他汀類藥物對急性心肌梗死后并發(fā)房顫的影響及臨床意義

周志堂 林俊華 楊 彬

廣東省韶關(guān)市始興縣人民醫(yī)院，廣東始興 512500

急性心肌梗死是一種心血管疾病，具有病情嚴(yán)重、變化迅速和病死率高的特點(diǎn)[1]。部分急性心肌梗死患者伴發(fā)房顫，導(dǎo)致一系列動脈栓塞，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險和病死率。急性心肌梗死后一段時間內(nèi)房顫發(fā)生率高達(dá)6%～20%，院內(nèi)房顫發(fā)生率為6.0%～8.4%[2]。房顫根據(jù)持續(xù)時間進(jìn)行分類，主要有永久性、持續(xù)性和陣發(fā)性三種，而陣發(fā)性房顫的患者比例高達(dá)40.2%[3]。他汀類藥物是一線降脂藥，且具有諸多降脂之外的作用，對房顫的預(yù)防具有一定效果，但相關(guān)臨床研究較少，目前尚未將其列入房顫一級預(yù)防中。本研究回顧性分析韶關(guān)市始興縣人民醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）治療的急性心肌梗死后并發(fā)房顫患者的臨床資料，統(tǒng)計分析他汀類藥物對房顫發(fā)生的作用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年2月～2014年3月收治的急性心肌梗死后并發(fā)房顫患者64例的臨床資料，其中男37例，女27例，年齡最小者19，最大者82歲，平均（53.4±6.7）歲，其中，＜40 歲者 2 例，40～＜60歲者25例，60～＜80歲者33例，≥80歲者4例。急性心肌梗死入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并滿足以下3條中的2條：①持續(xù)胸痛胸悶半小時以上無緩解，服用硝酸甘油無效；②心肌酶和肌鈣蛋白檢查符合診斷；③具有特異心電圖動態(tài)演變過程。排除急性心肌梗死前已明確房顫者；排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。吸煙者33例，占51.6%，合并高血壓者27例，占42.2%，冠心病者11例，占17.2%，糖尿病者16例，占25.0%，血脂異常者12例，占18.8%，腦卒中病史者5例，占7.8%。急性心肌梗死前使用過他汀類藥物者13例，未使用他汀類藥物者51例。根據(jù)急性心肌梗死后房顫患者是否使用他汀類藥物控制血脂水平，分為使用他汀類藥物的治療組（41例）和未使用他汀類藥物的對照組（23例）。治療組中，男 23 例，女 18 例，平均年齡（55.4±6.8）歲；對照組中，男 13 例，女 10 例，平均年齡（52.8±6.4）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 服藥方法

患者入院后二級預(yù)防的藥物使用情況：β受體阻滯劑、阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血管緊張素抑制劑及他汀類藥物。他汀類藥物的使用劑量：阿托伐他汀10～20 mg，普伐他汀 20～40 mg，辛伐他汀 20～40 mg，氟伐他汀40～80 mg，洛伐他汀40～80 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的血脂水平變化、房顫類型的變化情況及缺血有關(guān)事件。①血脂水平變化：包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。②房顫類型的變化情況：統(tǒng)計并比較兩組治療后3個月陣發(fā)性房顫發(fā)生率、持續(xù)性房顫發(fā)生率及永久性房顫發(fā)生率。③缺血有關(guān)事件：具體指心力衰竭、冠心病情況惡化需入院就診、心源性的死亡情況、腦卒中等。

1.4 判斷和評價方法

各類房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：陣發(fā)性房顫：7 d之內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復(fù)成為竇律的房顫，持續(xù)時間＜48 h；持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過7 d，需采用藥物治療或電擊才能轉(zhuǎn)為竇律的房顫；永久性房顫：無法轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或轉(zhuǎn)復(fù)后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后3個月血脂指標(biāo)水平變化比較

治療組治療后3個月TC、TG、LDL-C水平均明顯低于同組治療前，而HDL-C水平則明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后各項(xiàng)血脂項(xiàng)目水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后3個月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平與對照組同時期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前及治療后3個月血脂指標(biāo)水平變化比較（mmol/L，±s）

表1 兩組治療前及治療后3個月血脂指標(biāo)水平變化比較（mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

