布托啡諾對(duì)婦科腔鏡手術(shù)全麻患者氣管拔管后應(yīng)激反應(yīng)影響的綜合效果評(píng)價(jià)

余葉挺

（浙江省諸暨市中醫(yī)院 麻醉科，浙江 諸暨 311800）

布托啡諾對(duì)婦科腔鏡手術(shù)全麻患者氣管拔管后應(yīng)激反應(yīng)影響的綜合效果評(píng)價(jià)

余葉挺

（浙江省諸暨市中醫(yī)院 麻醉科，浙江 諸暨 311800）

目的觀察布托啡諾用于腹腔鏡婦科手術(shù)全麻誘導(dǎo)及維持過(guò)程中拔管時(shí)對(duì)患者心血管反應(yīng)等應(yīng)激方面的影響，綜合評(píng)價(jià)其效果。方法選取在諸暨市中心醫(yī)院治療的98例腹腔鏡婦科手術(shù)患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各49例。對(duì)照組（F組）給予芬太尼作為麻醉劑，實(shí)驗(yàn)組（B組）給予布托啡諾作為麻醉劑，記錄2組患者在進(jìn)入手術(shù)室后（T0）、給予麻醉劑4min后（T1）、插管后（T2）、手術(shù)開(kāi)始后（T3）、氣腹后 5min（T4），拔管前 5min（T5）以及拔管后 30min（T6）的心律情況。對(duì)所有患者進(jìn)行警覺(jué)／鎮(zhèn)靜（Oberver’s assessmentof alertness／sedation，OAA／S）評(píng)分。測(cè)量患者的腎上腺素、皮質(zhì)醇和血糖情況。結(jié)果術(shù)前2組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者心率（heart rate，HR）在Tl、T2、T5均高于基礎(chǔ)值，在T3、T4時(shí)點(diǎn)有所下降，T6時(shí)刻回落到基礎(chǔ)值水平，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組拔管后30min警覺(jué)／鎮(zhèn)靜（OAA／S）評(píng)分明顯低于F組（P＜0.05），B組病人對(duì)麻醉滿意度高。F組患者腎上腺素和皮質(zhì)醇下降幅度較B組患者更明顯，血糖上升幅度也明顯小于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論

布托啡諾對(duì)患者心血管影響小，麻醉后應(yīng)激反應(yīng)小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，相對(duì)于芬太尼具有臨床優(yōu)勢(shì)。

布托啡諾；全麻患者；心血管與應(yīng)激反應(yīng)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2013年5月諸暨市中心醫(yī)院收治的98例婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，依據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ-Ⅱ級(jí)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～45歲，平均年齡為（30.0±3.5）歲。本實(shí)驗(yàn)獲得患者知情同意，簽署知情同意書(shū)，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。疾病種類包括不孕癥、卵巢腫瘤、子宮肌瘤等，所有患者術(shù)前檢查無(wú)明顯插管困難，無(wú)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史，未使用激素，免疫功能正常。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組（F組）和實(shí)驗(yàn)組（B組），每組49例。

1.2 研究方法 2組患者在術(shù)前8 h內(nèi)禁食，4 h內(nèi)禁止飲水。術(shù)前給予苯巴比妥和混懸莨菪堿，規(guī)格控制在0.5mg左右，根據(jù)患者的體重和手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)短略作上下浮動(dòng)。建立靜脈通道后監(jiān)測(cè)患者的心律、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈血氧飽和度等指標(biāo)。由于芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的60～80倍，布托啡諾鎮(zhèn)痛為嗎啡的5～8倍，布托啡諾鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的1／10～1／15，所以芬太尼3μg／kg與布托啡諾40～45μg／kg為等效劑量。2組均采用靜脈注射，將F組患者給予芬太尼，規(guī)格控制在3μg／kg，B組緩和給予布托啡諾，規(guī)格控制在40μg／kg。待藥效顯現(xiàn)后進(jìn)行插管操作。插管成功后行機(jī)械控制呼吸，模式為間歇正壓通氣（intermittent positive-pressure ventilation，IPPV），設(shè)定潮氣量為8～10mL／kg，呼吸頻率根據(jù)監(jiān)測(cè)的呼氣末二氧化碳分壓（the end-tidal CO2pressures，PetCO2）值調(diào)整PETCO2值調(diào)整，在10～14次／min之間。氣腹前F組追加芬太尼1μg／kg，B組追加布托啡諾30μg／kg。手術(shù)進(jìn)行中，持續(xù)檢測(cè)患者的血壓、呼吸和心律情況，注意觀察患者的腦電雙頻指數(shù)值，根據(jù)指數(shù)的高低適當(dāng)調(diào)整異丙酚的用藥劑量和速度。術(shù)畢送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU），拔管前吸盡殘留于口、鼻、咽喉和氣管內(nèi)分泌物；肌肉松弛藥的殘余作用已被滿意逆轉(zhuǎn)；麻醉性鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用已消失［3-4］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率值，術(shù)前心率值為T1，給予麻醉劑后心率值為T2，插管后心率值為T3，氣腹后心率值為T4，拔管前心率值為T5，拔管后30min心率值為記錄拔管后30min，警覺(jué)／鎮(zhèn)靜（Oberver’s assessmentof alertness／sedation，OAA／S）評(píng)分［4］：1級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級(jí)：對(duì)正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：常態(tài)呼叫無(wú)反射，反復(fù)大聲非常態(tài)呼叫有反射；4級(jí)：對(duì)聲音無(wú)反射，對(duì)身體接觸有反射；5級(jí)：無(wú)論聲音大小均無(wú)反射，對(duì)于正常身體接觸無(wú)反射，對(duì)劇烈身體接觸有反射［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用“±s”，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率統(tǒng)計(jì)比較 給予麻醉劑后4 min（T1）和插管后（T2）兩時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值（T0）增加；手術(shù)開(kāi)始（T3）和氣腹后5min（T4）兩時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值降低；拔管前5min（T5）時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值增加；2組拔管后30min（T6）時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 2組患者心律比較Tab.1 Comparison of HR of patients in two groups

