前外側(cè)肌間隙入路術(shù)式微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效評(píng)價(jià)

朱永良 李煜明 王黎明

(南京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 南京 210006)

近年來(lái)，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器材的不斷更新，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已發(fā)展成一種新型的關(guān)節(jié)外科技術(shù)，并得到了廣泛應(yīng)用〔1，2〕。深層入路即與傳統(tǒng)術(shù)式大體相同，很難達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)〔3〕；另一方面可通過(guò)特殊機(jī)械輔助完成手術(shù)入路及前外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換，其手術(shù)更重視于“微”導(dǎo)入，注重從肌肉間隙向深層進(jìn)行剝離，而忽略了患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。近年來(lái)我院通過(guò)前外側(cè)肌間隙入路術(shù)式進(jìn)行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了較好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2011年4月至2013年4月入住我院需行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病患92例，均排除重癥肥胖、髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限等癥狀。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組中男24例，女22例，年齡60～82〔平均(68.6±5.2)〕歲，平均體重(65.4±12.4)kg，術(shù)前Harris評(píng)分0～19分，平均(10.7±2.8)分。對(duì)照組男21例，女25例，年齡60～80〔平均(67.8±5.4)〕歲，平均體重(66.8±11.2)kg，術(shù)前Harris評(píng)分0～19.1分，平均(11.1±2.4)分。兩組病患性別、術(shù)前Harris評(píng)分及年齡、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 術(shù)前對(duì)患有糖尿病、嚴(yán)重肥胖等病患給予治療，為預(yù)防感染在術(shù)前1 d對(duì)病患注射抗生素。對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組給予前外側(cè)肌間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式治療，使用腰硬結(jié)合麻醉治療。比較兩組切口大小、置換引流量、置換過(guò)程出血量、假體位置、置換后Harris評(píng)分等。

2 結(jié) 果

2.1兩組經(jīng)治療后術(shù)后1 d平均引流、術(shù)中平均出血量、手術(shù)中切口大小對(duì)比 觀察組術(shù)中平均出血量、術(shù)后1 d平均引流量及手術(shù)中切口大小顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療后髖臼假體平均前傾角、髖臼杯平均外展角、股骨-假體3點(diǎn)固定率對(duì)比 觀察組和對(duì)照組髖臼假體前傾角〔(19.1±0.1)° vs (19.2±0.5)°〕、髖臼杯外展角〔(45.1±0.3)° vs (44.9±0.5)°〕、股骨-假體3點(diǎn)固定率(均良好)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3兩組Harris評(píng)分對(duì)比 治療后觀察組置換后3、6、12個(gè)月Harris平均評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療后療效對(duì)比±s)

表2 治療后兩組Harris評(píng)分對(duì)比(分，±s)

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組肺部感染1例，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，在一定程度上影響了治療效果，尤其是對(duì)于老年患者，往往出現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能異常〔4～6〕。近年來(lái)出現(xiàn)一種在常規(guī)性全髖關(guān)節(jié)置換基礎(chǔ)上呈現(xiàn)的新型小切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，同時(shí)其具有較好的顯露效果〔7〕。由于該項(xiàng)術(shù)式切口較小，產(chǎn)生的創(chuàng)面小且不破壞肌肉完整性，可以有效解決置換后術(shù)后并發(fā)癥，并且在一定程度上促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。然而，傷口小不代表微創(chuàng)：近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深層入路與傳統(tǒng)術(shù)式大體相同，很難達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。如前側(cè)切口容易損壞股外側(cè)皮神經(jīng)，使手術(shù)變得更難以進(jìn)行，導(dǎo)致術(shù)中需增大切口的長(zhǎng)度〔8〕。外側(cè)入路時(shí)必須切斷臂小肌的止點(diǎn)，且易促使導(dǎo)致臀上神經(jīng)受到損傷，可能引發(fā)跛行〔9〕。后外側(cè)切口雖縮短了切口長(zhǎng)度，但使后方關(guān)節(jié)囊受到破壞，增加髖關(guān)節(jié)脫位率等〔10〕。前外側(cè)肌間隙入路術(shù)式進(jìn)行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用前外側(cè)肌間隙入路主要是從肌間隙進(jìn)入，重視對(duì)肌腱止點(diǎn)的保留，具有鮮明的微創(chuàng)特征〔11〕。

