經(jīng)尿道鈥激光汽化術(shù)與電切術(shù)治療腺性膀胱炎的分析

王 磊 劉修恒 陳 暉 陳志遠(yuǎn) 翁小東 邱 濤 劉 林

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060

隨著診治技術(shù)的提高，近年來(lái)腺性膀胱炎的發(fā)病率不斷增多[1]。腺性膀胱炎被認(rèn)為是一種由感染、結(jié)石等慢性刺激引起的黏膜良性病變[2-3]，但是其本身有惡變傾向，部分研究表明，約4%的腺性膀胱炎患者會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤[4]，因此在臨床工作中引起了一定的重視[5]。傳統(tǒng)的尿道電灼和藥物干預(yù)治療均效果不佳，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前經(jīng)尿道鈥激光汽化術(shù)（HI）與電切術(shù)（EI）是治療腺性膀胱炎最常用的兩種方法，均取得了一定的治療效果，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用[6-7]。但是這兩種手術(shù)方法在治療上的循證依據(jù)，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究為進(jìn)一步明確HI與EI治療腺性膀胱炎的有效性，通過(guò)Meta分析，為臨床醫(yī)生在治療選擇上提供更多的應(yīng)用參考和循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入所有比較HI與EI治療腺性膀胱炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，要求數(shù)據(jù)詳細(xì)，無(wú)論是否采用盲法。經(jīng)閱讀摘要和全文后排除只有摘要而無(wú)全文者，組間基線均衡性較差者，重要數(shù)據(jù)不全者。

1.2 文獻(xiàn)檢索與篩選

以鈥激光、電切和腺性膀胱炎為中文檢索詞，以Elec-tric Incision、Holmium laser和 Cystitis glandularis為英文檢索詞，檢索 CNKI、維普、萬(wàn)方、Cochrane、PubMed 和 EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2001年1月1日～2013年12月31日。同時(shí)，手工檢索《中華泌尿外科雜志》、《中華腔鏡泌尿外科雜志》和《臨床泌尿外科雜志》（截至2013年12月31日）。

由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)估納入的文獻(xiàn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選文獻(xiàn)，由第3名評(píng)價(jià)員介入并討論解決有分歧的地方。內(nèi)容包括研究樣本的數(shù)量，研究的基本資料，干預(yù)的條件和內(nèi)容，測(cè)量的指標(biāo)，隨訪時(shí)間和分組方法等。當(dāng)有多組研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，由評(píng)價(jià)員提取與本文有關(guān)的分組；當(dāng)研究的單位不同時(shí)，由評(píng)價(jià)員統(tǒng)一換算成相同單位。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行以下3級(jí)，低度偏倚（高質(zhì)量或A）、中度偏倚（中等質(zhì)量或B）、高度偏倚（低質(zhì)量或C）。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪、意向治療分析和基線可比性評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量。A（低度偏倚）：評(píng)價(jià)員十分相信真實(shí)的效應(yīng)值與效應(yīng)估計(jì)值接近；B（中度偏倚）：評(píng)價(jià)員中等程度對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有信心，雖然真實(shí)值與估計(jì)值接近，但是兩者仍有大不相同的可能性；C（高度偏倚）：評(píng)價(jià)員對(duì)研究質(zhì)量的效應(yīng)估計(jì)值的確信程度十分有限，真實(shí)值與估計(jì)值很有可能大不相同。

1.4 Meta分析

首先，用χ2檢驗(yàn)和P檢驗(yàn)對(duì)各個(gè)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，若P≥ 0.1，I2≤ 50%，說(shuō)明各個(gè)研究間存在異質(zhì)性的可能性小，異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2＞50%，說(shuō)明各個(gè)研究間具有異質(zhì)性，則分析其產(chǎn)生的原因，根據(jù)其可能因素進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)通過(guò)敏感性分析來(lái)確定結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，評(píng)價(jià)員采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為其分析的統(tǒng)計(jì)量，對(duì)于連續(xù)性資料，如果使用的測(cè)量工具均相同，采用加權(quán)均數(shù)差（MD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；如果研究間變量相同但使用的測(cè)量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[8]。所有的統(tǒng)計(jì)分析都計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和質(zhì)量評(píng)價(jià)

初檢出原始文獻(xiàn)26篇，其中英文3篇，中文23篇，經(jīng)閱讀摘要后剔除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的21篇。閱讀全文后，進(jìn)一步剔除1篇數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，最終納入4篇中文文獻(xiàn)[7，9-11]，共212例患者，EI組100例，HI組112例。發(fā)表時(shí)間為2007～2013年。

納入本研究的4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1，所納入的研究均未描述隨機(jī)分組方法、分配隱藏和盲法處理，且均無(wú)失訪，基線相似性較好，均未采用意向治療分析。