組別 TC TG LDL-C HDL-C治療組（n=41）治療前治療后3個月對照組（n=23）治療前治療后3個月5.02±1.03 4.22±1.06▲△1.98±0.14 0.98±0.12▲△3.24±0.75 2.00±0.46▲△0.88±0.12 1.26±0.20▲△5.12±1.15 5.08±1.18 1.89±0.13 1.76±0.32 3.25±0.74 3.21±0.48 0.87±0.13 1.02±0.12

2.2 兩組治療后3個月缺血性相關(guān)事件發(fā)生情況比較

治療組治療后3個月心力衰竭、冠心病惡化入院、心源性死亡、腦卒中等缺血性相關(guān)事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后3個月缺血性相關(guān)事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 急性心肌梗死后是否使用他汀類藥物對房顫的影響

治療組治療后3個月陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 急性心肌梗死后是否使用他汀類藥物對房顫的影響[n（%）]

3 討論

近年來，心血管疾病已成為威脅人類生命健康的重要疾病。急性心肌梗死是所有心血管疾病中致死率最高的疾病之一，急性心肌梗死常合并各種心律失常，尤以房顫為最常見[6]。隨著院前急救理念逐漸深入及院前急救系統(tǒng)的不斷完善，急性心肌梗死患者發(fā)病至送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變得更為高效、及時，患者也獲得了及時的處理，對于搶救患者的生命，最大程度減小該病所致的傷殘率、病死率起著十分重要的功能。對于發(fā)生急性心肌梗死的患者，需同步使用抗血小板凝聚、抗血栓等的綜合治療措施，如果送醫(yī)及時，應(yīng)盡早疏通堵塞的冠狀動脈，如采取支架植入或藥物動脈溶栓技術(shù)，挽救瀕死心肌細(xì)胞，更有可能為搶救患者生命贏得寶貴時間。

心房顫動是較為多見的心律失常類型，在正常人群中的發(fā)生率約為0.8%，并且隨人群年齡的升高，其發(fā)病率不斷升高[5]。由于發(fā)生急性心肌梗死后患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)或大面積心肌梗死導(dǎo)致泵衰竭等因素，另外還有梗死的心肌發(fā)生變性、壞死、凋亡等病理變化，最終導(dǎo)致纖維修復(fù)及瘢痕增生，進(jìn)一步提高了房顫的發(fā)生率，所以臨床上發(fā)生急性心肌梗死的患者同時發(fā)生房顫十分常見，且有研究發(fā)現(xiàn)，其與患者預(yù)后有明顯相關(guān)性，影響患者的日常生活質(zhì)量，甚至增加心肌梗死患者的病死率[6-7]。陣發(fā)性房顫是所有房顫中發(fā)病率最高的一種，通常情況下，陣發(fā)性房顫患者臨床表現(xiàn)為驚慌、心悸和胸悶的癥狀，若未合并冠心病則無明顯癥狀，其疾病本身也非致命性心律損害。但患者大多數(shù)合并器質(zhì)性心臟病，尤其是心律過快將會導(dǎo)致急性心肌梗死患者心功能進(jìn)一步受損，降低心搏出量，影響冠狀動脈循環(huán)及腦供血不足，將導(dǎo)致心力衰竭、心絞痛、休克、肺水腫、房內(nèi)血栓和動脈血栓等嚴(yán)重后果，增加病死病殘率[7-8]。據(jù)報道，房顫可使患者卒中發(fā)生率增加5～6倍，使病死率增加3倍[9-10]。即使陣發(fā)性房顫能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但一旦反復(fù)發(fā)作則演變?yōu)槌掷m(xù)性或永久性房顫，后果十分嚴(yán)重。因此，及時診斷并采取有效的治療措施是降低陣發(fā)性房顫的重要手段。

