老年患者頸胸腰術(shù)后精神障礙33例

魏彥春 衛(wèi)宏圖 賈堂宏 顏廷振

(濟寧市第一人民醫(yī)院骨外科,山東 濟寧 272000)

術(shù)后精神障礙(POP)是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征，往往產(chǎn)生的一系列不良后果〔1〕。本文擬了解老年頸胸腰術(shù)后患者POP發(fā)生的原因及治療方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 我科自2011年1月至2012年12月共收治手術(shù)老年患者796例，術(shù)前篩查均無精神疾患及其他重大疾病，未使用可影響精神表現(xiàn)的藥物，采用全麻。術(shù)后33例并發(fā)POP，其中男12例、女21例。年齡60～79歲，平均63.2歲。其中26例術(shù)后1～3 d出現(xiàn)POP，7例3～5 d出現(xiàn)。見表1。

1.2診斷與治療 由本科及精神神經(jīng)科醫(yī)生依據(jù)中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)作出軀體疾病所致精神障礙的診斷。POP診斷成立后，給予心理疏導(dǎo)，保持安靜環(huán)境。視患者病情給予安定或異丙嗪、氯丙嗪等藥物治療，同時加強監(jiān)督，防止患者拒絕配合治療。積極治療圍術(shù)期相關(guān)疾病。病情穩(wěn)定后出院，除3例失訪外，其余均隨訪1～2(平均1.2)年，27例未再復(fù)發(fā)，3例女性患者癥狀仍呈間歇性發(fā)作，定期住院診療。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件行t檢驗和χ2檢驗。

1.4患者POP癥狀出現(xiàn)最早在術(shù)后5～6 h，最遲在術(shù)后第3～5天，夜間較多見，持續(xù)時間1～5 d，POP的發(fā)生率為4.15% (33/796)，POP發(fā)生率與手術(shù)時間、年齡、手術(shù)部位、出血量有顯著相關(guān)性(均P<0.05)，見表1。

表1 POP的發(fā)生率與手術(shù)部位時間、出血量、年齡的關(guān)系〔n(%)〕

2 討 論

POP發(fā)生機制尚不完全明確，臨床表現(xiàn)不一，以精神錯亂、幻覺為特征，并伴有情緒的易波動和主動逃避表現(xiàn)〔2〕。性格孤僻、抑郁或精神高度緊張者，POP的患病危險性相對較高〔3〕。在脊柱外科領(lǐng)域此類報道少見，與骨科醫(yī)生不認識、不重視此現(xiàn)象有關(guān)。本研究中，老年患者POP的發(fā)生率低于文獻報道〔4〕，可能與患者圍術(shù)期內(nèi)處理得當、手術(shù)適應(yīng)證選擇嚴格有關(guān)。

低氧可引起腦部神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯下降，繼而造成腦組織損害〔5〕。老年患者肺泡順應(yīng)性減弱，術(shù)后疼痛、長期臥床均可造成肺膨脹不全，容易因缺氧導(dǎo)致腦水腫及精神障礙。本研究結(jié)果顯示，患者POP發(fā)生率與手術(shù)部位有一定相關(guān)性。分析原因可能與患者手術(shù)部位解剖特點有一定相關(guān)性。頸椎位置較高，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是頸前路手術(shù)，手術(shù)切口周圍有大量重要血管、神經(jīng)，手術(shù)時為暴露術(shù)野，常過度牽拉周圍軟組織，頸動靜脈、氣管受牽拉、壓迫、迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心輸出量降低及腦血流減少，腦缺氧，機體代償不足引發(fā)精神障礙。胸椎前方為胸腔，內(nèi)有心肺、大血管等重要組織結(jié)構(gòu)，患者容易產(chǎn)生心理恐慌，且此部位手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長、出血量多，有時需打開胸腔，萎陷一側(cè)肺葉，機體缺氧，容易誘發(fā)POP的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，長時間手術(shù)后鈣化微粒、脂肪顆粒等物質(zhì)逐漸增多，腦微栓塞可能性加大。再者，腦部微阻塞可引起局部腦組織缺血、水腫及再灌注損傷，乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)濃度逐漸降低，容易導(dǎo)致術(shù)后精神改變〔6〕。本研究顯示，手術(shù)時間超過3 h的病例POP發(fā)生率最高與以往研究〔6〕結(jié)果相一致。隨年齡增長腦組織退變、萎縮，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，大腦應(yīng)激能力減弱、功能下降，易發(fā)生精神疾患〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人心臟POP的發(fā)生率明顯高于年輕患者，遠期精神障礙的發(fā)生率也較高〔8〕。老年患者血管彈性差、腎上腺皮質(zhì)功能低下，調(diào)節(jié)能力降低，短暫的低血流量都可能導(dǎo)致神經(jīng)細胞缺氧、腦損害〔9〕。本研究顯示，POP的發(fā)生與術(shù)中出血量密切相關(guān)。究其原因，與術(shù)中失血或極度血液稀釋致攜氧能力降低引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成減少有關(guān)〔9〕。

3 參考文獻

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