外科醫(yī)生和病理醫(yī)生對胸腺惡性腫瘤切除標(biāo)本的處理方法和程序

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 付浩 編譯

中國胸腺瘤協(xié)作組 全體成員 審校

中國胸腺瘤協(xié)作組成員單位：上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院：方文濤（胸外科）、谷志濤（胸外科），王常祿（放療科），張杰（病理科）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：譚黎杰（胸外科）；華山醫(yī)院：龐烈文（胸外科）；同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院：陳崗（病理科）；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：傅劍華（胸外科）；鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：李?。ㄐ赝饪疲?；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：沈毅（胸外科）；天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：于振濤（胸外科）；四川省腫瘤醫(yī)院：韓泳濤（胸外科）；北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院：閆天生（胸外科）；北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：曹登峰（病理科），陳克能（胸外科），付浩（胸外科）（通訊作者：陳克能，E-mail: chenkeneng@bjmu.edu.cn；方文濤，E-mail: vwtfang@hotmail.com）

胸腺惡性腫瘤發(fā)病率低，臨床病例分散，需要結(jié)合多中心經(jīng)驗(yàn)才能進(jìn)行良好的研究，但由于在諸多方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得研究與研究之間的可比性差。其中外科醫(yī)生和病理醫(yī)生對胸腺惡性腫瘤切除標(biāo)本的處理是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)中至關(guān)重要的部分。針對目前胸腺瘤的常用手術(shù)方式胸骨劈開根治性R0切除術(shù)的標(biāo)本處理作如下規(guī)定，包括切除胸腺瘤及周圍的受累結(jié)構(gòu)說明如何處理手術(shù)切除標(biāo)本。活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的處理另文描述[1]。本文首先由國際胸腺腫瘤協(xié)作組織（International Thymic Malignacy Interest Group, ITMIG）中病理醫(yī)生和外科醫(yī)生組成的小組回顧相關(guān)文獻(xiàn)形成初步建議[2,3]，交擴(kuò)展組審議提煉后分發(fā)給ITMIG成員進(jìn)討論，再將ITMIG成員回饋的建議和幾個大中心試點(diǎn)的情況進(jìn)行提煉，最終形成的建議經(jīng)ITMIG批準(zhǔn)并被采用。因此，既強(qiáng)調(diào)證據(jù)又代表ITMIG成員的廣泛共識。

1 術(shù)中標(biāo)本處理的要求

1.1 問題與現(xiàn)狀 目前對手術(shù)切除標(biāo)本的通常的作法是，由外科醫(yī)生切除腫瘤后，交由病理科處理并最終由病理科醫(yī)生出報(bào)告了事。其實(shí)這樣至少存在對離體腫瘤位置的定位和切緣表述的問題。首先，一旦腫瘤離體即使是外科醫(yī)生也很難準(zhǔn)確辨認(rèn)標(biāo)本的方向。其次，手術(shù)過程很容易破壞周圍的結(jié)締組織使其與原來的部位分離而發(fā)生位移。第三，對關(guān)注區(qū)域缺乏交流，如前所述一旦標(biāo)本切除離體，病理科醫(yī)生（事實(shí)上即使是手術(shù)醫(yī)生）對哪些邊緣是最需要關(guān)注的，和標(biāo)本與術(shù)野的哪部分對應(yīng)的關(guān)系就已經(jīng)不能清楚的辨認(rèn)與表述，例如在活體上很容易區(qū)別胸膜，但由于離體標(biāo)本組織的退縮或者損傷，肉眼甚至是顯微鏡都很難辨認(rèn)。最后，由于手術(shù)醫(yī)生和病理醫(yī)生缺乏面對面的交流，使組織破壞后關(guān)注區(qū)域沒有得到足夠的病理學(xué)檢查與關(guān)注。表1列出了手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生需關(guān)注與交流的問題。

