平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞體積分布寬度在非重型再生障礙性貧血早期療效預(yù)測中的作用

劉 曉，白玉盛，江 明，秦 蘭，吳玉霞，劉 偉，馬西虎

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830000）

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種骨髓衰竭性疾病，大多數(shù)是由于自身免疫攻擊骨髓干、祖細(xì)胞，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少［1］。其在起病形式、治療反應(yīng)及生存期方面有明顯個體差異，具有異質(zhì)性，為提高AA個體化治療水平，其療效預(yù)測尤為關(guān)鍵。目前，白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值（ARC）等是常用預(yù)測AA的指標(biāo)。平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW）反映了網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，Ret）的增生代謝和紅細(xì)胞生成情況，Ret與RDW相關(guān)［2］，可間接反映骨髓紅系造血。其檢測簡便、客觀、可重復(fù)性好，對AA診斷的敏感性為90.2%，特異性為94.1%［3］。早期 Marsh等［4］報(bào)道，MCV 是預(yù)測重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）患者抗淋巴細(xì)胞球蛋白 （ALG）治療早期治療反應(yīng)的指標(biāo)。近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)高水平RDW與急重癥、慢性透析患者死亡率及預(yù)后相關(guān)，為獨(dú)立危險預(yù)測因子［5－6］。但將MCV、RDW應(yīng)用于非重型再生障礙性貧血（non－severe aplastic anemia，NSAA）療效預(yù)測，目前尚無報(bào)道。

表1 基線MCV、RDW與NSAA治療反應(yīng)比較［中位數(shù)（范圍）］

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2009年9月至2013年1月初診NSAA患者101例，符合張之南等診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，其中，男58例，女43例，年齡3～72歲，中位年齡26歲。排除診斷：（1）實(shí)驗(yàn)室或臨床顯示溶血證據(jù)；（2）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）；（3）肝、腎系統(tǒng)原發(fā)性疾??；（4）臟器惡性腫瘤；（5）應(yīng)激性高血糖、糖尿病、慢性高鈉血癥、酗酒；（6）懷孕或哺乳期婦女。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 血液樣本檢測 用含有乙二胺四乙酸二鉀（EDTAK2）抗凝管抽取清晨空腹靜脈血2mL，用日本希斯美康公司sysmex－XE－5000自動血液分析儀進(jìn)行檢測，采血后2h內(nèi)完成。應(yīng)用試劑均為原配試劑，每日用配套質(zhì)控物進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控監(jiān)測，且高、中、低值均在質(zhì)控范圍內(nèi)。本方法檢測的正常參考區(qū)間 MCV為80～100fL，RDW－CV為11%～14.1%。

1.2.2 檢測時間 治療前和治療3、6個月后。

1.2.3 療效監(jiān)測 血常規(guī)。

1.3 治療方案

1.3.1 免疫抑制治療 CsA聯(lián)合雄性激素：CsA 3～5 mg·kg－1·d－1口服；司坦唑醇0.1～0.2mg·kg－1·d－1或十一酸睪酮2.0～4.0mg·kg－1·d－1口服。根據(jù)CsA血藥濃度、血肌酐及肝功能調(diào)整藥物劑量。

1.3.2 基礎(chǔ)治療 葉酸0.25～0.5mg·kg－1·d－1，維生素B1210μg·kg－1·d－1，每周1～2次。輸血支持：維持患者血紅蛋白（HGB）≥60g／L、PLT≥10×109／L。

1.3.3 維持治療 患者均續(xù)以CsA聯(lián)合雄性激素治療6個月以上，每3個月隨訪1次，調(diào)整藥物劑量。

1.4 療效判定 根據(jù)張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，具體如下：（1）基本治愈：貧血、出血癥狀消失。HGB達(dá)120g／L（男）或100g／L（女），WBC 達(dá)4.0×109／L，PLT 達(dá) 100×109／L，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)。（2）緩解（CR）：貧血、出血癥狀消失，HGB男性達(dá)120g／L，女性達(dá)100g／L，WBC達(dá)3.5×109／L，PLT也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。（3）明顯進(jìn)步（PR）：貧血、出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，HGB較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g／L以上，并能維持3個月。判定以上3項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血。（4）無效（NR）：經(jīng)充分治療后，癥狀和血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者。死亡患者判定為NR。治療有效為CR、PR例數(shù)之和，無效為NR及死亡患者之和。

