主要原因?yàn)槁樽韯┑淖饔貌课粸檠屎?，因此，在檢查后可能出現(xiàn)麻木感，情況較為嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)惡心感，不過這些癥狀在檢查后會快速消失。對于行活體組織檢查的患者，尤其是老年人，在完成胃鏡檢查后的2～3 d內(nèi)，一定要對其排便情況以及飲食情況引起高度重視，叮囑患者不能食用刺激性或質(zhì)地較硬的食物[9]。叮囑患者在檢查后禁止喝濃咖啡、濃茶、飲酒、吸煙，以此來避免患者出現(xiàn)創(chuàng)面出血的情況。

2 無痛胃鏡檢查的麻醉藥物應(yīng)用情況

2.1 咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚、芬太尼的應(yīng)用情況 咪達(dá)唑侖屬于臨床常見的麻醉藥物，能夠保證患者進(jìn)行臨床期間處于無意識狀態(tài)，不僅能夠減少胃鏡檢查期間機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還能夠避免患者產(chǎn)生恐懼心理。然而，單獨(dú)采用咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉時(shí)，對用藥劑量的要求相對較高。國內(nèi)研究表明，小劑量咪達(dá)唑侖易對患者的呼吸狀況造成影響，隨著應(yīng)用劑量的過大，還可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如呼吸障礙。為提高臨床用藥安全性，臨床可取咪達(dá)唑侖與其他麻醉藥物聯(lián)合用藥，該方式能夠減少咪達(dá)唑侖應(yīng)用劑量，達(dá)到提高降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

有學(xué)者在其研究報(bào)告中對220例行無痛胃鏡檢查患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者在術(shù)前12 h禁食、禁飲，且在入院后立即建立相應(yīng)的靜脈通道，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作[10]。所有患者均給予1～1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg芬太尼，1 mg咪達(dá)唑侖來進(jìn)行麻醉處理，當(dāng)患者的吞咽動作、睫毛反射消失，安靜入睡，且無應(yīng)答時(shí)，便對患者進(jìn)行檢查，完成所有檢查后觀察半小時(shí)。其結(jié)果顯示，患者在檢查過程中雖出現(xiàn)了小幅度RR、BP、HR波動，但出于正常范圍，通過對患者給予適當(dāng)?shù)奈跆幚恚溲躏柡投任闯霈F(xiàn)明顯變化。部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了一定的不良反應(yīng)，但其持續(xù)時(shí)間較短，絕大部分患者對胃鏡檢查過程無知覺，且能夠接受再次胃鏡檢查。由此可見，在對患者行胃鏡檢查時(shí)，通過對患者給予1～1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg芬太尼，1 mg咪達(dá)唑侖來作為麻醉藥物，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，患者在檢查后能夠快速蘇醒，且無痛苦，安全性較高。

2.2 異丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿的應(yīng)用情況 異丙酚是胃鏡檢查常用的麻醉藥物，能夠減輕未見檢查的誘發(fā)的疼痛感，保證檢查的順利進(jìn)行。該藥物屬于短效麻醉藥物、代謝周期相對較短，能夠減少對機(jī)體血行、心率等的影響，在老年患者和ASA高?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值也相對較高。國外學(xué)者指出，基于異丙酚藥效發(fā)揮快的特點(diǎn)，可經(jīng)靜脈給藥，縮短急性上消化道感染患者的胃鏡檢查時(shí)間，避免措施最佳治療時(shí)機(jī)[11]。