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜情況 2組患者的（OAA／S）評(píng)分分值集中在1～3級(jí)之間。F組評(píng)分為1級(jí)的有9例，B組共19例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表2 術(shù)后鎮(zhèn)靜情況統(tǒng)計(jì)［n（%）］Tab.2 Statistics of postoperative sedation［n（%）］

2.3 生理指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2組患者給予麻醉藥后，腎上腺素分泌減少，皮質(zhì)醇含量降低，但血糖含量上升。用藥后2組間比較，各生理指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 生理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表Tab.3 Physiological indexes

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是近來(lái)普及推廣的一種微創(chuàng)治療方法，其主要通過(guò)加長(zhǎng)手術(shù)器械在小創(chuàng)口內(nèi)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，避免了以往開(kāi)放式手術(shù)大創(chuàng)傷的弊端［6-7］。氣腹和特殊體位是腹腔鏡手術(shù)的必要條件，其麻醉過(guò)程中受到這2個(gè)因素的干擾，患者的心腦血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)［8］。

阿片類藥物能夠阻斷自主神經(jīng)，有效抑制軀體的應(yīng)激反應(yīng)。μ阿片受體激動(dòng)劑芬太尼以其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果（嗎啡的75～125倍）廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，同時(shí)芬太尼也具有較強(qiáng)的呼吸抑制作用、術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率較高，這些不良反應(yīng)使得它在門診手術(shù)、短小手術(shù)、老年病人和兒童的短時(shí)手術(shù)時(shí)使用風(fēng)險(xiǎn)增加［9-10］。布托啡諾作為μ阿片受體激動(dòng)／拮抗劑，在保留強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)（嗎啡的5～8倍），作用時(shí)間長(zhǎng)，呼吸抑制作用輕，藥物依賴性低，還可拮抗由嗎啡類引起的寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。這些優(yōu)點(diǎn)使得它在門診檢查、腹腔鏡手術(shù)的麻醉中有廣泛的應(yīng)用前景［11-12］。

術(shù)后拔管時(shí)間與麻醉藥物的半衰期密切相關(guān)。在此次觀察中，為了避免麻醉藥物延長(zhǎng)患者的拔管時(shí)間，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程中，B組和F組患者均未使用咪唑安定，在肌松藥物的選擇上也比較慎重，選擇了藥效持續(xù)時(shí)間較短的阿曲可寧。芬太尼和布托啡諾的半衰期相當(dāng)，均為3～4 h。臨床使用阿片類藥物時(shí)，最需注意的隱患點(diǎn)就是其在拔管時(shí)極其容易抑制患者呼吸系統(tǒng)的自主功能［13］。此次觀察的數(shù)據(jù)顯示，2組患者在注藥后4min和插管后兩時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值增加；手術(shù)開(kāi)始和氣腹后5min兩時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值降低；拔管前5min時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值增加；2組拔管后30min時(shí)點(diǎn)的心率均較基礎(chǔ)值降低，但2組患者間心率值差異不大，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明2種麻醉方法對(duì)于患者心律的影響差別不大。由此不難看出，使用正常劑量的布托啡諾對(duì)于患者拔管時(shí)的自主呼吸并無(wú)太大的抑制作用。只要將其用量控制在4mg以下，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果方面，使用布托啡諾的患者的（OAA／S）評(píng)分主要為1級(jí)，比例為73.46%（36／49），而使用芬太尼的患者1級(jí)比例僅為36.73%（18／49），布托啡諾患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果顯著優(yōu)于芬太尼患者，足以保證患者拔管時(shí)的安全。此外，布托啡諾對(duì)于患者心臟迷走神經(jīng)的干擾較小，不會(huì)使患者出現(xiàn)心慌、胸悶、和心悸等不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果和麻醉持續(xù)時(shí)間也較嗎啡和芬太尼強(qiáng)［14-15］。

