宮腔鏡下異常子宮出血的診治分析

杜麗艷 王 瑛 祝 琴

廣東省深圳市寶安區(qū)計(jì)劃生育專科醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518100

子宮疾病是女性常見疾病，臨床較常見的有異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB），異常子宮出血是一種常見的婦科癥狀，大多數(shù)通過生殖系統(tǒng)分泌的激素紊亂引起，一些是因?yàn)橛嘘P(guān)的器質(zhì)性病變所致，主要發(fā)生于青春期與更年期，在臨床婦科疾病上，發(fā)病率占21.3%。該病與年齡無顯著性相關(guān)，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床確診、治療均是重點(diǎn)難點(diǎn)[1-2]。異常子宮出血的檢查方法常見的有診斷性刮宮術(shù)、B超等，但是臨床上常用B超聲檢查和診斷性刮宮進(jìn)行診斷，誤診率和漏診率均偏高，是因?yàn)檫@兩種檢查方法均難以準(zhǔn)確顯示宮內(nèi)情況。近幾年應(yīng)用宮腔鏡來檢查越來越受到大家的好評(píng)，原因是因?yàn)閷m腔鏡可直接觀察子宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，有助于成功治療子宮腔內(nèi)的疾病[3-4]。作為一個(gè)臨床技術(shù)的推廣，宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)病變的篩選已成為一種常見的篩選方法。本研究對(duì)收治的200例子宮異常出血患者分別采用宮腔鏡與B超檢查，比較兩組患者的檢出率及治愈率，以此來判斷運(yùn)用宮腔鏡檢查異常子宮出血患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月廣東省深圳市寶安區(qū)計(jì)劃生育專科醫(yī)院在收治200例異常子宮出血患者，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血，具體見表1。所有患者在進(jìn)行診斷前，進(jìn)行兩次的檢查：①婦科檢查合并B超檢查，用以排除子宮占位病變及子宮頸病變引起的出血，且未能查明病因；②婦科檢查，血常規(guī)及心電圖，用以排除急性生殖道炎癥和其他合并癥引起的出血。而兩種檢查后患者均經(jīng)非類固醇抗炎藥或性激素治療，結(jié)果無效，非絕經(jīng)期婦女大多有生育要求。將收治的患者分為兩組，每組各100例。實(shí)驗(yàn)組患者的平均年齡（34.00±2.78）歲，平均病程（2.0±1.2）年。 對(duì)照組平均年齡（33.00±3.21）歲，平均病程（2.0±1.5）年。兩組患者年齡和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 200例異常子宮出血臨床表現(xiàn)

1.2 方法

1.2.1 器械及設(shè)備 日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流式宮腔鏡、液體膨?qū)m泵、冷光源，采用5%葡萄糖注射液作為液體的膨?qū)m劑；美國HDI 4000型超聲儀。