本文結(jié)果表明前外側(cè)肌間隙入路術(shù)式結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅具有微創(chuàng)特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的保留和康復(fù)具有重要的意義。這可能與如下幾點(diǎn)因素有關(guān)：(1)前外側(cè)肌間隙入路主要是從肌間隙進(jìn)入，重視對(duì)肌腱止點(diǎn)的保留，使外展肌的損傷降低到最小，促使術(shù)中出血量降低，大大降低了感染率。(2)前外側(cè)肌間隙入路避免了對(duì)組織的分離破壞，減少病患的疼痛感。(3)髖關(guān)節(jié)保持解剖完整性，較好的保護(hù)了關(guān)節(jié)囊，大大降低了脫位率〔12〕。(4)切口較小，降低了軟組織發(fā)生損傷的概率，髖臼也較為明顯的顯露出來(lái)，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間也明顯減少。此外，筆者認(rèn)為手術(shù)中亦存在幾點(diǎn)重要的注意事項(xiàng)：(1)若術(shù)中髖關(guān)節(jié)較難脫位，可切斷股骨頸，然后去除股骨頭。(2)假體在安裝時(shí)應(yīng)保證準(zhǔn)確性，避免置換后出現(xiàn)脫位現(xiàn)象。(3)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格清理關(guān)節(jié)周?chē)挠残越M織，防止臀小肌受到損傷。(4)合理切除股骨頸，股骨頸長(zhǎng)度對(duì)下肢有較好的調(diào)節(jié)作用。(5)術(shù)中合理的選擇麻醉劑可降低合并高血壓、腦梗死、多器官功能降低等疾病的患者肺部感染及心肌缺血等的發(fā)病率〔13〕。

4 參考文獻(xiàn)

1黎慶初,胡輝林,閆慧博,等.微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)式的探討〔J〕.中華外科雜志,2010;48(17):1317-20.

2趙彩英,喬建華,明 進(jìn),等.肢體功能缺陷患者人工髖關(guān)節(jié)置換后康復(fù)療效觀察〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012;34(1):64-6.

3賀青卿,姜 軍,楊新華,等.經(jīng)肋間隙入路行內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的探討〔J〕.中華普通外科雜志,2006;21(9):634-6.

4吳向坤,劉永西,鮮文峰,等.后外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013;7(9):4067-8.

5陳 佳,楊鵬飛,葉嗣寬,等.金屬對(duì)金屬大頭徑微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療青中年股骨頭壞死的臨床研究〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2013;7(3):309-14.

6馬根成.動(dòng)力髖螺釘法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012;33(3):244-5.

7王 斌.改良小切口技術(shù)在骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用分析〔J〕.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013;16(5):771-2.

8楊友剛,戚世鵬,丁 平,等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;33(17):4372-3.

9梁金龍,陸 聲,高心健,等.計(jì)算機(jī)輔助下三維可視化測(cè)量髖臼方位的研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013;15(11):990-3.

10章亞?wèn)|,侯樹(shù)勛,張軼超，等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前外側(cè)肌間隙入路的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2010;26(4):298-302.

11Kidane B,Abramowitz D,Harris JR,etal.Natural history of minimal aortic injury following blunt thoracic aortic trauma〔J〕.Can J Surg,2012;55(6):377-81.

12張宏宇,辜念樣.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼橫韌帶對(duì)髖臼假體前傾定位的作用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013;15(7):1179-80.

13Collinge C,Archdeacon MT,Dulaney-Cripe E,etal.Radiographic changes of implant failure after plating for pubic symphysis diastasis: an underappreciated reality〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2012;470(8):2148-53.