總之，盡可能避免患者在術(shù)中術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，是麻醉劑選擇的重要原則。本次觀察表明，在使用相同規(guī)格和劑量麻醉劑的情況下，布托啡諾對(duì)于腹腔鏡婦科手術(shù)患者的應(yīng)激刺激相對(duì)較小，鎮(zhèn)痛效果較好，用藥安全性較高。此外，值得注意的是，為了提高此次觀察的精準(zhǔn)度，觀察剔除了咪達(dá)唑侖等可能影響觀察精準(zhǔn)度的因素，其對(duì)患者拔管時(shí)心血管反應(yīng)的影響，尚需更多觀察證明。

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（編校：譚玲）

The comprehensive effect of butorphanol on patients w ith clinical anesthesia in gynecological endoscopy surgery after tracheal extubation

YU Ye-ting
（Department of Anesthesiology，Zhuji Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhuji311800，China）

ObjectiveTo study the comprehensive effect of butorphanol，using in laparoscopic gynecologic surgery anesthesia induction and maintenance process in tube drawing on cardiovascular response to the stress，aswell as comprehensive effect.MethodsTherewere 98 cases of patients with laparoscopic gynecologic surgery in center hospital of Zhuji city.All patientswere random ly divided into group B and group F.The patients of group Fwere given fentanyl as an anesthetic and group B give butorphanol as narcotics.The Heart Rate（HR）was recorded，which was at the entering operation room（T0），4min after injecting fentanyl or buotrphanol（T1），after intubation（T2），the beginning of operation（T3），5 minutes after pneumoperitoneum（T4），5minutes before extubation（T5）and half an hour after extubation（T6）.The patients Oberver’s assessment of alertness／sedation（OAA／s）score was assessed，aswell as the adrenaline，cortisoland blood sugar of all petients.ResultsAll the operation indicators did not have significantdifference in both groups before operation.HR in Tland T2，T5were higher than based values，which reduced in T3，T4point，and fell the base value rate in T6moment.But there was no significant difference between two groups.The OAA／S score in group B was lower than that of group F at 30 min after extubation（P＜0.05）.Group B patients with anesthesia satisfaction were higher.Adrenaline and cortisol of group F declined more than group B，however，the blood sugar rised less than group B.ConclusionThe butorphanolhas small effects on cardiovascular.The anesthesia time is longer，and has small side effects.It has clinical advantages comparing with fentanyl.

butorphanol；patients with general anesthesia；Cardiovascular and stress reaction

R979.9

A

1005－1678（2014）03－0135－03

布托啡諾又稱環(huán)丁羥嗎喃、環(huán)丁甲二羥嗎喃，英文名為Butorphanol，是臨床常用的麻醉劑，其研發(fā)于20世紀(jì)70年代，引入我國(guó)使用的時(shí)間較短，許多領(lǐng)域都尚待研究［1］。布托啡諾主要通過(guò)阻斷受體來(lái)起到鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果較嗎啡強(qiáng)，一般用于中度和重度疼痛的治療［2-3］。目前，布托啡諾的使用主要有口服、摳鼻噴霧、肌注和靜脈注射等多種方法，前2種方法吸收效率較低，后2種吸收效率較高，麻醉效果在1 h左右達(dá)到峰值［4］。全麻患者在蘇醒階段，在多種因素的作用下，拔出氣管插管時(shí)有可能出現(xiàn)心血管反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至有可能出現(xiàn)心臟驟停和心力衰竭等不良后果。本研究旨在觀察布托啡諾用于腹腔鏡婦科手術(shù)全麻誘導(dǎo)及維持過(guò)程中拔管時(shí)對(duì)心血管反應(yīng)等應(yīng)激的影響。

2011年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃（2011KYB097）

余葉挺，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)，E-mail：178958580＠qq.com。