有學(xué)者指出，行胃鏡檢查期間，單獨(dú)取異丙酚進(jìn)行術(shù)中麻期間，可能誘發(fā)呼吸呼吸異常，對檢查安全性造成影響。因此，臨床必須加強(qiáng)探討更加安全的麻醉方式。臨床研究表明，行胃鏡檢查期間，在異丙酚的基礎(chǔ)上取小劑量麻黃堿，能夠減少對機(jī)體呼吸狀況的影響。有文獻(xiàn)研究表明，單獨(dú)取異丙酚進(jìn)行麻醉時(shí)需增加用藥劑量才可達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，但是并發(fā)癥發(fā)生幾率也會隨之提高[12]。國外學(xué)者利用旁氣流檢測技術(shù)研究異丙酚的安全用藥劑量，發(fā)現(xiàn)用藥劑量低于2.5 mg/kg，對患者的循環(huán)系統(tǒng)往往無明顯影響，然而用藥劑量高于2.5 mg/kg時(shí)出現(xiàn)呼吸異常的劑量會呈明顯上升趨勢。張迎憲等[13]研究丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿在胃鏡檢查中的應(yīng)用情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)取麻黃堿治療期間，往往會對患者的交感神經(jīng)造成影響，與異丙酚聯(lián)合用藥期間，能夠取得相互抑制的作用，減少對呼吸系統(tǒng)的影響，進(jìn)而達(dá)到提高臨床療效的目的。

有學(xué)者對比分析異丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿與異丙酚在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者的麻醉效果比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。然而，聯(lián)合組患者麻醉期間的DBP、HR變化幅度比異丙酚組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。基于此，筆者認(rèn)為，異丙酚和異丙酚聯(lián)合小劑量麻黃堿在無痛胃鏡檢查中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值。臨床醫(yī)師進(jìn)行檢查期間應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病情況、基礎(chǔ)疾病以及發(fā)病史進(jìn)行綜合分析，選擇合適的應(yīng)用麻醉方案，達(dá)到提高檢查安全性的目的[14]。

2.3 長托寧的應(yīng)用情況 長托寧屬于抗膽堿藥物，具有鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，能夠提高無痛胃鏡檢查期間的配合度。有學(xué)者指出，行胃鏡檢查期間，長托寧能夠通過抑制呼吸道分泌，降低術(shù)中呼吸異常癥狀的發(fā)生率。有學(xué)者分析長托寧在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)無痛組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)指出，長托寧可抑制腺體分泌，不僅能夠降低對中樞神經(jīng)的影響，還有利于提高胃鏡檢查的安全性[15]。

2.4 依托咪酯的應(yīng)用情況 臨床研究表明，術(shù)中麻醉用藥的安全性主要體現(xiàn)在減少對患者生命體征的影響、麻醉效果好、術(shù)中無應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。對此，有學(xué)者指出，依托咪酯可作為胃鏡檢查的安全用藥方案。依托咪酯具有安全性高、副作用小的特點(diǎn)，擴(kuò)大了其在臨床中的應(yīng)用范圍[16]。有學(xué)者分析，取依托咪酯行術(shù)中麻醉后，能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥物，同時(shí)該藥物的代謝周期相對較短，能夠縮短其清醒時(shí)間。林劍興等[17]分析了依托咪酯和戊乙奎醚在無痛胃鏡中的應(yīng)用情況，依托咪酯組呼吸抑制的發(fā)生幾率較戊乙奎醚低，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，依托咪酯組血流動力學(xué)指標(biāo)未見明顯變化情況，與戊乙奎醚相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外學(xué)者分析依托咪酯在高血壓患者胃鏡檢查中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)檢查前后，舒張壓和收縮壓變化無顯著差異。因此，合并基礎(chǔ)疾病的患者行胃鏡檢查時(shí)，可考慮將依托咪酯作為術(shù)中麻醉方案，達(dá)到提高檢查安全性的目的[18]。

