三種腸內(nèi)進食方法對吸入性肺炎的影響

郭艷梅 伍麗嬋 池凱儀

吸入性肺炎是指口咽部或胃分泌物以及其他外源性物質(zhì)被吸入而導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥，是肺炎的一種。常發(fā)生在上、下呼吸道反射功能損害的意識水平降低的患者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。只要注意對患者護理的細節(jié)，吸入性肺炎是可預(yù)防[1]。進食的類型、管理和護理至關(guān)重要。腸內(nèi)營養(yǎng)無靜脈插管的危險，副作用小，簡便易行，容易管理[2]。目前有許多類型的腸內(nèi)營養(yǎng)方式：人工喂養(yǎng)、鼻胃管（Nasogastric tube，NGT）、鼻空腸管（Nasojejunal tube，NJT）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)管（Percutaneous endoscopicgastrostomy，PEG）或空腸造口術(shù)。有研究顯示采用NGT或PEG進食，患者吸入性肺炎的發(fā)生率無差異[3]。然而，目前沒有NGT和NJT進食與吸入性肺炎關(guān)系的報道，筆者比較了NGT、NJT及經(jīng)口進食三種進食方法對吸入性肺炎的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院ICU的住院患者。入組標準：（1）至少一次吸入性肺炎病史；（2）需長期人工腸內(nèi)營養(yǎng)；（3）病情穩(wěn)定（肺炎已經(jīng)治愈）；（4）胃腸道功能正常；（5）對本研究知情同意。排除標準：拒絕參加本研究的患者；需腸內(nèi)營養(yǎng)的食管癌患者；嚴重凝血功能障礙；腹膜轉(zhuǎn)移癌，嚴重腹水，腹膜炎的患者；預(yù)期生存時間不足半年的患者（如惡性腫瘤、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭）；在研究期間內(nèi)患者死亡的。

共入組人工腸內(nèi)營養(yǎng)患者118例，鼻胃管患者組（A組）38例，其中男20例，女18例，平均年齡（75.6±10.2）歲。鼻空腸管患者組（B組）34例，其中男16例，女18例，平均年齡（72.2±9.8）歲。經(jīng)口進食組（C組）46例，其中男26例，女20例，平均年齡（71.9±11.7）歲。三組患者性別構(gòu)成比、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 三組患者均由本院營養(yǎng)科根據(jù)患者需要制定飲食方案，住院期間由營養(yǎng)科提供口服或鼻飼飲食，出院后根據(jù)營養(yǎng)科的指導(dǎo)帶成品營養(yǎng)素回家喂養(yǎng)或由患者的照料者根據(jù)患者需要制作營養(yǎng)餐。A、B組患者經(jīng)管道定時、定量注入飲食。C組患者經(jīng)口進食由患者家屬、保姆或護工承擔。A組患者在醫(yī)院按常規(guī)胃管置入法置入鼻胃管。B組患者鼻空腸管全部在本院ICU置入，方法如下：患者取半臥位，床邊超聲探查胃腔，明確賁門、胃體、胃竇及幽門位置[4]。超聲探頭置于賁門部，將鼻空腸管經(jīng)鼻帶金屬導(dǎo)絲緩慢置入，超聲影像可觀察到金屬導(dǎo)絲聲像，并跟蹤至胃大彎處，插管者經(jīng)鼻空腸管尾部注入37 ℃的生理鹽水300～400 mL。B超探頭檢查，了解鼻空腸管位置，并觀察胃蠕動情況，跟隨胃蠕動波緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，緩慢推送鼻空腸管。如見鼻空腸管呈直位進入幽門并順利前移，同時置管者有落空感，則表示鼻空腸管已經(jīng)入十二指腸，調(diào)整探頭位置，顯示十二指腸球部，可見導(dǎo)絲呈強回聲。繼續(xù)向前推送110～120 cm，行床邊腹部攝片確定導(dǎo)管位置良好后，拔除導(dǎo)絲。再次注入生理鹽水20 mL，聽診患者臍部有氣過水聲，表示鼻空腸管通暢。

觀察三組患者6個月內(nèi)有無發(fā)生吸入性肺炎，吸入性肺炎的確診由有經(jīng)驗的急診科、呼吸科或ICU醫(yī)生判斷。患者一旦出現(xiàn)吸入性肺炎，對該患者的觀察終止。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料的分析和運算在SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行。計量資料用（±s）表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料用 字2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)生吸入性肺炎的患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。三組118例患者6個月內(nèi)有89例患者發(fā)生吸入性肺炎，占所有研究總?cè)藬?shù)的75.4%。A組38例，29例發(fā)生吸入性肺炎，占76.3%；B組34例，19例發(fā)生吸入性肺炎，占55.9%，C組46例，41例發(fā)生吸入性肺炎，占89.1%。三組患者吸入性肺炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=11.68，P=0.029）。

