不同比例的硫酸魚精蛋白與肝素鈉在高危出血傾向患者血液凈化中的應用效果

焦梅，李艷慧，李康峰，周玉坤

（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院 血液凈化中心，江蘇 南京 210015）

近年來，隨著透析人群的增加以及透析患者遠期并發(fā)癥的出現(xiàn)，并發(fā)內出血的患者不斷增多，如何保證患者安全，保證有效透析成為一個較為棘手的問題。自2011年1月至2013年7月，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院血液凈化中心對5例多器官功能衰竭的危重癥患者、5例腦出血急性期患者、1例腸癌晚期腸道出血患者、5名消化道出血患者、2名多囊腎出血患者進行了67次連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）［1］治療與325次普通透析（hemodialysis，HD）治療。在治療過程中我們采用了不同比例的硫酸魚精蛋白與肝素鈉，并觀察了其對出血傾向的防治效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2013年7月，便利抽樣法選取在第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院血液凈化中心治療的具高危出血傾向的危重病患者18例為研究對象。其中男10例、女8例。疾?。褐匕Y肺炎合并腎功能衰竭1例、腦挫裂傷合并腎功能衰竭1例、急性腎損傷1例、急性重癥胰腺炎1例、多發(fā)傷患者1例、腦出血患者5例、腸癌晚期腸道出血1例、消化道出血患者5例，腎出血患者2例。按入院時間的先后將其分為觀察組和對照組，每組9例。觀察組患者年齡50～86歲，平均（63.56±0.87）歲；對照組患者年齡46～83歲，平均（62.67±10.77）歲。兩組患者血小板計數(shù)（platelet count，PLT）均小于50.0×109／L，存在高危出血傾向。兩組患者在年齡、性別、疾病種類等一般資料上的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。兩組患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 18例患者中，有5例患者采用單側頸內靜脈與股靜脈，11例患者采用內瘺血管通路，使用BTM25、ACH－10床邊透析機與AK95S透析機。CBP的置換液采用AK200金寶機器在線生產(chǎn)，置換液量為2000～3500ml／h，血泵流速為160～250ml／min，治療模式為連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（count continuous veno－venous hemofiltration，CVVH）、連續(xù)性動脈－靜 脈 血 液 透 析 濾 過 （continuity arterial－venous hemodiafiltration，CAVHDF）、連續(xù)性動脈－靜脈血液 透 析 （continuity arterial－venous hemodialysis CAVHD），治療時間8～72h，均選擇前稀釋［2］，透析器均選擇高通量聚砜膜透析器［3］。HD時間均為4h，血流量180～260ml／min，透析器均選用高通量聚砜膜透析器［3］；回血方法均采用密閉式回血方法［4］?？鼓椒ň捎皿w外局部肝素抗凝。透析器管路預沖方法如下：230ml生理鹽水加入肝素鈉10支（2ml∶12 500U）［5］，即配制出肝素鈉濃度為463 U／ml或4mg／ml。抽出3ml配制好的肝素鈉溶液加入250ml生理鹽水中，預沖透析器及管路，采用閉路循環(huán)，流量為150～180ml／min，時間15～30 min。連接患者后將預充液全部棄去。開始透析時，觀察組患者不給予肝素鈉首劑，肝素鈉動脈端輸注肝素，硫酸魚精蛋白靜脈端微量推注泵輸入，肝素鈉與硫酸魚精蛋白比例為1∶1.2［6］。

而對照組患者肝素鈉與硫酸魚精蛋白的比例為1∶1［6］。兩組患者肝素鈉、硫酸魚精蛋白的持續(xù)推注量在1～10mg／h。治療中需要監(jiān)測兩組患者的活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT），保持濾器中APTT在110s左右。

1.3 觀察指標 （1）抗凝效果。濾器使用時間以及濾器和管路凝血情況分為4級［7］：0級為無凝血；Ⅰ級為管路部分凝血，或透析器成束纖維凝血但低于1／3；Ⅱ級為超過1／3或低于半數(shù)的纖維凝血，應考慮更換透析器；Ⅲ級為濾器靜脈壓明顯增高、超過半數(shù)的纖維凝血，需立即更換濾器。凝血率（%）＝（Ⅰ級＋Ⅱ級＋Ⅲ級）人數(shù)／總人數(shù)×100%。（2）APTT。CBP與HD治療前、后，兩組患者分別抽外周靜脈血檢測APTT。（3）出血情況。觀察治療期兩組患者皮膚、黏膜、引流管、呼吸道、創(chuàng)口出血情況以及穿刺部位滲血情況。（4）患者的預后。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的抗凝效果 兩組患者在CBP與HD治療中，凝血分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。CBP與HD治療中，觀察組患者的凝血率分別為9.09%和3.75%，而對照組患者為8.82%和4.87%，兩組患者的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的抗凝效果［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后APTT的變化 兩組患者治療前后APTT的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01，表2）。觀察組患者治療后APTT低于對照組患者，差異也均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療期間出血情況 對照組有1例腸癌晚期患者治療期間排出柏油樣大便，后調整硫酸魚精蛋白與肝素鈉的比例為1∶1.2，患者大便隱血實驗呈弱陽性。其他患者均未發(fā)生呼吸道、引流管、創(chuàng)口、皮膚和黏膜出血及穿刺部位滲血等情況。

