胃癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持的療效觀察和相關(guān)護(hù)理

唐國文 (廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是目前公認(rèn)的唯一可以延長胃癌患者生存率的治療方法［1］。胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案是原發(fā)腫瘤切除加淋巴結(jié)清掃以及消化道重建，由于胃癌患者早期手術(shù)切除的比例增加，患者的生存率也逐漸增加。因此，臨床醫(yī)生越來越關(guān)注胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。近年來有研究發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)后早期進(jìn)食是可行的并且不增加發(fā)病率，甚至可以減少患者住院時(shí)間［2］。因此，筆者開展了該臨床研究以證實(shí)早期進(jìn)食對胃癌術(shù)后的療效影響及安全性，并總結(jié)相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年2月～2013年6月我院收治的經(jīng)內(nèi)鏡下活組織檢查確診的胃腺癌患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共58例，納入該研究并隨機(jī)分組。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡20～75歲，經(jīng)內(nèi)窺鏡活組織檢查確診的胃腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并出血、穿孔或梗阻及其他類型的腫瘤、有胃部切除手術(shù)史、妊娠患者、糖尿病接受胰島素治療患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)行根治性切除術(shù)或聯(lián)合切除術(shù)、術(shù)中出現(xiàn)胰腺損傷、24 h內(nèi)需要二次手術(shù)。入組患者根據(jù)腫瘤的位置決定施行胃全切除術(shù)或胃次全切除術(shù)。

1.2 營養(yǎng)支持方法：試驗(yàn)組在術(shù)后第1天進(jìn)水，第2天開始進(jìn)流食，第3天開始換柔軟易消化食物;而對照組第3天開始進(jìn)水，第4天開始進(jìn)流食，第6天開始換柔軟易消化食物。為排除進(jìn)食量對臨床觀察結(jié)果的干擾，兩組均給予相同熱量和同等量的食物?；颊咴V無不適癥狀，基本恢復(fù)正常后2天辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)是住院時(shí)間。術(shù)前對患者病史、合并癥、ASA評(píng)分和BMI進(jìn)行評(píng)估;入組和手術(shù)后，對術(shù)后的致死率、再次手術(shù)、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;用視覺模擬量變法評(píng)估疼痛強(qiáng)度(0～10);術(shù)后記錄饑餓、腹脹、嘔吐、腹痛、惡心和腹瀉等臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用χ2檢驗(yàn)分析入組患者的分布情況、術(shù)后致死率、再次手術(shù)率、再次住院率和術(shù)后癥狀。獨(dú)立t檢驗(yàn)用于比較兩組間的住院時(shí)間、排氣時(shí)間、住院費(fèi)用和生活質(zhì)量。兩組間的疼痛強(qiáng)度比較用重復(fù)測量的方差分析(ANOVA)。采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況：納入研究的58例患者中有4例自動(dòng)退出試驗(yàn)，剩余患者隨機(jī)分組后，試驗(yàn)組28例，對照組26例，兩組間的人口統(tǒng)計(jì)和手術(shù)特征(年齡、性別、致死率、ASA評(píng)分、BMI、切除方法、消化道重建以及淋巴結(jié)的清掃程度)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 觀察結(jié)果

2.2.1 住院時(shí)間、手術(shù)結(jié)果和住院費(fèi)用主要觀察指標(biāo)：住院時(shí)間試驗(yàn)組明顯縮短(P=0.044)。兩組間術(shù)后致死率和再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組排氣的時(shí)間明顯早于對照組(P=0.036)，再次住院率也明顯少于對照組(P=0.047)，兩組間的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.294)，詳見表1。試驗(yàn)組：胃腸相關(guān)：胰腺炎2例(7%)，其他：傷口積液、吻合口出血、不明原因共5例(17%)。對照組：胃腸相關(guān)：胰腺炎、吻合口漏共5例(19%)，腹腔積液、術(shù)后出血、吻合口出血共3例(12%)。

表1 兩組住院時(shí)間、手術(shù)預(yù)后和住院費(fèi)用比較

2.2.2 術(shù)后疼痛和癥狀：患者術(shù)后疼痛無差異(P=0.155)(見圖1)。兩組間術(shù)后癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表2。

圖1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的變化(0～10)