1.2.2 檢查方法 宮腔鏡檢查的時(shí)間需注意，應(yīng)為月經(jīng)排凈后3～7d或不規(guī)則出血止血后或出血期應(yīng)用抗生素后。實(shí)驗(yàn)組行宮腔鏡檢查，檢查前禁食8 h，檢查前放置適量米索前列醇于陰道后穹窿2 h，于子宮頸行局部麻醉或者在靜脈處行復(fù)合麻醉。首先消毒陰道，在窺陰器的輔助下暴露宮頸，陰道再次消毒，宮頸鉗夾前唇，以探針深入陰道旨在了解宮腔大致方向及深度，在擴(kuò)宮器的幫助下擴(kuò)張宮頸，并連接液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力，將灌流管里的氣體排凈后，用液體膨?qū)m劑5%葡萄糖注射液膨開子宮頸，接著沿著子宮頸管中軸用宮腔鏡緩慢插入子宮腔，用液體沖洗子宮腔，調(diào)整液體流量，使宮腔壓力達(dá)到適合的程度，延長子宮腔，仔細(xì)檢查子宮的條件，檢查時(shí)應(yīng)從子宮底部開始，由內(nèi)到外的逐步查探。檢查的項(xiàng)目包括：宮腔內(nèi)膜中層厚度；宮腔的顏色；是否存在粘連、腫瘤；輸卵管的開口及形成。而后觀察宮頸口的情況。若發(fā)現(xiàn)了異常部位，進(jìn)行局部的探查，檢查結(jié)束時(shí)，一邊退出鏡體，一邊對(duì)宮腔、宮頸再次進(jìn)行詳細(xì)的觀察，避免出現(xiàn)漏診。手術(shù)時(shí)間為5～20 min，平均10 min。診斷性刮宮術(shù)需盡量刮取整個(gè)子宮腔內(nèi)膜，送往病理檢查。對(duì)照組陰道超聲與傳統(tǒng)的診斷性刮宮，B超檢查采取仰臥位進(jìn)入陰道，垂直和水平傾斜骨盆線動(dòng)態(tài)檢查，掃描并記錄超聲的檢查結(jié)果。診斷性刮宮術(shù)同實(shí)驗(yàn)組，刮取整個(gè)子宮內(nèi)膜送病理學(xué)檢查。

1.2.3 治療方法 對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組中檢出異常的患者實(shí)行相應(yīng)的宮腔鏡手術(shù)治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈是指手術(shù)治療后患者子宮不規(guī)則出血停止或者月經(jīng)量減少，時(shí)間為3個(gè)月。反之則為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查情況比較

實(shí)驗(yàn)組的檢出異常率為98%，異常項(xiàng)目共6項(xiàng)，檢出異常的患者在經(jīng)相應(yīng)的宮腔鏡手術(shù)后，均被治愈。其余2例宮內(nèi)膜病理檢查表現(xiàn)為輕度增生，宮腔鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)照組檢出異常率為75%（75例），其異常分類與實(shí)驗(yàn)組相近，適當(dāng)?shù)膶m腔鏡手術(shù)后，76%的患者治愈，其他無明顯改善，未被治愈的18例及未被檢出異常者25例患者，再次行宮腔鏡檢及病理活檢，檢出異常者39例（包括未治愈的18例和漏診的21例），故漏診率為21%，包括子宮內(nèi)膜息肉25例，黏膜下肌瘤10例，子宮腺肌病4例，其余4例子宮內(nèi)膜病理檢查表現(xiàn)為輕度增生，宮腔鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)漏診的39例患者再次實(shí)施宮腔鏡下手術(shù)治療，均被治愈。見表2。

表2 兩組檢查情況比較[n（%）]

2.2 與病理診斷符合率比較

以病理診斷的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，即宮腔鏡與陰道B超檢查的結(jié)果與病理檢查的結(jié)果各自進(jìn)行比較，得出診斷符合率，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠殘留及合計(jì)診斷符合率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P ＜ 0.01）。 見表 3。

表3 兩組患者診斷符合率比較[%（n1/n2）]

3 討論

3.1 異常子宮出血的病因

本研究結(jié)果顯示，異常子宮出血的病理因素多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜，包括有子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)節(jié)育器、宮內(nèi)殘留、子宮內(nèi)膜癌等。宮腔鏡檢查能夠很好地識(shí)別子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等宮腔內(nèi)占位性病變，而對(duì)于沒發(fā)生占位的內(nèi)膜病變，則需要術(shù)后病理組織檢查以診斷病因。來婦科就診的最常見的原因是絕經(jīng)過度期后的異常子宮出血，該癥狀可以由多種病因所致。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素的變化是一個(gè)漸進(jìn)的過程，圍絕經(jīng)期卵巢功能減退，導(dǎo)致中樞垂體分泌的促性腺激素水平升高，使得卵泡生長、成熟被抑制，排卵終止；孕酮分泌停止，在單一雌激素長期作用下子宮內(nèi)膜不斷增生。絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)分泌的雄激素大多轉(zhuǎn)化為雌激素以供機(jī)體所需。絕經(jīng)后早期還有極少量的雌激素分泌，在此作用下，子宮內(nèi)膜增生改變，到了絕經(jīng)晚期，卵巢萎縮加劇，雌激素水平低下，子宮內(nèi)膜萎縮加劇。本次研究中，子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生子宮出血與絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后患者異常子宮出血有關(guān)。所以，使用宮腔鏡檢查子宮內(nèi)病變，并對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢，可準(zhǔn)確診出疾病。