表2 兩組患者治療前后APTT的變化（，t／s）

表2 兩組患者治療前后APTT的變化（，t／s）

a：P＜0.05，與對照組患者CBP治療后比較；b：P＜0.05，與對照組患者HD治療后比較

2.4 患者預后 除對照組有1例腸癌晚期患者離世外，其余患者經(jīng)過治療后均恢復良好。

3 討論

3.1 局部肝素鈉抗凝方法抗凝效果較好 存在高危出血傾向的患者，多病情較重，一般采用CBP治療。局部肝素化在CBP中的應用已被廣為認可，但是CBP所消耗的人力、物力較大，費用較高，多數(shù)維持性血液透析患者在病情緩解后選擇HD。由于患者仍存在出血風險，選擇抗凝方法必須慎重。若采用無肝素透析，患者的HD時間很難堅持4h，多數(shù)患者在透析3h后透析器內出現(xiàn)凝血，且部分凝血較為嚴重，需增加沖洗頻率，嚴重限制了透析器的使用時間。另外，該方法需大量生理鹽水，而部分患者耐受性較差，常導致患者超濾不充分，液體在體內潴留。低濃度枸櫞酸鈉使用相對比較安全，但增加了液體輸注量，從而會增加患者的超濾量。高濃度枸櫞酸鈉抗凝有適應證的局限性，并可引起多種并發(fā)癥，因此，目前已不作為首選的抗凝方法［8］。而硫酸魚精蛋白與肝素鈉的使用便捷且效果好，因此，在普通HD中采用局部肝素化抗凝比較合理。

3.2 肝素鈉與硫酸魚精蛋白比例1∶1.2可適度降低患者的出血風險 目前，使用肝素鈉的患者其并發(fā)癥較多，另外肝素鈉比硫酸魚精蛋白的半衰期延長，有產(chǎn)生反跳的風險，尤其對于存在出血傾向的患者危害更大。因此，降低肝素鈉使用量、對抗肝素鈉的抗凝作用顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，在CBP與HD治療中，肝素鈉與硫酸魚精蛋白以1∶1.2的比例進行治療，患者的APTT均控制得較好；但是在CBP治療中，由于透析時間較長，加之受患者綜合治療的影響，抗凝率略高，因此在應用過程中應加強監(jiān)測并提前干預。

3.3 透析過程中的護理技術要點 （1）預沖管路的過程中要保持預充液緩慢勻速充滿管路與透析器，排盡空氣，禁止出現(xiàn)氣泡，使透析器膜充分濕潤；透析器管路安裝后必須閉路循環(huán)不低于15min，以保證肝素鈉附著于透析膜上；（2）透析過程中要嚴密觀察靜脈壓力、跨膜壓力、廢液壓力的變化，出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓、廢液壓力異常增大的情況，要考慮凝血的可能，給予生理鹽水沖管，若輕度凝血可繼續(xù)透析，若出現(xiàn)Ⅱ級凝血應立即更換管路與透析器；（3）透析過程中，若患者生命體征平穩(wěn)，應給予高流量透析，亦可降低凝血的可能；（4）透析過程中要觀察患者是否有硫酸魚精蛋白過敏的跡象。

3.4 使用局部肝素抗凝過程中應持續(xù)監(jiān)測血凝指標變化 在這兩年來的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，腸癌晚期患者容易出現(xiàn)柏油樣便。因此，在采用局部肝素抗凝的CBP治療中及治療結束后，凝血參數(shù)的檢測顯得十分重要。臨床護理人員可根據(jù)檢測的結果及時調整肝素鈉和硫酸魚精蛋白的劑量，并適當補充凝血因子、血小板，從而減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。然而，這在一定程度上增加了護理人員的工作量及患者治療的總費用，這是局部肝素抗凝治療的不足之處。但總的說來，采用CBP與HD治療伴高危出血傾向的危重病患者時，在嚴密的臨床觀察及出凝血參數(shù)的監(jiān)測下，采用體外局部肝素抗凝是安全的、有效的。

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