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    裴氏著色芽生菌病1例

    2014-09-11 03:33:22胡小平吳波楊虹劉曉云陳辦成于波
    中國(guó)真菌學(xué)雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:裴氏特比伊曲康唑

    胡小平 吳波 楊虹 劉曉云 陳辦成 于波

    (北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科,深圳 518036)

    1 臨床資料

    患者男,60歲,農(nóng)民。左下肢皮膚瘢痕、斑塊11 a。11 a前,不慎跌倒擦傷左膝下方皮膚,局部潰爛長(zhǎng)期不愈??诜股?,外用碘伏,紅霉素軟膏治療后無效,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按真菌感染先后予口服伊曲康唑,氟康唑,特比萘芬不規(guī)則治療,期間皮損大部分愈合形成瘢痕。其后瘢痕逐漸擴(kuò)大并時(shí)有疼痛。后又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“瘢痕疙瘩”予復(fù)方倍他米松注射液局部封閉治療2次,瘢痕未縮小卻在邊緣漸出現(xiàn)紅色斑塊,腫脹并有浸潤(rùn)。遂來我院就診。

    體格檢查:一般情況良好,系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況:左膝部周圍可見數(shù)處甲蓋大小暗紅色增生性斑塊,表面覆白色痂屑,部分斑塊融合成硬幣大小,觸之稍硬,有浸潤(rùn)。斑塊之間和邊緣可見成片的疤痕 (見圖1)。皮損未見破潰,小腿無明顯腫脹。左腹股溝和腘窩淋巴結(jié)未觸及腫大。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī),肝腎功能均無異常。T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)和比值正常。

    皮損組織病理檢查:表皮角化過度伴角化不全,棘層肥厚,真皮可見由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的感染性肉芽腫,多核巨細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)個(gè)棕色厚壁孢子,PAS染色可見數(shù)個(gè)紅染厚壁孢子(見圖2)。

    真菌學(xué)檢查:皮損組織接種在沙氏培養(yǎng)基上,真菌生長(zhǎng)緩慢,28℃培養(yǎng)6周,長(zhǎng)出4 cm×4 cm大小灰黑色菌落。小培養(yǎng)鏡下見棕色菌絲,喙枝孢型分生孢子梗,初步鑒定為裴氏著色霉 (見圖3a,3b)。

    分子生物學(xué)鑒定:DNA提取、擴(kuò)增及測(cè)序方法參照文獻(xiàn)[1]。PCR產(chǎn)物送上海生工生物工程有限公司進(jìn)行堿基序列測(cè)定(615 bp)。BLAST比對(duì)測(cè)序結(jié)果,與多株裴氏著色真菌 (AB114128和AB114132)的序列比對(duì),99%符合。

    診斷與藥敏:根據(jù)患者臨床表現(xiàn),組織病理,皮損真菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查結(jié)果,診斷為裴氏著色霉所致的著色芽生菌病。應(yīng)用CLSI M38-A2方案測(cè)試藥敏為:伊曲康唑 (0.25 μg/mL),特比萘芬 (0.125 μg/mL)。

    治療經(jīng)過:根據(jù)藥敏選擇伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次,1次/d)方案治療,3個(gè)月后皮損明顯好轉(zhuǎn) (見圖4a),皮屑鏡檢仍可見棕色硬殼小體。繼續(xù)原方案治療,并外購(gòu)局部加熱裝置(每天局部包裹2 h,溫度穩(wěn)定在45℃)輔助治療3個(gè)月,皮損明顯好轉(zhuǎn) (見圖4b),但真菌鏡檢持續(xù)陽(yáng)性。繼續(xù)維持原方案治療3個(gè)月后,皮損范圍較前擴(kuò)大 (見圖4c)。重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn),結(jié)果同前。考慮可能治療時(shí)間較短,或藥物劑量不夠,調(diào)整原方案為伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次,2次/d)方案治療,繼續(xù)治療3個(gè)月后,皮損未能控制,仍有發(fā)展 (見圖4d)。遂停用特比萘芬,采用艾拉光動(dòng)力 (ALA-PDT,每次20 min,治療光斑 2 cm,能量密度:88.2 ~101.5 J/cm2)治療3次,每周1次,伊曲康唑劑量不變,療程結(jié)束1個(gè)月后,皮損較治療前稍變薄(見圖4e),皮損真菌鏡檢陽(yáng)性??紤]患者經(jīng)濟(jì)能力,決定進(jìn)行外科手術(shù)切除皮損 (每半個(gè)月分片切除病灶,共2次)聯(lián)合伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)的治療方案。3個(gè)月后復(fù)查,皮損未復(fù)發(fā) (見圖4f),真菌鏡檢陰性,組織培養(yǎng)無真菌生長(zhǎng),遂停用伊曲康唑和其他輔助治療。6個(gè)月后復(fù)查,皮損未復(fù)發(fā)(見圖4g),真菌鏡檢陰性,組織培養(yǎng)無真菌生長(zhǎng)。整個(gè)療程中口服伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)17個(gè)月,特比萘芬12個(gè)月,治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生,每月監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能均正常。