2.5 表面麻醉與清醒健忘鎮(zhèn)痛 有學(xué)者將120例行胃鏡檢查的患者分為對照組與觀察組，觀察組患者給予清醒健忘鎮(zhèn)痛表面麻醉加丙泊酚聯(lián)用，對照組患者給予無痛處理，即患者檢查前對其給予10～20 mg丙泊酚，0.075～0.150 mg芬太尼，1 mg氟哌利多，1 mg咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理[19]。對所有患者在檢查過程中的相關(guān)情況進(jìn)行密切觀察，并在清醒后對其進(jìn)行半小時(shí)的觀察，在確定患者完全清醒后方可讓其出院。其結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、丙泊酚總量、檢查前后的HR、BP變化比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，在對胃鏡檢查患者行無痛處理時(shí)，僅用丙泊酚與芬太尼來對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，丙泊酚的用量相對較大，因此，在檢查后很容易出現(xiàn)血壓下降明顯、循環(huán)抑制等情況，這樣不僅會對胃鏡檢查的安全性造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的循環(huán)抑制或呼吸抑制。特別是對于老年患者而言，由于受到生理功能以及年齡的影響，導(dǎo)致患者在麻醉過程中出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的心率以及血壓波動，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類插管意外以及麻醉意外[20]。該學(xué)者在其研究報(bào)告中所提出的清醒健忘鎮(zhèn)痛麻醉，它是在傳統(tǒng)表面麻醉的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜處理，從而使患者在檢查過程中處于健忘鎮(zhèn)痛的狀態(tài)，可以主動配合醫(yī)護(hù)人員的檢查工作，以此來降低患者的不良情緒出現(xiàn)率，緩解患者在氣管插管后的不適感。不過，目前國內(nèi)對于此種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用相對較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。endprint

3 無痛胃鏡檢查的發(fā)展前景

大量的臨床研究資料證實(shí)，傳統(tǒng)胃鏡檢查的時(shí)間相對較長，且痛苦也較多，同時(shí)患者在檢查過程中還有可能出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)的兒茶酚胺分泌量就會隨之增加，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心跳加速、血壓升高等情況。在對患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，絕大多數(shù)患者不能忍受普通胃鏡檢查，對診療的成功率造成嚴(yán)重的不良影響，胃鏡檢查可以在一定程度上提高患者的檢查成功率，為患者的治療提供有利幫助。

在對患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，無痛胃鏡檢查具有以下幾個(gè)優(yōu)勢。創(chuàng)傷?。簾o痛胃鏡檢查均是采用電子胃鏡來完成的，此種檢查方式可以對潰瘍狹窄、息肉以及消化道出血等疾病進(jìn)行微創(chuàng)治療，避免了讓患者行開刀手術(shù)的痛苦。準(zhǔn)確度高：目前，在對患者的胃部情況進(jìn)行檢查時(shí)，電子胃鏡檢查是其他檢查方式無可替代的，特別是對于細(xì)微病變或黏膜層病變，均可做出明確的診斷；此外，電子胃鏡還具有一定的放大功能，這就在一定程度上提高了患者的診斷準(zhǔn)確性。無痛苦：采用無痛胃鏡檢查方式來對患者進(jìn)行診療，患者在治療過程中未出現(xiàn)任何不適的情況，這對存在胃鏡檢查恐懼以及緊張的患者，無痛胃鏡檢查是最佳選擇。

通過對大量臨床研究資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在對患者行無痛胃鏡檢查時(shí)，采用阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚來對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。采用此種方式來對患者進(jìn)行無痛處理，不僅能起到催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，而且還可以避免患者因傷害性刺激而發(fā)生不良的應(yīng)激反應(yīng)。在此過程中，聯(lián)合瑞芬太尼來對患者進(jìn)行麻醉處理，不僅能夠迅速起效，而且還能夠立即起到呼吸抑制的作用。

在對患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查的過程中，一定要對麻醉藥物的選擇以及劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，避免患者因用藥不當(dāng)而出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)。此外，在對患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)，還必須對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，并實(shí)時(shí)對患者的各項(xiàng)體征進(jìn)行觀察，以此來避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)研究成果，在對患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，最好根據(jù)患者的實(shí)際身體狀況來對麻醉藥物的劑量進(jìn)行制定，以便于在提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-01-28） （本文編輯：王宇）endprint