表 1 外科醫(yī)生操作規(guī)范Tab 1 Recommended routine policies for surgeons

1.2 建議

1.2.1 定位 外科醫(yī)生應(yīng)邊切除邊對關(guān)注區(qū)域標(biāo)記，以確保準(zhǔn)確的辨認(rèn)這些區(qū)域并進(jìn)行病理檢查。應(yīng)在關(guān)注區(qū)域留置縫線標(biāo)記，縫線不僅僅在組織表面，要帶更深的組織結(jié)構(gòu)（如果需要，甚至深到瘤體），這樣可以防止在進(jìn)一步的操作中破壞組織，反之如果縫線留置在疏松網(wǎng)狀組織，那么縫線的位置可能改變。應(yīng)該邊切除邊進(jìn)行縫線標(biāo)記，而不是在標(biāo)本完全切除后標(biāo)記。同時(shí)，手術(shù)野的相關(guān)區(qū)域也要用銀夾標(biāo)記，這樣便于切除后辨認(rèn)，以便于術(shù)后可能的放療。理想的縫線標(biāo)記線結(jié)應(yīng)該寬松，以便于大體標(biāo)本的切緣用染料標(biāo)記后容易去除縫線。此外，建議某些特殊區(qū)域即使沒有肉眼切緣陽性，也沒有相應(yīng)結(jié)構(gòu)的切除，也要常規(guī)標(biāo)記，對于較大的腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)記區(qū)域包括，鄰近心包和無名靜脈的標(biāo)本表面，鄰近上腔靜脈和左右縱隔胸膜的表面。建議對每位患者都要在鄰近無名靜脈和心包的標(biāo)本表面做標(biāo)記。而對于小的腫瘤，對鄰近上腔靜脈或胸膜表面標(biāo)記可能并不適用。在同一醫(yī)療中心用于標(biāo)記的方法應(yīng)該統(tǒng)一，例如用黑絲線標(biāo)記常規(guī)區(qū)域，而用其他顏色標(biāo)記特殊關(guān)注的區(qū)域。這樣作的目的是突出特殊的關(guān)注的區(qū)域和能準(zhǔn)確辨認(rèn)有代表性的區(qū)域，便于常規(guī)的病理檢查。然而，可能在標(biāo)本完全切除后，由于結(jié)締組織的破壞或退縮，在標(biāo)本上又出現(xiàn)另外一些值得關(guān)注的區(qū)域，這些開始不被關(guān)注的區(qū)域也應(yīng)受到特別的關(guān)注，且應(yīng)在病理報(bào)告中注明“一個在術(shù)中未關(guān)注的區(qū)域”。這都需要病理科醫(yī)生和外科醫(yī)生在標(biāo)本切除后送達(dá)病理科實(shí)驗(yàn)室之前及時(shí)交流。建議在切除時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)這些破壞或變形的組織時(shí)就要留置縫線標(biāo)記，防止進(jìn)一步破壞。

圖 1 縱隔板，由軟板和固定在上面的圖紙組成，圖像繪制比例與人體結(jié)構(gòu)相似，用于保持切除標(biāo)本的方向。Fig1 Mediastinal board. A diagram on a soft board is useful in maintaining proper dimensions and orientation of specimens.Printing this figure as a full page corresponds roughly to the normal mediastinal dimensions and can be placed directly on a standard soft specimen board that is generally available in surgical pathology departments.

1.2.2 標(biāo)本方向的確定 在手術(shù)室的時(shí)候就要開始合理的處理和評估切除的標(biāo)本。由于外科醫(yī)生是唯一了解標(biāo)本與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系的人，故外科醫(yī)生要負(fù)責(zé)對標(biāo)本方向正確定位、對受累結(jié)構(gòu)標(biāo)示、和對受累器官或關(guān)注區(qū)域進(jìn)行說明。期望一個病理科技術(shù)員或?qū)嵙?xí)生在接收到一個不規(guī)則標(biāo)本后，盡全力重新構(gòu)造標(biāo)本與縱隔的空間關(guān)系，除了讓我們得到更加困惑和錯亂的結(jié)果，最終影響到治療決策的制定外，將一無所獲。

圖 2 按體內(nèi)解剖關(guān)系將標(biāo)本擺放在縱隔板上，以體現(xiàn)腫瘤方向、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和腫瘤的大小。Fig 2 Resected specimen oriented on the mediastinal board.Placement of the specimen and the paper diagram or board provides unambiguous orientation, depicts the rela-tionship to other mediastinal structures, and maintains the normal size of the resected tissue. Pins placed through the tissue into the board or paper diagram can be used to hold it in place if needed.