    圖1 患者左膝關(guān)節(jié)皮損(治療前) 圖2 組織病理顯示多核巨細(xì)胞內(nèi)見紅染厚壁孢子(PAS×400) 圖3 a.沙氏培養(yǎng)基上見灰黑色菌落中央略隆起,表面有短絨毛狀菌絲;b.鏡下見菌絲較粗,棕色分支分隔,喙枝孢型分生孢子梗 (×400) 圖4 a.伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次,1次/d)治療3個(gè)月后;b.伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次,1次/d)治療6個(gè)月后;c.伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次,1次/d)治療9個(gè)月后;d.伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合特比萘芬 (0.25/次,2次/d)治療3個(gè)月后 (已治療12個(gè)月);e.伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合艾拉光動(dòng)力治療后1個(gè)月 (已治療14個(gè)月);f.伊曲康唑 (0.2/次,2次/d)聯(lián)合手術(shù)切除治療3個(gè)月后(已治療17個(gè)月);g.停止治療6個(gè)月后復(fù)查Fig.1 The appearance of the lesions on the left knee before treatment Fig.2 Histopathology(PAS ×400):red stained chlamydospore in the multinucleated giant cells Fig.3 a.Fonsecaea pedrosoi on SDA:swelling,grey,downy colony;b.Microscopically,septate,dematiaceous hypha,rhinocladiella type conidiophore(×400)Fig.4 a.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 3 months;b.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 6 months;c.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 9 months;d.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 bid)to treat for 3 months(12 months'treatment);e.Itraconazole(0.2 bid)combined ALA-PDT to treat after 1 months(14 months'treatment);f.Itraconazole(0.2 bid)combined operation to treat after 3 months(17 months'treatment);g.After 6 months without any treatment

    2 討 論

    著色芽生菌病是由暗色真菌侵犯皮膚深部組織所引起的疾病。主要病原菌有裴氏著色真菌、緊密著色真菌、疣狀瓶霉和卡氏枝孢霉等[2]。在我國(guó)北方,主要致病菌為卡氏枝孢霉,而在南方,尤其是廣東省主要由Foncaea monophora和裴氏著色霉引起[3]。本例患者為農(nóng)民,發(fā)病前局部有外傷史,皮損表現(xiàn)為瘢痕和紅色斑塊,組織病理和真菌培養(yǎng)均支持裴氏著色芽生菌病的診斷。Fonsecaea monophora鏡下形態(tài)和裴氏著色霉不易區(qū)分,而分子生物學(xué)鑒定方法是區(qū)分這兩種菌的重要手段,本文通過ITS區(qū)測(cè)序比對(duì)確定了致病菌為裴氏著色霉。

    文獻(xiàn)報(bào)道[4],伊曲康唑和特比萘芬均可治療著色芽生菌病,小部分皮損還可通過手術(shù)治療,療程3個(gè)月~2 a。由于本病例早期曾接受過不規(guī)則的上述藥物治療,停藥后又復(fù)發(fā),為了取得更好的療效,本次采用了伊曲康唑和特比萘芬聯(lián)合治療的方案,治療3個(gè)月后即有明顯的效果,但在繼續(xù)治療過程中,皮損有復(fù)發(fā)加重現(xiàn)象,體外藥敏顯示所用藥物仍敏感,但增加特比萘芬劑量并沒能起到更好療效。分析原因可能藥物無法在瘢痕皮損中達(dá)到有效抗菌濃度,體外藥敏未必真實(shí)反映體內(nèi)藥物作用情況。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用ALA-PDT在治療頑固性著色芽生菌病病例時(shí)取得明顯效果[5],本例顯示經(jīng)過ALA-PDT治療3次后,瘢痕性皮損較前變薄,說明光動(dòng)力治療有一定療效,但可能需要多次才可能達(dá)到目的。本例最后選擇手術(shù)聯(lián)合伊曲康唑治療達(dá)到治愈。由于皮損面積大且跨膝關(guān)節(jié),一次大面積切除可能影響關(guān)節(jié)活動(dòng),因此采用了分片分次切除皮損。從本例治療過程可以看出,著色芽生菌病的治療周期長(zhǎng),應(yīng)該個(gè)體化并且多種方法聯(lián)合才能取得根治效果。

    [1]呂桂霞,陳先進(jìn),沈永年,等.著色真菌monophora引起皮膚著色芽生菌病1例[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2009,4(3):155-157.

    [2]王端禮.醫(yī)學(xué)真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)窒檢驗(yàn)指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:164.

    [3]Lu S,Lu C,Zhang J,et al.Chromoblastomycosis in mainland China:a systematic review on clinical characteristics[J].Mycopathologia,2013,175(5-6):489-495.

    [4]Queiroz-Telles F,Esterre P,Perez-Blanco M,et al.Chromoblastomycosis:all overview of clinical manifestations,diagnosis and treatment[J].Med Mycol,2009,47(1):3-15.

    [5]Yang Y,Hu Y,Zhang J,et al.A refractory case of chromoblastomycosis due toFonsecaea monophorawith improvement by photodynamic therapy[J].Med Mycol,2012,50(6):649-653.

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