3.2 異常子宮出血的檢查方法

3.2.1 陰道B超 對(duì)于異常子宮的檢查方法，常用的包括婦科檢查、超聲檢查、診斷性刮宮術(shù)檢查，B超作為異常子宮出血的輔助檢查，簡便易行，無痛苦，而且可重復(fù)進(jìn)行，因而被廣泛應(yīng)用，但對(duì)于子宮腔內(nèi)的診斷具有很大的局限性，檢查結(jié)果常存在假陽性、假陰性[6]。B超通過不同組織、接口和不同的回波形成來顯示子宮的輪廓，宮腔內(nèi)的聲象，顯示的圖像上有不同的光點(diǎn)，以其大小、輝度、亮暗來表現(xiàn)，由此可了解陰道B超對(duì)范圍小的病變不能檢出。B超能提示子宮內(nèi)膜厚度、提示宮腔內(nèi)有占位的實(shí)性團(tuán)塊，但不可直接觀察子宮腔，易誤診為較小的病變，病因診斷不明確，尤其是對(duì)宮頸病變的診斷，可以提示較大的黏膜下肌瘤和內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜癌，范圍小于1 cm宮腔內(nèi)病變漏診率較高。本次研究結(jié)果顯示B超對(duì)妊娠物殘留的診斷率較高，而對(duì)子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉的診斷率僅為42.9%和54.5%，宮腔鏡對(duì)妊娠物殘留的診斷率達(dá)100%，對(duì)子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉的診斷率為67.7%和76.0%，總的來說，宮腔鏡對(duì)子宮病變的檢出率為明顯高于B超，故一般認(rèn)為B超檢查只能作為異常子宮出血的常規(guī)檢查方法，也作為對(duì)子宮內(nèi)膜癌的高危人群篩查方法，不作為診斷性檢查或病理檢查手段[7-8]。

3.2.2 診斷性刮宮術(shù) 在過去的子宮異常出血的檢查方法中，由于缺乏特殊儀器的客觀條件存在，使得診斷性刮宮術(shù)成為檢查子宮腔內(nèi)疾病的首選方式，然而，診斷性刮宮實(shí)際上有一個(gè)很嚴(yán)重的缺陷，主要是因?yàn)樵\斷性刮宮是盲目的操作，該方法不能很清楚地反映子宮內(nèi)膜組織的病理生理改變，因此僅依靠診刮術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜小息肉或位于宮角部的病變很容易漏診[9-10]。比如在本次研究中，對(duì)照組有39例患者漏診，包括25例子宮內(nèi)膜息肉，10例子宮黏膜下肌瘤，4例子宮腺肌病，漏診率高達(dá)39%，由此可見，診斷性刮宮術(shù)對(duì)異常子宮出血的檢查效率十分有限，不適宜大范圍使用。而宮腔鏡檢查應(yīng)用了宮腔鏡這一新興儀器，采用了連續(xù)灌注和圖像顯示技術(shù)，它將包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌病等在內(nèi)的局部疾病很清楚明了地呈現(xiàn)在檢查者面前，檢查者可以直視宮腔，然后進(jìn)行檢查、定位、活檢，對(duì)宮腔的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)及子宮內(nèi)膜厚度、光澤度、紋理進(jìn)行直接觀察，對(duì)于宮腔中的血管走行，是否有異物、粘連，且對(duì)病變有放大作用，容易發(fā)現(xiàn)，由此，子宮腔內(nèi)疾病的檢出率大大提高[11]。例如本次研究中，宮腔鏡檢出異常子宮出血者子宮腔內(nèi)病變率高達(dá)98%，具有較高的準(zhǔn)確性，由此可見，宮腔鏡檢查法對(duì)于診斷異常子宮出血具有良好的效果。