建議采用如同頭頸外科常規(guī)應(yīng)用的“頸板”標(biāo)示頭頸標(biāo)本方向的方法一樣，將標(biāo)本擺放在“縱隔板”上用以確定標(biāo)本的方向[4]。例如，在一個簡單的軟木板或蠟板上描繪出縱隔的輪廓（圖1），然后盡可能按照解剖關(guān)系小心將標(biāo)本擺放在描繪的輪廓上。需要辨認(rèn)與標(biāo)本一起完整切除的受累結(jié)構(gòu)，和指定臨床關(guān)注的切緣（例如，使用縫線）。用這種方法將離體標(biāo)本由手術(shù)室送到病理科，其方位仍然跟在人體內(nèi)一樣，而且每個潛在的受侵部位和臨床相關(guān)的切緣很容易引起大家重視。建議將標(biāo)本擺放在畫有縱隔輪廓的紙板上進(jìn)行數(shù)碼照相（圖2）或素描（圖3），并保存在患者的病歷資料里。

標(biāo)本的方位擺放應(yīng)該由外科醫(yī)生在手術(shù)室完成而不是在病理科由病理醫(yī)生單獨(dú)進(jìn)行。有時(shí)，當(dāng)標(biāo)本離體后手術(shù)還在繼續(xù)外科醫(yī)生騰不出時(shí)間標(biāo)記定位時(shí)，或種種原因病理科醫(yī)生收到一個沒有標(biāo)記和定位方向的標(biāo)本時(shí)，都需要及時(shí)和外科醫(yī)生進(jìn)行交流，并和外科醫(yī)生或其指派參與手術(shù)的主要助手一起在手術(shù)室對標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記和辨認(rèn)方向。將標(biāo)本展開擺放在縱隔板的圖紙上，并附有標(biāo)本的素描，這些方法可以增強(qiáng)交流。建議要么使用一個類似“縱隔板”方向定位系統(tǒng)，要么直接與外科醫(yī)生面對面交流來辨認(rèn)標(biāo)本方位?？p線和銀夾應(yīng)該標(biāo)記粘連的結(jié)構(gòu)，如無名靜脈、肺、或膈神經(jīng)。更廣泛的表面可以顏料標(biāo)記，如雙側(cè)的縱隔胸膜或標(biāo)本的前表面。外科醫(yī)生在手術(shù)記錄中必須一一列出切除的結(jié)構(gòu)，而且每個關(guān)注的區(qū)域都應(yīng)該在附帶的病理檢查要求中逐一記錄。

1.2.3 淋巴結(jié)采樣或切除的要求 胸腺上皮腫瘤的類型不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也不同，日本學(xué)者對來自115個中心1,327例患者的研究發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%，其中I期為0.4%、III期為6%[5]，但該研究沒有說明檢查的淋巴結(jié)數(shù)量，以及是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或清掃哪些淋巴結(jié)；這項(xiàng)研究的多因素分析沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)狀態(tài)是胸腺瘤的預(yù)后因素，而分期和R0切除是獨(dú)立的預(yù)后因素；大約90%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于前縱隔，25%位于胸腔內(nèi)，其中包括多個部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一些患者。由于各文獻(xiàn)有關(guān)胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究程度不盡相同，得出的結(jié)果也頗為混亂，其中淋巴結(jié)缺乏預(yù)后意義的結(jié)論可能是源于樣本量的不足。但是，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胸腺癌和胸腺類癌中更常見，分別為27%和28%，發(fā)生在前縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二者分別為70%和90%，發(fā)生在胸腔其他部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為35%和60%，胸腔外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為30%。多因素分析表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和完全手術(shù)切除是胸腺癌和胸腺類癌的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后因素[5]。

要求在切除胸腺惡性腫瘤時(shí)，任何可疑的淋巴結(jié)如增大、或質(zhì)硬、或PET/CT提示可疑者都應(yīng)該清除、單獨(dú)標(biāo)記并送檢。對于包膜完整的胸腺瘤建議清掃前縱隔淋巴結(jié)。對于侵犯鄰近器官的III期或IVa期潛在可根治切除的胸腺瘤，建議常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)，并依據(jù)腫瘤位置的不同對胸腔內(nèi)其他相應(yīng)部位的淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，包括氣管旁、主肺動脈窗、隆突下等等。這主要基于如此采樣的相對簡單性，相當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移發(fā)生率和獲取準(zhǔn)確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息的必要性。對于胸腺癌，建議系統(tǒng)清掃，包括前縱隔、胸腔內(nèi)、鎖骨上和下頸部淋巴結(jié)。