表1 納入研究的特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 治愈率的比較

共有3篇[7，9-10]文獻(xiàn)比較了2種手術(shù)方法在治愈率上的差異，見(jiàn)圖1。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.89，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果表明：2種手術(shù)方法治愈率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.27，95%CI（0.13，0.55），P ＜ 0.01]，表明 EI的治愈率低于 HI。

圖1 鈥激光汽化術(shù)與電切術(shù)治療腺性膀胱炎治愈率的Meta分析

2.3 有效率比較

共有3篇[7，9-10]文獻(xiàn)比較了2種手術(shù)方法在有效率上的差異，見(jiàn)圖2。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.93，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果表明：2種手術(shù)方法有效率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.20，95%CI（0.08，0.53），P ＜ 0.01]，表明 EI的有效率低于 HI。

圖2 鈥激光汽化術(shù)與電切術(shù)治療腺性膀胱炎有效率的Meta分析

2.4 復(fù)發(fā)率的比較

共有3篇[7，10-11]文獻(xiàn)比較了2種手術(shù)方法在復(fù)發(fā)率上的差異，見(jiàn)圖3。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.95，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果表明：2種手術(shù)方法復(fù)發(fā)率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.47，95%CI（1.68，11.85），P ＜ 0.01]，表明 EI的復(fù)發(fā)率低于 HI。

圖3 鈥激光汽化術(shù)與電切術(shù)治療腺性膀胱炎復(fù)發(fā)率的Meta分析

3 討論

腺性膀胱炎自1887年被報(bào)道以來(lái)，其發(fā)病機(jī)制至今未完全明了[12-13]。通常被認(rèn)為是由于正常膀胱組織受到梗阻、異物和留置導(dǎo)尿等慢性刺激引起的一種黏膜增生性病變[14]。部分研究[4]表明雖然腺性膀胱炎是良性病變，但是約4%的腺性膀胱炎患者會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤，因此在臨床工作中引起了一定的重視[5]。其臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、肉眼或鏡下血尿等癥狀[15]。腺性膀胱炎傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)尿道電灼或藥物干預(yù)治療，但是這兩種方法的療效均不佳，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，HI與EI是目前治療腺性膀胱炎最常用的兩種方法，均取得了一定的治療效果，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用。

EI將電灼、汽化和脫水這三種功能結(jié)合起來(lái)，避免了傳統(tǒng)單純使用電灼術(shù)治療腺性膀胱炎所造成的組織損傷范圍過(guò)大的缺點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，電切創(chuàng)面的出血量也較少[16-17]。而HI是利用激光脈沖發(fā)射的方法，在瞬間釋放高能量以破壞病變的組織，能在短時(shí)間內(nèi)完成汽化切開(kāi)和止血的過(guò)程[18-19]。手術(shù)過(guò)程中視野清晰，定位準(zhǔn)確，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕組織形成[20-21]。有研究報(bào)道[22]，EI與HI兩種手術(shù)方法相比，HI具有如下優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：①組織穿透的深度較淺，術(shù)中不致引起閉孔神經(jīng)反射，可避免膀胱穿孔的發(fā)生；②能量集中，切除部位較準(zhǔn)確，出血少，對(duì)周邊組織的損傷較輕，愈合時(shí)間短；③可進(jìn)行膀胱內(nèi)其他部位病灶的手術(shù)治療；④手術(shù)盲區(qū)少，可處理膀胱各壁。

本研究納入的3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HI與EI在治愈率上相比[OR=0.27，95%CI（0.13，0.55）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01），EI的治愈率低于 HI[7，9-10]。 納入的 3 個(gè)RCT 中 HI與 EI在有效率上相比[OR=0.20，95%CI（0.08，0.53）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01），EI的有效率低于HI[7，9-10]。納入的3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HI與EI在復(fù)發(fā)率上比較[OR=4.47，95%CI（1.68，11.85）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01），EI的復(fù)發(fā)率高于 HI[7，10-11]。 以上比較可知，HI在治愈率、有效率和復(fù)發(fā)率上均優(yōu)于EI，且鈥激光為非選擇性吸收，作用均勻一致，在治療過(guò)程中汽化徹底、能量集中、止血性好，清除病變組織的效果較好，同時(shí)對(duì)周圍組織的損傷較小，創(chuàng)面不會(huì)太大，術(shù)后膀胱黏膜組織恢復(fù)較快，而且鈥激光還具有防止發(fā)生膀胱穿孔，閉孔神經(jīng)反射等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)調(diào)整模式還可以處理膀胱結(jié)石和膀胱腫瘤等[23]。

綜上所述，HI具有治愈率、有效率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)治療腺性膀胱炎安全有效的方法。

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