急性心肌梗死患者發(fā)生房顫可能與以下因素相關(guān)，如心房缺血損傷、左房增大、左房壓增高及左心功能不全。據(jù)報道，房顫的發(fā)生和炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，使用抗炎作用確切的藥物治療房顫可能是提高維持率的新出路[11]。近期的相關(guān)研究顯示，他汀類藥物除具備調(diào)控血脂的功能外，還具有多數(shù)其他功能，其中最引人關(guān)注的是其在預(yù)防房顫發(fā)生及復(fù)發(fā)中的作用[8]。國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果表明，他汀類藥物對合并有冠心?。òǚ€(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征）、原發(fā)性高血壓、心功能不全等疾病的陣發(fā)性房顫患者均具備良好的維持竇性心率的功能。他汀類藥物抗炎效果明確，且能夠有效調(diào)節(jié)患者血脂水平，改善動脈內(nèi)皮功能，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。已有報道證實(shí)，他汀類藥物能夠降低房顫的發(fā)生風(fēng)險[12]。他汀類藥物可能通過如下作用預(yù)防房顫[13-14]：①他汀類藥物具有抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性的作用，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，抑制細(xì)胞合成輔酶Q10，降低心肌細(xì)胞的線粒體產(chǎn)生三磷酸腺苷，減少能量代謝，影響心肌收縮能力，從而改變心房壓力負(fù)荷。②他汀類藥物可通過多途徑增加血管內(nèi)皮源性一氧化氮合成酶，增加冠狀動脈血流量，改善灌注缺損情況，控制或延緩冠狀動脈狹窄的進(jìn)展，改善心功能，從而減少心肌缺血事件的發(fā)生以及房顫的發(fā)生風(fēng)險。③急性心肌梗死是由于冠脈內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊破裂誘導(dǎo)發(fā)生的，一旦斑塊破裂，則暴露血管內(nèi)皮下的膠原組織，造成血小板黏附、聚集，形成血栓，阻塞冠狀動脈，進(jìn)而發(fā)生心肌缺血甚至導(dǎo)致心肌梗死；而斑塊穩(wěn)定性一般是由脂質(zhì)含量和纖維帽的穩(wěn)定性決定，他汀類藥物具有促進(jìn)膠原組織生成、增加纖維帽穩(wěn)定性的作用，從而增加斑塊穩(wěn)定性，降低缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險。④心房顫動持續(xù)發(fā)生的重要基礎(chǔ)是患者心房擴(kuò)大，導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)纖維化，使細(xì)胞變得肥大，心房肌纖維從而發(fā)生電生理改變，電重構(gòu)及組織重構(gòu)激發(fā)了房顫的自我激動；而他汀類藥物可以改變心房組織重構(gòu)及電重構(gòu)，抑制房顫的發(fā)生。⑤他汀類藥物可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞、粒細(xì)胞的黏附分子，減少炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生細(xì)胞因子，發(fā)揮抗炎作用，影響房顫的維持發(fā)生及復(fù)發(fā)。

目前，心肌梗死后的二級預(yù)防主要遵循ABCDE 5條防線，包括阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑 （ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、血壓控制、降低膽固醇、戒煙、控制血糖、合理膳食及健康教育[15-19]。本研究回顧性分析了64例急性心肌梗死后發(fā)生房顫的患者的臨床資料，統(tǒng)計分析他汀類藥物的應(yīng)用對急性心肌梗死患者心房顫動的一級和二級預(yù)防是否具有積極影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后3個月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均優(yōu)于對照組水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組治療后3個月心力衰竭、冠心病惡化入院、心源性死亡、腦卒中等缺血性相關(guān)事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，已有研究顯示，隨年齡的逐漸升高，房顫發(fā)生率逐漸升高，且急性心肌梗死發(fā)生前使用過他汀類藥物患者入院后陣發(fā)性房顫發(fā)生率明顯低于未使用過他汀類藥物患者，提示急性心肌梗死發(fā)生前使用他汀類藥物有助于預(yù)防房顫的發(fā)生，降低房顫發(fā)生風(fēng)險，有助于提高一級預(yù)防療效[20-21]。急性心肌梗死后使用他汀類藥物治療的患者治療后3個月陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫發(fā)生率均明顯低于未使用他汀類藥物治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示急性心肌梗死發(fā)生后對房顫患者預(yù)防性使用他汀類藥物有助于減少陣發(fā)性房顫的再發(fā)率，以及降低進(jìn)一步惡化的風(fēng)險，有助于二級預(yù)防[22]。

綜上所述，他汀類藥物可發(fā)揮心肌梗死后房顫一級和二級預(yù)防作用，改善心血管病患者預(yù)后。

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