維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育的實(shí)施及其效果

王云燕，毛靜，封蕾

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400042）

保持血液透析血管通路的暢通是腎功能衰竭患者治療的關(guān)鍵，而動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路［1－2］。由于建立內(nèi)瘺的血管位點(diǎn)有限，最大限度地保護(hù)并延長內(nèi)瘺壽命對于透析患者非常重要。在動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺維護(hù)中，醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)瘺監(jiān)督和維護(hù)發(fā)揮著重要作用［3］。有研究［4］指出，健康教育可以影響患者對疾病和干預(yù)的取向水平和焦慮程度，可有效減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生存時(shí)間。因此，良好的健康教育模式對延長血液透析患者內(nèi)瘺使用時(shí)間、保持內(nèi)瘺良好狀態(tài)及降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要［5－6］。我科新近建立了內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育，并應(yīng)用于患者內(nèi)瘺的維護(hù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年1月至2011年6月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心住院治療的47例患者為對照組，其中男27例、女20例；年齡16～89歲，平均（59.8±19.4）歲。同法選擇2011年6月至2012年12月住院治療的65例患者為觀察組，其中男37例、女28例；年齡15～96歲，平均（58.9±21.1）歲。兩組患者基礎(chǔ)病均以慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病為主，內(nèi)瘺手術(shù)類型均為端側(cè)吻合，部位腕關(guān)節(jié)，平穩(wěn)透析6個(gè)月以上，透析方式均為血液透析（hemodialysis，HD）2次／周加血液濾過透析（hemodialysis filtration，HDF）1 次／周，4h／次，透析器均為旭化成REXEED－15AC，血流量均為250ml／min，透析液流量為500ml／min。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)的健康教育，即實(shí)施一般健康教育及對癥護(hù)理，定期對患者進(jìn)行集中知識宣教和不定期的護(hù)患一對一知識解答。觀察組患者實(shí)施內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育，即采用培訓(xùn)、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)控、再實(shí)施、評價(jià)的方法對患者實(shí)施專項(xiàng)健康教育，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)。（1）培訓(xùn)：將專項(xiàng)教育知識更新、細(xì)化，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，避免因護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的高低而造成對患者健康教育的差異?？荚u合格者才具有專項(xiàng)健康教育資格；（2）計(jì)劃：根據(jù)患者的文化水平、依從性、透析齡及內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的好發(fā)時(shí)節(jié)，制定專項(xiàng)健康教育安排計(jì)劃表；（3）實(shí)施：采取責(zé)任護(hù)士兼管制和主管護(hù)士負(fù)責(zé)制，對患者實(shí)施一對一連續(xù)性的內(nèi)瘺相關(guān)知識宣教、監(jiān)督和咨詢解答；（4）監(jiān)控：制定患者動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)考評標(biāo)準(zhǔn)，包括患者的宣教情況、依從性、內(nèi)瘺一般情況檢查（血流量和血管彈性等）、自我維護(hù)情況、用藥、潛在的相關(guān)并發(fā)癥及處理方法等，根據(jù)計(jì)劃結(jié)點(diǎn)對健康教育專項(xiàng)實(shí)施情況和效果進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，確定改進(jìn)措施；（5）再實(shí)施：針對前期檢查中存在的問題和不足，進(jìn)行方法的改進(jìn)，并對患者進(jìn)行知識點(diǎn)的強(qiáng)化；（6）評價(jià)：對患者采取三級管理模式，隨時(shí)提問和監(jiān)測內(nèi)瘺功能，了解患者對專項(xiàng)知識的掌握程度和依從性，隨時(shí)了解患者內(nèi)漏情況并及時(shí)給予干預(yù)。

1.3 內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的評價(jià) 根據(jù)臨床資料，記錄兩組患者在1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生例次，進(jìn)行效果評價(jià)。并發(fā)癥包括血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染和內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者血栓形成和內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

