神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的臨床比較

黎志迪 魏建功 劉道斌 宋同均 李華曉 張琦輝深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳 518104

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是最常見的出血性卒中，占出血性腦血管病的78%～88%，是在長期高血壓或腦血管淀粉樣病變的基礎(chǔ)上，由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致，是基層醫(yī)院的常見多發(fā)病種[1]。HBGH的治療首選是外科手術(shù)治療，它可在早期清除血腫、快速降低顱內(nèi)壓、避免腦疝的發(fā)生，并減輕腦出血后的繼發(fā)性病理損害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腦出血的外科手術(shù)方式已經(jīng)由傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除發(fā)展到微創(chuàng)技術(shù)理念指導下的多種形式手術(shù)方式，如小骨窗開顱顯微手術(shù)清除血腫[2-5]、鉆孔抽吸術(shù)[6]，鉆孔抽吸+液化引流[7]以及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)[8-10]等，但以上手術(shù)方式各有優(yōu)缺點、采用何種手術(shù)方式仍有爭論。

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)有了較快的發(fā)展及普及，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫具有直視下快速清除血腫、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，該手術(shù)已經(jīng)在部分醫(yī)院開展，但并未對手術(shù)療效進行嚴格的對照研究。因此，本研究對深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療的HBGH患者進行臨床比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2012年 1月～2014年 3月我院收治的HBGH患者58例，符合以下納入標準：①基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血診斷明確，血腫量為30～73 mL；②術(shù)前Glasgow 昏迷評分 （Glasgow coma scale，GCS）6分以上；③手術(shù)時距發(fā)病時長不超過24 h；④術(shù)后即刻及術(shù)后住院期間有完善的影像學資料可復(fù)查對比；⑤經(jīng)臨床及影像學檢查基本排除腦動靜脈畸形、腦外傷、腦動脈瘤或凝血功能障礙所致出血。排除標準：①無原發(fā)性高血壓史；②影像學資料不完善；③非基底節(jié)區(qū)腦出血；④伴有其他重要器官的功能不全，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大及呼吸衰竭者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組與小骨窗開顱顯微手術(shù)組。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組患者30例，其中男16例，女14 例；年齡 35～75 歲，平均（52±4）歲；術(shù)前 GCS 評分為6～8分者16例，9～12分者9例，12分以上者5例。小骨窗開顱顯微手術(shù)組患者28例，其中男17例，女11 例；年齡 35～76 歲，平均（52±7）歲；術(shù)前 GCS 昏迷評分6～8分者13例，9～12分者12例，12分以上者3例。患者均經(jīng)頭顱CT明確診斷，根據(jù)Mizukami血腫分型方法可將患者分為以下幾大類，其中神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組局限型10例，殼核錐體束型12例，殼核錐體束腦室型8例；小骨窗開顱顯微手術(shù)組局限型10例，殼核錐體束型11例，殼核錐體束腦室型7例。血腫量根據(jù)多田公式計算，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組為（62±13）mL，其中出血破入腦室5例（16.7%）；小骨窗開顱顯微手術(shù)組血腫量為（65±10）mL，其中出血破入腦室4例（14.3%）。兩組病例臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組患者給予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，該組患者在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，手術(shù)采用德國Rudolf神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)鏡工作鏡及觀察鏡視角分別為0°和30°，工作鏡為三通道，沖水、吸引、器械三位一體?；颊呓?jīng)CT檢查后，選取血腫量最多的CT層面和血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處作為顱骨鉆孔位置，然后以骨孔為中心，作一長3～4 cm的直切口，然后在顱骨鉆一直徑為1～1.5 cm的骨孔。切開硬膜后，采用雙極電凝局部皮層腦組織數(shù)毫米并稍做切開。采用 “組合式神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘”（專利號：ZL201220042551.0）沿CT提示穿刺方向進行穿刺，建立微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)通道，術(shù)者通過神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘，在內(nèi)鏡直視下予以清除腦內(nèi)血腫。在內(nèi)鏡下確認各角度血腫腔壁止血徹底后，通過腦穿刺神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘在神經(jīng)內(nèi)鏡宜視下于血腫腔壁覆蓋止血紗。術(shù)畢，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下留置血腫腔外引流管。最后，退出神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘，骨孔填明膠海綿，縫合皮膚。血腫腔引流管一般留置3～14 d，隨后予以拔除。術(shù)中若出血劇烈，則改用小骨窗、內(nèi)鏡輔助清除血腫或骨瓣開顱清除血腫。術(shù)后一般不局部注射尿激酶。伴腦室鑄型、腦積水患者，在神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)前，先留置腦室外引流管。

1.3 小骨窗開顱顯微手術(shù)

小骨窗開顱顯微手術(shù)組患者給予小骨窗開顱顯微手術(shù)治療。該組患者在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，采用耳前斜切口小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)。在耳前斜切一長度為6～7 cm的切口，走向頂結(jié)節(jié)方向；順顳肌纖維切開顳肌，用后顱窩牽開器擴大術(shù)野，咬骨窗4 cm×5 cm，底邊盡量達中顱窩底，放射狀切開硬膜，暴露側(cè)裂池，置手術(shù)顯微鏡。如腦壓很高，腦組織外膨，可于顳上回無血管區(qū)根據(jù)CT定位用腦穿刺針穿刺進入血腫腔，抽吸部分血腫；待腦壓下降后，顯微鏡下解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，顯露島葉皮層，在血腫量最大、離島葉皮層最近的層面上的無血管區(qū)切開島葉皮層至血腫腔。進入血腫腔后，顯微鏡下逐步清除血腫。血腫腔壁由淺入深覆蓋腦棉，清除血腫后由內(nèi)至外逐步取出腦棉。對血腫破入腦室者術(shù)中先行側(cè)腦室穿刺外引流[3]。