表2 術(shù)后5天內(nèi)癥狀調(diào)查

3 討論

本研究結(jié)果顯示胃癌患者術(shù)后早期進(jìn)食可以減少住院時(shí)間，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)臨床研究顯示上消化道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以減少術(shù)后的患病率和致死率［3］;動(dòng)物研究表明腸道吻合術(shù)后饑餓可延長傷口愈合的時(shí)間，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加膠原沉積從而加速腸道的愈合［4］;近年來臨床研究表明術(shù)后早期口服碳水化合物可以改善術(shù)后的生理和心理功能，并減少住院時(shí)間。多項(xiàng)研究顯示上消化道術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是有利的［5］。其他研究也證實(shí)上消化道術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的術(shù)后致死率包括感染并發(fā)癥均顯著減少。筆者的研究在很多方面有別于既往的研究。首先，筆者的研究對象是胃癌手術(shù)后的患者，并不包括其他上消化道手術(shù)后的患者，因?yàn)槲赴┦莵喼拮畛Ｒ姷膼盒阅[瘤之一。其次，采用經(jīng)口腔進(jìn)食作為營養(yǎng)支持的途徑，而其他研究采用的置管途徑可能引起并發(fā)癥和患者的不便，經(jīng)口腔進(jìn)食是肥胖癥患者胃旁路手術(shù)后的常見方式，安全性是可以確定的。多項(xiàng)臨床研究均將住院時(shí)間設(shè)為觀察指標(biāo)以評(píng)價(jià)術(shù)后早期進(jìn)食或術(shù)后護(hù)理的影響［2，6］。該研究的主要觀察指標(biāo)是住院時(shí)間，出院標(biāo)準(zhǔn)為患者無不適癥狀或腹部臨床表現(xiàn)后2天，研究結(jié)果證實(shí)早期進(jìn)食可以減少胃癌患者術(shù)后的住院時(shí)間，并且大部分患者對早期進(jìn)食可以耐受的。為觀察早期進(jìn)食的安全性，本研究將胃腸道的致病因素，如吻合口漏、急性梗阻等作為其他觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示發(fā)生率極小。早期進(jìn)食對術(shù)后疼痛、腸道癥狀和住院費(fèi)用均沒有明顯影響。在護(hù)理方面，要注意嚴(yán)密觀察患者的主觀癥狀反應(yīng)，如是否有惡心、嘔吐和反流等，注意患者飲食溫度的調(diào)節(jié)以及控制進(jìn)食速度，濃度與量的增加應(yīng)從低到高，腸道適應(yīng)，避免患者腹瀉和胃腸道不適癥狀的產(chǎn)生，注意觀察排便情況，若發(fā)生腹瀉或大便干結(jié)便秘應(yīng)及時(shí)對癥處理。周密的監(jiān)測以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，觀察是否可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，每周測體重并做好記錄，留取標(biāo)本定期測血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同時(shí)要注重心理方面的護(hù)理，告知患者營養(yǎng)支持的重要性和經(jīng)口進(jìn)食與留置腸內(nèi)營養(yǎng)管等的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，給予心理支持。該研究的局限性在于是單中心研究，患者數(shù)有限。該研究結(jié)果表明，早期進(jìn)食對胃癌術(shù)后患者有效、方便和安全，但也需要護(hù)理人員認(rèn)真觀察、細(xì)心護(hù)理，保證患者營養(yǎng)供給充足，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

［1］ Park CH，Song KY，Kim SN．Treatment results for gastriccancer surgery：12 years’experience at a single institute in Korea［J］．Eur J Surg Oncol，2008，34(1)：36．

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［4］ Minig L，Biffi R，ZanagnoloV，et al．Reduction of postoperative complication ratewith the use of early oral feeding ingynecologic oncologic patients undergoing a major surgery：a randomized controlled trial［J］．Ann Surg Oncol，2009，16(11)：3101．

［5］ Hur H，Si Y，Kang WK，et al．Effects of early oralfeeding on surgical outcomes and recovery after curativesurgery for gastric cancer：pilot study results［J］．World J Surg，2009，33(7)：1454．

［6］ Minig L，Biffi R，ZanagnoloV，et al．Early oral versus‘traditional’Post－ operative feeding in gynecologic oncology patients undergoing intestinalresection：a randomized controlled trial［J］．AnnSurg Oncol，2009，16(6)：1660．