2 冰凍切片的應(yīng)用

冰凍切片診斷胸腺瘤相當(dāng)困難，外科醫(yī)生應(yīng)該合理的使用而病理科醫(yī)生也要謹(jǐn)慎報(bào)告，即使在富有經(jīng)驗(yàn)的大中心冰凍切片診斷胸腺瘤也非常困難，對于那些經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是如此。重視臨床相關(guān)信息和有經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生的反饋非常有幫助于做出正確診斷。外科醫(yī)生必須明確意識到送檢冰凍切片的縱隔腫瘤系活檢小標(biāo)本，常常受到人工擠壓產(chǎn)生假象或不能代表整個病灶，因此活檢時(shí)應(yīng)利用各種手段加以避免。冰凍切片對診斷富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤更為困難，鏡下不可能鑒別淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和淋巴細(xì)胞為主胸腺瘤，盡管臨床表現(xiàn)上前者進(jìn)展快，而后者呈惰性表現(xiàn)。梭形細(xì)胞胸腺瘤是另一經(jīng)常與其他發(fā)生在縱隔的梭形細(xì)胞腫瘤混淆的類型，例如孤立性纖維瘤、滑膜肉瘤或其他腫瘤。從冰凍切片上鑒別不典型胸腺瘤，即世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）分類的B3型胸腺瘤，和高分化鱗狀細(xì)胞胸腺癌也非常困難，外科醫(yī)生也需要知道病理科醫(yī)生不能從形態(tài)上鑒別原發(fā)性胸腺癌和來自其他部位的轉(zhuǎn)移癌[6]。囊性腫瘤在冰凍切片上評估尤為困難，因?yàn)樾叵俳M織纖維化和炎癥改變經(jīng)常掩蓋惡性成分，需要等待石蠟切片加以鑒別。

慶幸的是，大多數(shù)情況下胸腺瘤手術(shù)中不需要冰凍切片明確診斷，因?yàn)榕R床上常能于術(shù)前通過諸如細(xì)針穿刺（fine-needle aspiration, FNA）細(xì)胞學(xué)檢查和帶芯穿刺檢查明確診斷。術(shù)中冰凍切片可用于在其他手術(shù)（如冠脈搭橋術(shù)）中偶然發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤或?qū)ζ渌v隔腫瘤的評估?；?qū)Σ豢汕谐目v隔腫瘤送冰凍切片以判斷是否有足夠的診斷組織。當(dāng)外科醫(yī)生在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不具備典型的胸腺瘤特征時(shí)，如，比預(yù)計(jì)的侵犯更嚴(yán)重、或區(qū)域壞死、或腫瘤的部位不典型等情況時(shí)，冰凍切片可有一定的診斷價(jià)值。當(dāng)對侵襲性腫瘤進(jìn)行根治性切除時(shí)，冰凍切片可以在一定程度上幫助外科醫(yī)生判斷切緣是否足夠。但外科醫(yī)生需要知道，實(shí)際上病理科醫(yī)生也很難準(zhǔn)確報(bào)告出這些內(nèi)容，因?yàn)楸M管還沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但胸腺瘤冰凍切片有著較高的假陽性和假陰性率，冰凍切片的結(jié)果不能替代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生的臨床判斷。

3 大體標(biāo)本的準(zhǔn)備與取材

在固定處理標(biāo)本前應(yīng)該根據(jù)不同的顏色的染料標(biāo)記辨明標(biāo)本的前后左右（圖4A、圖4B）[3]。這應(yīng)該在標(biāo)本切除的過程中或在手術(shù)室、或在大體病理實(shí)驗(yàn)室完成。在進(jìn)行病理處理之前，外科醫(yī)生和病理醫(yī)生之間要直接交流解決所有沒有弄清楚的問題。當(dāng)腫瘤的不同解剖部位和標(biāo)記明確后，建議從前向后像切面包片一樣將腫瘤切成薄片（圖5）；建議以環(huán)周方式切開腫瘤展現(xiàn)整個腫瘤的環(huán)周。每塊切片要按順序擺放并用字母或數(shù)字標(biāo)記，為石蠟包埋和進(jìn)一步組織檢查做準(zhǔn)備。確定了標(biāo)本的不同部位，如不同的染料顏色，和切片的順序后很容易準(zhǔn)確判斷各切緣的情況。未受累的標(biāo)本部分也要隨機(jī)作常規(guī)切片檢查（圖6）。