1.4 預(yù)后評定指標

患者術(shù)后3個月時采用GOS評分來進行隨訪。GOS評分標準：恢復(fù)良好，5分；輕度殘疾，4分；重度殘疾，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組平均手術(shù)時間為（1.9±0.4）h，顯著短于小骨窗開顱顯微手術(shù)組平均手術(shù)時間[（3.9±1.2）h]，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=7.423，P ＜ 0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)失血量和血腫清除率比較結(jié)果（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)失血量和血腫清除率比較結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h）手術(shù)失血量（mL）血腫清除率（%）神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組小骨窗開顱顯微手術(shù)組t值P值30 28 1.9±0.4 3.9±1.2 7.423＜0.01 35.5±8.5 74.5±10.2 7.468＜0.01 87.5±7.2 76.5±10.5 4.897＜0.05

2.2 兩組手術(shù)失血量比較

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組平均手術(shù)失血量僅為（35.5±8.5）mL，顯著低于小骨窗開顱顯微手術(shù)組平均手術(shù)失血量[（74.5±10.2）mL]，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=7.468，P ＜ 0.01）。見表 1。

2.3 兩組血腫清除率比較

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組腦內(nèi)血腫平均清除率為（87.5±7.2）%，明顯低于小骨窗開顱顯微手術(shù)組平均血腫清除率[（76.5±10.5）%]，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.897，P ＜ 0.05）。見表 1。

2.4 兩組患者預(yù)后比較

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組恢復(fù)良好12例，輕度殘疾11例，重度殘疾3例，植物狀態(tài)4例；小骨窗開顱顯微手術(shù)組恢復(fù)良好6例，輕度殘疾8例，重度殘疾10例，植物狀態(tài)4例。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組患者預(yù)后優(yōu)于小骨窗開顱顯微手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.623，P＜0.05）。

3 討論

HBGH是一種常見疾病，且是腦血管疾病中病死率最高的疾病，常需要外科手術(shù)治療。外科手術(shù)可以通過減輕血腫的占位效應(yīng)、改善腦內(nèi)局部缺血、降低血腫分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接傷害，從而改善患者的預(yù)后。張嚴國等[11]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)導航引導下經(jīng)額葉沿血腫長軸穿刺治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血能夠明顯提高血腫清除率、縮短留管時間、減少手術(shù)副損傷。況小平等[12]則良血腫清除法能明顯減少再出血，快速、高效、安全清除顱內(nèi)血腫，能有效地降低腦出血的病死率。張山等[13]研究表明經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)可有效治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血。更多還原Auer等[14]和陳祎招等[15]研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可使高血壓性腦出血患者獲得更好的預(yù)后。本課題比較了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)這兩種術(shù)式對HBGH患者預(yù)后情況的影響。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可以通過皮膚切口僅3～4 cm長、直徑僅1～1.5 cm的常規(guī)骨孔、無需做骨瓣，在內(nèi)鏡直視下迅速對深部腦內(nèi)血腫進行徹底清除，且免去了常規(guī)開關(guān)顱等操作環(huán)節(jié)。與小骨窗開顱顯微手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組患者的平均手術(shù)時間僅為（1.9±0.4）h，遠少于小骨窗開顱顯微手術(shù)組的（3.9±1.2）h，有助于降低患者術(shù)后肺部等并發(fā)癥的發(fā)生率；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組患者的平均手術(shù)失血量僅為（35.5±8.5）mL，也遠小于小骨窗開顱顯微手術(shù)組的（74.5±10.2）mL，且整個圍術(shù)期無需輸血，可減少患者各種輸血并發(fā)癥的發(fā)生；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組腦內(nèi)血腫平均清除率約為（87.5±7.2）%，明顯高于小骨窗開顱顯微手術(shù)組平均血腫清除率[（76.5±10.5）%]。 根據(jù)以上結(jié)果，分析神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于小骨窗開顱顯微手術(shù)的主要原因是：神經(jīng)內(nèi)鏡可提供極好的深部寬大視野，使更好地暴露腦內(nèi)深部結(jié)構(gòu)，從而提高了手術(shù)效率和血腫清除效率；同時，神經(jīng)內(nèi)鏡還可即時徹底清除腦出血患者手術(shù)血腫，進而減少腦內(nèi)血腫所引發(fā)的多種繼發(fā)性病理生理損害。

顯然，相比于小骨窗開顱顯微手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、快速、出血少、高效等有點；然而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也有很多不足，如神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感且伴有“魚眼效應(yīng)”、內(nèi)鏡操作復(fù)雜以及需要一些特殊內(nèi)鏡專用器械等[16-18]。總之，未來仍需從出血部位類型、出血量等方面入手，將神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與其他手術(shù)方式進行多中心隨機、對比研究。

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