由于動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者尤其是終末期腎臟疾病患者的生命線。因此，已有許多針對提高血液透析患者動(dòng)－靜脈瘺使用質(zhì)量的策略［7］，比如盡量減少動(dòng)－靜脈瘺手術(shù)損傷、選擇合適的血管［2］等。但是，影響動(dòng)－靜脈瘺使用質(zhì)量的因素很多，不僅有手術(shù)因素［8］，還有對患者的健康教育不足［9］、缺乏正規(guī)的血管通路監(jiān)督措施等［10］。對此，我血液凈化中心建立了維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育，不僅提高了患者對內(nèi)瘺的認(rèn)識水平，提高了內(nèi)瘺的維護(hù)能力，而且確立了一種更加完善的監(jiān)護(hù)機(jī)制，及時(shí)評估患者內(nèi)瘺情況，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 重視內(nèi)瘺維護(hù)宣教工作，提高患者保護(hù)內(nèi)瘺意識 做好患者的內(nèi)瘺維護(hù)宣教工作，提高其保護(hù)內(nèi)瘺意識是我們建立維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育的一個(gè)重要內(nèi)容。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，患者在維護(hù)內(nèi)瘺時(shí)主要重視出現(xiàn)的嚴(yán)重癥狀，比如疼痛、腫脹等，而對于一些輕微癥狀關(guān)注不夠，尤其是老年人。因此，護(hù)士需要更好地進(jìn)行內(nèi)瘺維護(hù)知識的宣教，如內(nèi)瘺維護(hù)中出現(xiàn)的問題及其處理措施等，這樣才能更加有效地減低內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高內(nèi)瘺使用率和使用質(zhì)量。Mollao?lu等［4］研究提出，提高患者的內(nèi)瘺相關(guān)知識教育，有利于降低患者的焦慮水平，提高自身內(nèi)瘺維護(hù)的信息化水平，從而增加了患者對疾病的認(rèn)識和自我干預(yù)的水平，有利于提高內(nèi)瘺維護(hù)和使用質(zhì)量。因此，我們在內(nèi)瘺健康教育中，使用教與評相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)患互動(dòng)，增加患者的主觀能動(dòng)性、求知欲望，提高對內(nèi)瘺自我維護(hù)的重視程度，增加患者對治療和內(nèi)瘺使用壽命的信心，科學(xué)正確地認(rèn)識內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，積極預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)，也增加護(hù)理人員的責(zé)任感，從而更有效地預(yù)防和處理并發(fā)癥。

3.2 提高醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)瘺監(jiān)控水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并妥善處理 提高患者的內(nèi)瘺維護(hù)能力的同時(shí)，要提高醫(yī)護(hù)人員內(nèi)瘺的監(jiān)控水平。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并妥善處理，是我們內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育的另一個(gè)重要內(nèi)容。及時(shí)有效監(jiān)控，需要一個(gè)有效的方式。早期癥狀的發(fā)現(xiàn)對于內(nèi)瘺維護(hù)處理尤為關(guān)鍵。血液透析血管通路的監(jiān)測最常見的方法是監(jiān)控內(nèi)瘺的血液流量和血液透析靜脈壓［11］。在監(jiān)控內(nèi)瘺血流量方面，已有研究［12］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺流量較上次透析流量減少25%可提示內(nèi)瘺存在問題，可在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺狹窄。而在血液透析靜脈壓方面，有研究［13］采用監(jiān)控血管通路的壓力比的測試來反應(yīng)內(nèi)瘺情況，發(fā)現(xiàn)持續(xù)異常升高的血管通路壓力比（＞0.55）后采用相應(yīng)處理后可顯著減少內(nèi)瘺血栓形成等并發(fā)癥。我們建立的維持性血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育，采用了內(nèi)瘺維護(hù)統(tǒng)計(jì)分析平臺，涵蓋了內(nèi)瘺使用過程中的血流量和功能監(jiān)測，能更有效地發(fā)現(xiàn)潛在的內(nèi)瘺問題，及時(shí)處理，從而有效減少了血栓形成、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，我科室新近建立內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育可有效促進(jìn)保持內(nèi)瘺良好狀態(tài)及減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，維護(hù)血液透析患者的生命線，對提高患者生活質(zhì)量、延長患者存活時(shí)間具有積極意義。

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