圖 3 縱隔標(biāo)本的素描。素描上的圖解說明了標(biāo)記區(qū)域和聯(lián)合切除的結(jié)構(gòu)，這有助于交流和減少困惑。Fig 3 Sketch of the oriented specimen on a mediasti-nal diagram. The sketch depicts marking stitches and addi-tional resected structures diagrammatically, which minimizes subsequent confusion and aids communication.

圖 4 A：染色標(biāo)本前面觀。藍(lán)色標(biāo)記腫瘤前面部分、黃色標(biāo)記右邊部分。B：染色標(biāo)本后面觀。黑色標(biāo)記腫瘤后面部分，黃色標(biāo)記區(qū)域?qū)?yīng)A圖標(biāo)記區(qū)域。Fig 4 A, Inked specimen, anterior aspect. Blue ink labels the anterior aspect and yellow ink the right lateral aspect of the tumor (on the left side of the photo-graph). B, Inked specimen, posterior aspect. The posterior aspect of the specimen has been inked with black ink. Note the yellow ink labeling the right lateral aspect of the tumor on the right side of the figure.

圖 5 面包片樣切開標(biāo)本。從前至后將標(biāo)本面包片樣切成薄片，有助于記錄肉眼特征和辨認(rèn)需要特別關(guān)注和需要病理評估的區(qū)域。從圖中可以看到，染料標(biāo)記的區(qū)域很容易辨認(rèn)。Fig 5 Bread-loafed tumor specimen. The tumor mass has been sectioned from superior to inferior in a bread-loaf manner into thin sections. This is useful to document specific gross features and to identify specific areas that may equire special attention and histopathological assessment. Note that the different colors are easily identifiable.

圖 6 保留未受累組織，對其隨機(jī)切片作病理評估。Fig 6 Remaining uninvolved thymic tissue. Random sections of this tissue should be obtained for histopathological assessment.

鏡下潛在不均一性是胸腺瘤的特點(diǎn)，同一個腫瘤的不同部位可有不同的組織學(xué)表現(xiàn)[7]。常規(guī)方法是在腫瘤標(biāo)本的長徑上每厘米至少取一塊組織，如10 cm的腫瘤就需要取10塊，5 cm的腫瘤則需要5塊等等[2,3]。這種方法在評估其他異質(zhì)性腫瘤中已經(jīng)有成功的經(jīng)驗(yàn)，例如生殖細(xì)胞腫瘤和軟組織肉瘤[8-11]。此外，過去的研究表明至少5塊組織的系統(tǒng)采樣能提高胸腺上皮腫瘤病理診斷的可靠性[7,12]，因此美國外科病理解剖主任協(xié)會建議至少取5塊組織[3]。如果胸腺腫瘤非常小，可以將其分成2塊或3塊整體鏡檢。對于大于5 cm的腫瘤，至少切成5塊[7]。

儲存組織以備將來研究對提高我們對這些腫瘤的生物學(xué)特征的認(rèn)識至關(guān)重要。組織儲存應(yīng)由負(fù)責(zé)該病例的病理醫(yī)生完成，他可以權(quán)衡在滿足診斷的基礎(chǔ)上盡可能多的為研究保留組織。由于胸腺瘤手術(shù)標(biāo)本通常體積都較大，對于大多數(shù)病例來說保存組織簡單可行。多數(shù)較大標(biāo)本可以取1立方厘米的組織貼標(biāo)簽后速凍、或低溫冰箱存儲以備將來不同的用途。將組織行3 mm厚的連續(xù)切片福爾馬林浸泡可用于常規(guī)組織學(xué)檢查和石蠟包埋。腫瘤特殊部位的選擇取決于病理醫(yī)生的仔細(xì)肉眼評估和外科醫(yī)生提供的相關(guān)信息。對標(biāo)本所有表面都要常規(guī)查看，當(dāng)然對外科醫(yī)生或病理科醫(yī)生懷疑切緣受累的地方一定要取材。此外，任何大體表現(xiàn)與其他部位明顯不同的地方均應(yīng)該取材。有完全不同的診斷的腫瘤在一個標(biāo)本中共存的情況，如胸腺癌與胸腺瘤共存[13]。胸腺瘤的一個特殊亞組是廣泛的甚至完全的囊性變[14-16]，這可能由于腫瘤供血不足而自發(fā)產(chǎn)生，也可能由諸如術(shù)前化療等醫(yī)源性原因?qū)е耓17,18]。在沒有術(shù)前活檢的情況下病理科醫(yī)生必須在囊腫周圍廣泛取材以獲取用于診斷的組織，這對排除其他起源于胸腺解剖位置的囊性腫瘤很有必要，如生殖細(xì)胞腫瘤、或轉(zhuǎn)移癌、或少見的惡性淋巴瘤等[16]。