3 討論

普遍認為腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，有研究表明，對進入ICU的患者24 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)可減少敗血癥的發(fā)生，縮短ICU住院時間[5]。臨床上對于一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭頸部癌癥、老年癡呆等無法正常進食而胃腸道功能保持完好的的患者，需要對其長期進行人工管飼進食，但是有些老年癡呆患者不配合插管，插管后易拔除，則只能采取經(jīng)口喂食的進食方式。鼻胃管和鼻空腸管為最常用的管飼營養(yǎng)途徑。管飼進食，最嚴重的并發(fā)癥是吸入性肺炎。用管飼進食在重癥監(jiān)護病房的吸入性肺炎引起的死亡率為17%～62%[6]。本文做了一個前瞻性研究，比較了經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻空腸管及經(jīng)口三種進食途徑對吸入性肺炎發(fā)生率的影響。筆者設(shè)定研究者“至少有一次吸入性肺炎病史”這一條件是盡可能納入相同條件的研究對象。

三組研究數(shù)據(jù)表明，三種腸內(nèi)喂養(yǎng)方式的患者6個月內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)鼻空腸管進食的患者6個月內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生率為55.9%，明顯優(yōu)于另外兩組患者（分別為76.3%和89.1%）。吸入的主要危險因素有：吸入的既往史，意識狀態(tài)的改變，解剖的異常，胃腸道疾病，神經(jīng)肌肉疾病，嚴重嘔吐，長時間仰臥位，以及胃管材料的差異。此外，斷續(xù)大量喂養(yǎng)、不良口腔衛(wèi)生、患者高齡、患者免疫力低下也能增加吸入性肺炎的風(fēng)險[6]。C組患者絕大部分神志清楚，不愿接受管飼進食，有些患者存在假性球麻痹，咽喉部肌肉協(xié)調(diào)功能出現(xiàn)障礙，吞咽及嗆咳反射減弱，進食流質(zhì)時食物易進入氣道。在筆者的研究對象中，經(jīng)口進食的患者6個月內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生率為89.1%，在三組中是最高的。筆者認為，經(jīng)口進食雖然最簡便，但是如果患者不配合，食物選擇不得當，照顧者專業(yè)知識缺乏，或照顧者缺乏耐心和責(zé)任心，食物容易進入氣道而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。NGT置入方法簡單，對人員及器械要求不高，在各級醫(yī)院廣泛使用，低年資護士在床邊即可操作，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便等優(yōu)勢。適用于胃腸功能完整，無法經(jīng)口進食，營養(yǎng)預(yù)期時間較短者[7]。鼻胃管目前仍然是臨床上最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，解決了不能正常經(jīng)口進食而胃腸功能完好患者的營養(yǎng)問題。然而，胃輕癱、胃潴留及胃內(nèi)容物返流引起窒息或誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎較為常見[8]。長期留置胃管還容易引起口腔、鼻咽喉部潰瘍，食管、胃黏膜糜爛等并發(fā)癥。

鼻空腸管（NJT）置入方法相對復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)才能掌握置管方法，有時需借助X線、B超、胃鏡等設(shè)備，在有條件的醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)應(yīng)用。筆者的研究顯示在6個月的胃腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，經(jīng)鼻空腸管的患者發(fā)生吸入性肺炎的發(fā)生率為55.9%，是三組中最低的，與鼻胃管相比其發(fā)生率低的主要原因可能與減少了食物的返流以減少患者誤吸有關(guān)。鼻空腸管跨越了胃、十二指腸等上消化道，直接進入屈氏韌帶以下的空腸部分，由于其跨越了上消化道的生理結(jié)構(gòu)，理論上可使營養(yǎng)液順利到達空腸，可減少返流、腹脹、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，其效果優(yōu)于鼻胃管[9]。對于容易胃潴留及返流的患者，有作者建議可考慮小腸營養(yǎng)[10]。臨床研究表明，鼻胃管和鼻空腸管對患者的營養(yǎng)供給和疾病的預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但不耐受胃空腸管營養(yǎng)的病例較不耐受胃管的顯著減少，不耐受胃管營養(yǎng)患者改為經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)后大部分可耐受[11]。國內(nèi)還有些研究者通過比較患者血清總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB）的變化來比較留置鼻胃管和鼻空腸管對患者的營養(yǎng)支持狀況，結(jié)果顯示鼻空腸管充分利用現(xiàn)存的腸道功能，為患者補充了足夠的蛋白質(zhì)和熱量，相應(yīng)減少了負氮平衡，更能改善患者的代謝和營養(yǎng)狀況[12-13]。除操作復(fù)雜，鼻空腸管的不足之處還有價格昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔；管徑比鼻胃管細，較鼻胃管容易堵管。張曉紅等[14]用5%碳酸氫鈉溶液預(yù)防鼻空腸管堵塞取得良好效果。

綜上所述，對于長期需要人工腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，留置鼻空腸管可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，其效果優(yōu)于鼻胃管及經(jīng)口進食，值得臨床推廣應(yīng)用。

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