未停用阿司匹林致乙狀結腸腺瘤內(nèi)鏡下切除后出血1例報告

王素勤，賴 葦，楊 倩，王 怡 (．云南省昆明市昆明同仁醫(yī)院，云南 昆明 6508;．云南省昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 65000)

抗血小板藥物廣泛應用于心腦血管疾病，臨床常用阿司匹林，此類藥物有增加嚴重出血事件的風險，尤其是消化道。而服用此類藥物的心腦血管患者很多需要內(nèi)鏡檢查或鏡下治療，對于內(nèi)鏡下息肉的切除，東方內(nèi)鏡醫(yī)師認為術前至少需要停用阿司匹林7天，而西方醫(yī)師認為無需停藥［1］，現(xiàn)報道未停用阿司匹林致乙狀結腸腺瘤內(nèi)鏡下切除后出血1例，結合文獻予以分析。現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，65歲，因體檢發(fā)現(xiàn)結腸多發(fā)息肉4 d入院擬行內(nèi)鏡下息肉切除術，無手術禁忌證，既往因高血壓、腦梗死長期服用小劑量阿司匹林(80 mg/d)治療，術前未遵囑停藥。查:血常規(guī)PC 30．8×109/L，凝血功能正常。手術當天告知術者未停藥，術者告知患者及家屬停止手術，患者及家屬簽字要求手術，例行全結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)降結腸、乙狀結腸、直腸多發(fā)息肉，其中乙狀結腸有1枚息肉(1．0 cm×1．0 cm)，表面充血(kudoⅣ型)，亞蒂，予高頻電切除，創(chuàng)面放置金屬夾夾閉，未見活動性出血，退鏡(見圖1和圖2)。囑停用阿司匹林并予口服云南白藥膠囊2粒/次、3次/d，流質飲食。術后第4天解暗紅色血便3次，量約250 ml。復查血常規(guī)Hb 141 g/L，PC 156×109/L凝血功能凝血酶時間延長0．6 s;纖維蛋白原1．8 g/L(2～4 g/L);INR:0．99(0．88 ～1．50)。予蛇毒血凝酶 1 ～2 KU、靜脈滴注，1次/d，共 2 d、QD，共兩日，未再解血便。于術后第7天常規(guī)腸道準備后復查腸鏡，找見創(chuàng)面，潰瘍形成，白苔下見紅色滋養(yǎng)血管頭斷端，基底仍由金屬夾夾閉，未見出血，退鏡(見圖3)。大便黃色，大便隱血陰性。病理結果:管狀腺瘤，腺上皮細胞增生活躍(見圖4)。出院隨訪無異常。

圖1 內(nèi)鏡下切除乙狀結腸息肉(1)

圖2 內(nèi)鏡下切除乙狀結腸息肉(2)

圖3 第7天復查腸鏡手術創(chuàng)面

圖4 病理切片

2 討論

心腦血管事件在我國有日漸上升的趨勢，抗凝藥物及抗血小板藥物不僅使用于心腦血管疾病，亦使用于骨關節(jié)疾病。阿司匹林是抗血小板藥物中最常使用的藥物之一，血小板在動脈硬化的發(fā)病、血栓(尤其是動脈血栓)形成過程中均起重要作用。在動脈血栓形成過程中，血小板聚集是起始步驟或觸發(fā)步驟，進而與纖維蛋白形成穩(wěn)固的血栓，而前列環(huán)素是強有力的血小板聚集抑制劑，還能解除已形成的血小板聚集，阿司匹林的抗血小板聚集作用與抑制前列腺素合成酶有關，口服一定劑量后對環(huán)氧酶的抑制作用達24小時之久，其后雖然水楊酸鹽已消失，其抑制血小板的聚集作用可長達2～7 d［2］。應用預防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使消化道事件的風險增加2～4倍。服用此類藥物的人群中有更多的人需要內(nèi)鏡檢查。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風險。上消化道事件的風險隨阿司匹林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的慢性階段，不應超過81 mg的劑量［3］。英國和加拿大根據(jù)內(nèi)鏡操作時出血的風險將其分為低風險內(nèi)鏡操作與高風險內(nèi)鏡操作，低風險內(nèi)鏡操作包括:診斷性操作、活檢術、診斷性超聲內(nèi)鏡、膽管胰管支架置入;高風險內(nèi)鏡操作包括:息肉切除術、ESD、EMR、EST、消化道狹窄擴張術、靜脈曲張的治療、經(jīng)皮胃造瘺術以及超聲內(nèi)鏡下細針抽吸術［4］。韓國一項問卷調(diào)查由美國胃腸鏡協(xié)會(ASGE)中的東西方會員完成，調(diào)查結果顯示:東西方醫(yī)師都認為在息肉切除術前不需停用NSAID，而其他藥物都要停用，分歧發(fā)生在阿司匹林。東方的內(nèi)鏡醫(yī)師認為至少需要停用7 d，而西方認為不需要停藥。此病例報道未發(fā)現(xiàn)違反倫理及法律行為?；颊呶赐Ｓ眯┝堪⑺酒チ种乱覡罱Y腸腺瘤內(nèi)鏡下切除后出血發(fā)生于手術后第4天，術后復查INR正常、凝血酶時間延長、纖維蛋白原下降，給予蛇毒血凝酶治療后出血停止，未發(fā)生血栓等心腦血管事件。通過此例病患處理，對于接受高風險內(nèi)鏡手術操作患者使用阿司匹林問題，應遵循該藥藥理，術前停藥7 d，若發(fā)生出血，根據(jù)凝血酶時間及纖維蛋白原酌情處理。東西方內(nèi)鏡醫(yī)師在對待使用抗凝和抗血小板藥物的心血管患者的著重點和方法有差異，患者和操作者的諸多因素也會影響出血率，謹以此例報道，望有更多的低高風險內(nèi)鏡操作相關資料制定我國的指南，以利于此類患者的診斷與治療。

［1］ Lee SY，Tang SJ，Rocky DC，et al．Managing anticoagulation and antiplatelet medications in GI Endoscopy:a survey comparing the east and the west［M］．Gastrointest Endosc，2008，67(7):1076．

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光，等．新編藥物學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:558-559

［3］ 杜蘭芳．ACCF/ACG/AHA2O08降低抗血小板治療及應用非甾體類抗炎藥物胃腸道風險的專家共識［J］．心血管病學進展，2009:30(1):2．

［4］ Veitch AM，Bagion TP，Gershlick AH，et al．Guidelines for the management of anticoagulation antiplatelet therapy inpatients undergoing endoscopic procedures［J］．Gut，2008，57(9):1322．