3.3 宮腔鏡診斷價(jià)值

宮腔鏡診斷異常子宮出血具有高敏感性和高特異性。對(duì)于宮腔鏡來說，其優(yōu)點(diǎn)主要為：能夠?qū)τ趯m腔病變情況進(jìn)行直接觀察，從而使微小病灶也可以檢出，如子宮內(nèi)膜息肉，黏膜下肌瘤以及小的癌灶等；在診斷過程中可以準(zhǔn)確定位使易活檢，從而和子宮內(nèi)膜病理檢查聯(lián)合，漏診率大大降低；宮腔鏡檢查創(chuàng)傷面微小，易被大眾接受。宮腔鏡檢查后，少數(shù)患者發(fā)展為臨床不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛，外科手術(shù)后立即恢復(fù)，均無術(shù)后感染。宮腔鏡檢查后除了基礎(chǔ)地對(duì)患者生命體征、臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察外，還需要密切觀察陰道出血情況。如果觀察到患者的陰道出血過多或者有新近出血，需立即讓其服用止血藥物以止血，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充電解質(zhì)以預(yù)防電解質(zhì)紊亂，抑制低鈉血癥的發(fā)生。在進(jìn)行宮腔鏡檢查后，最主要的是將子宮內(nèi)膜病理組織取出并進(jìn)行活檢，這樣做是因?yàn)閷m腔鏡檢查主要在于形態(tài)學(xué)上的檢查，放大了組織，只能用來輔助醫(yī)務(wù)人員摘除病變組織，卻無法判斷其病因，所以顯微鏡下的組織病理學(xué)診斷也不可以廢棄，必須將病理組織進(jìn)行活組織檢查來查明發(fā)病原因，提高異常子宮出血的檢出率。本次研究中有5例宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜增殖癥，但活檢后病理提示2例為重度不典型增生，3例為子宮內(nèi)膜癌。因此，宮腔鏡加活檢可以在直視下檢查子宮內(nèi)膜腔，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

宮腔鏡不僅可以用來診斷異常子宮出血，還可以用來作為在手術(shù)治療時(shí)的重要輔助儀器[12]。宮腔鏡手術(shù)治療不是開放性的手術(shù)，手術(shù)時(shí)不用打開腹腔，從而使患者的創(chuàng)傷減小，能夠更快地康復(fù)。因此，對(duì)于特別耐受不了麻醉及開腹手術(shù)的老年患者，宮腔鏡檢查不失為一個(gè)好的方法，不過應(yīng)據(jù)其臨床情況，排除惡性病變所致的異常子宮出血。經(jīng)過近幾年的臨床實(shí)踐，宮腔鏡檢查合并活檢病理檢查診斷出的異常子宮出血均進(jìn)行了宮腔鏡手術(shù)并取得了良好效果。比如本報(bào)告中，異常子宮出血的患者們經(jīng)相應(yīng)的宮腔鏡治療后，不規(guī)則子宮出血停止，月經(jīng)量也減少。

綜上所述，臨床醫(yī)師在宮腔鏡下可以直接觀察子宮腔內(nèi)的疾病變化，增加其對(duì)異常子宮出血機(jī)制的了解，并且合并了診刮術(shù)及病理活檢，高精度，高安全性，為臨床診斷異常子宮出血的首選。對(duì)于B超圖像異常的患者再采用宮腔鏡檢查結(jié)合病理活檢，可以為臨床治療提供依據(jù)，對(duì)子宮腫瘤的診斷也有重要的意義。

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