1.5 隨訪 治療3、6個月評估患者病情。隨訪終點(diǎn)2013年1月或死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；療效組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，療效多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NSAA患者臨床特征 101例初診NSAA患者治療3個月39例患者獲得治療反應(yīng)（39／101，38.6%）。治療6個月52例患者獲得治療反應(yīng)（52／101，51.5%）。中位隨訪時間265d，共4例患者死亡，因感染死亡2例（2%），出血死亡2例（2%）。

2.2 基線MCV、RDW與NSAA治療反應(yīng)的關(guān)系 NSAA患者治療前MCV、RDW水平均高于正常值。治療3個月，獲得治療反應(yīng)患者治療前的MCV水平與未獲得者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.137）。治療6個月，獲得治療反應(yīng)患者治療前的MCV水平高于未獲得者（P＝0.025）。獲得治療反應(yīng)患者治療前的RDW水平在治療3、6個月時均低于未獲得者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 MCV、RDW預(yù)測NSAA早期療效的ROC曲線繪制根據(jù)治療3、6個月時療效對治療前的 MCV、RDW進(jìn)行ROC曲線繪制（圖1、2）。MCV在治療3個月曲線下面積0.620（P＝0.043），治療6個月曲線下面積0.562（P＝0.286），其界值為100fL；RDW 在治療3個月曲線下面積0.814（P＝0.000），治療6個月曲線下面積0.747（P＝0.000），其界值為15.55%；預(yù)測準(zhǔn)確度分別是MCV為62.4%、61.4%；RDW為70.3%、63.4%。

圖1 RDW預(yù)測治療3個月療效的ROC曲線

圖2 RDW預(yù)測治療6個月療效的ROC曲線

2.4 MCV、RDW界值與NSAA療效 MCV≥100fL、RDW＜15.55%組治療反應(yīng)優(yōu)于 MCV≥100fL、RDW≥15.55%組，MCV＜100fL、RDW＜15.55%組治療反應(yīng)優(yōu)于 MCV＜100fL、RDW≥15.55%組，RDW≥15.55%組治療反應(yīng)不佳，見表2。

表2 MCV、RDW界值與NSAA治療3、6個月療效比較［n（%）］

表3 ARC患者的RDW與NSAA治療反應(yīng)［n（%）］

2.5 高基線ARC患者的RDW與NSAA治療反應(yīng) 對84例高基線ARC≥20×109／L患者，通過RDW界值分層比較治療反應(yīng)結(jié)果顯示RDW＜15.55%組療效好于RDW≥15.55%組，見表3。

2.6 NSAA療效相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、治療前 HGB、PLT與患者早期療效無關(guān)（P＞0.05），RDW、MCV、ANC和ARC水平均與患者早期療效相關(guān)（P＜0.05），見表4。對上述4個影響因素進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示：RDW、ARC均是影響NSAA早期療效的獨(dú)立預(yù)后因素（表5）。

表4 單因素分析影響NSAA早期療效指標(biāo)

表5 NSAA早期療效預(yù)測的多因素分析

3 討 論

NSAA的臨床過程是可變的，18.8%的成人和67%的兒童可進(jìn)展為SAA或其他嚴(yán)重惡性血液疾病［8－9］，其能否獲得長期生存，與獲得早期治療反應(yīng)密切相關(guān)［10］，因而早期療效預(yù)測是制訂重要治療策略的關(guān)鍵，為目前研究熱點(diǎn)。

AA患者要獲得免疫抑制劑的治療反應(yīng)，至少滿足3個條件：（1）免疫機(jī)制介導(dǎo)的骨髓造血功能衰竭；（2）應(yīng)用的免疫抑制劑的治療方案能有效抑制異常免疫；（3）機(jī)體有殘存的足夠數(shù)量的造血干、祖細(xì)胞可恢復(fù)自身的造血功能。故在有效免疫抑制治療下，患者能否獲得治療反應(yīng)，主要取決于殘存造血干細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量，而直接精準(zhǔn)評估造血干祖細(xì)胞質(zhì)、量常受技術(shù)方面限制，且骨髓等檢查均受取樣誤差等影響，臨床實(shí)用性不強(qiáng)，目前現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，不能方便、準(zhǔn)確預(yù)測療效。MCV、RDW反映了紅細(xì)胞體積的集中、離散程度。研究發(fā)現(xiàn)NSAA患者M(jìn)CV、RDW高于正常人，目前機(jī)制尚不明確，可能與AA體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平增高，刺激殘存幼紅細(xì)胞快速增殖、成熟有關(guān)［11］。其上升、下降程度，與獲得早期治療反應(yīng)明顯相關(guān)。治療3個月，獲得治療反應(yīng)患者治療前的MCV水平與未獲得者無差異，說明MCV不能預(yù)測NSAA患者早期療效。進(jìn)一步以治療前MCV 100fL、RDW 15.55%為折點(diǎn)值，預(yù)測NSAA治療3個月可能獲得治療反應(yīng)的靈敏度和特異性分別是MCV為61.5%和61.3%，RDW為76.9%和77.4%，進(jìn)一步證實(shí)RDW較MCV更能準(zhǔn)確預(yù)測NSAA的早期治療反應(yīng)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，低界值RDW的NSAA患者經(jīng)治療后獲得早期治療反應(yīng)的概率更高，有效治療反應(yīng)不僅表現(xiàn)在紅系，還表現(xiàn)為三系不同程度恢復(fù)，表明RDW水平不僅反映骨髓紅系造血，還反映造血干祖細(xì)胞殘存程度。

Rosenfeld等［12］單中心研究122例ALG聯(lián)合CsA治療SAA報(bào)道，治療3個月高ARC水平患者，5年生存率90%。Scheinberg等［13］研究316例ATG聯(lián)合CsA治療SAA結(jié)果，治療前高ARC水平患者，治療6個月更易獲得治療反應(yīng)，而早期獲得治療反應(yīng)預(yù)示骨髓殘存較多造血功能，有足夠造血干細(xì)胞支持血細(xì)胞恢復(fù)。與本研究結(jié)果治療前高ARC水平更易獲得早期療效一致，且ARC與RDW互為正相關(guān)，均為獨(dú)立影響早期療效因素，進(jìn)一步說明RDW能反映造血干祖細(xì)胞殘存程度，預(yù)測NSAA早期治療反應(yīng)。

ARC是常用預(yù)測AA療效指標(biāo)，臨床發(fā)現(xiàn)部分ARC≥20×109／L預(yù)測療效良好患者，評價療效為NR，預(yù)測存在缺陷。通過RDW界值對84例ARC≥20×109／L患者進(jìn)一步分層研究治療反應(yīng)，結(jié)果顯示RDW＜15.55%組療效明顯好于RDW≥15.55%組，進(jìn)一步證實(shí)高界值RDW水平，預(yù)后不良，與Bazick等［5］報(bào)道一致。由此應(yīng)用ARC參數(shù)預(yù)測療效同時，結(jié)合RDW分層，能更準(zhǔn)確預(yù)測NSAA早期療效。

綜上，MCV不能作為NSAA患者早期療效的預(yù)測指標(biāo)，RDW檢測是一個簡便、可重復(fù)性好、實(shí)用的預(yù)測NSAA近期療效反應(yīng)的方法，其聯(lián)合網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值參數(shù)，能更準(zhǔn)確預(yù)測療效。本研究主要基于臨床資料的回顧性分析，觀察病例數(shù)少，有待大宗病例行前瞻性研究，使上述結(jié)論得到進(jìn)一步證實(shí)。對今后考慮加入RDW作為危險分層標(biāo)志，有待進(jìn)一步研究。

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