4 鏡下報(bào)告

4.1 侵犯 每個標(biāo)本的最終病理診斷一定要包括腫瘤是否有侵犯，建議使用局限、微浸潤或浸潤等術(shù)語，見表2。侵犯但沒有侵透包膜不能定義為腫瘤侵襲，這類腫瘤也應(yīng)歸為局限性胸腺瘤。腫瘤必須侵透包膜才能定義為侵襲，浸潤脂肪的深度小于3 mm且沒有破壞標(biāo)本涂染的外表面和侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)者應(yīng)定義為微浸潤胸腺瘤。盡管區(qū)分腫瘤非浸潤和微浸潤的臨床意義還不明確，但是這三層定義與當(dāng)前的權(quán)威部門的建議是一致[3,19]。此外，以往文獻(xiàn)對非浸潤和微浸潤的定義模糊，對這些文獻(xiàn)綜合比較很困難，因此需要使用統(tǒng)一和明確的定義來進(jìn)行前瞻性研究。記錄腫瘤是否存在纖維包膜也很重要，必須認(rèn)識到包膜是腫瘤引起的機(jī)體反應(yīng)性的纖維粘連，而并不是天生存在的解剖標(biāo)志。在一些病例中纖維包膜要么完全缺如要么部分包繞腫瘤，對腫瘤纖維包膜缺如的情況要在報(bào)告中明確記錄為“胸腺瘤，部分未覆蓋包膜”，和注明“腫瘤包膜侵犯不能在包膜缺如的區(qū)域評估”。對于腫瘤在沒有包膜的地方與周圍脂肪組織接觸的情況要謹(jǐn)慎解釋。病理科醫(yī)生應(yīng)該記錄腫瘤包膜缺如的區(qū)域是否達(dá)到了標(biāo)本染色的邊緣，這不影響侵襲性的分類，但是定義為切緣陽性。

鑒別腫瘤與胸膜或心包是致密的粘連、或是部分侵犯、或是穿透這些結(jié)構(gòu)是非常困難的，建議盡可能對這些情況進(jìn)行鑒別[19]。建議對于這些粘連但沒有侵犯的情況，根據(jù)病理科醫(yī)生的最佳判斷，歸類為“腫瘤粘連但未侵犯”縱隔胸膜或心包。

4.2 切緣狀態(tài) 切緣狀態(tài)包括分清切除組織的切緣與相應(yīng)周圍組織、或與體腔表面相應(yīng)結(jié)構(gòu)界面的關(guān)系，如縱隔胸膜、或心包、或無名靜脈、或上腔靜脈腔內(nèi)的內(nèi)皮等。腫瘤達(dá)到縱隔胸膜或心包但周圍仍有空腔界限時(shí)不應(yīng)定義為切緣陽性；腫瘤不但延伸至相應(yīng)體腔而且侵犯到鄰近的其他器官，但切除標(biāo)本顯示腫瘤沒有侵犯到染色邊緣時(shí)也定義為切緣陰性，反之則應(yīng)定義為切緣陽性。

表 2 病理科醫(yī)生操作常規(guī)Tab 2 Recommended routine policies for pathologists

胸腺腫瘤的一個問題是腫瘤周圍幾乎經(jīng)常沒有組織，有的話也是退縮的疏松結(jié)締組織而且很容易被人為破壞。外科技術(shù)分離的結(jié)締組織構(gòu)成了手術(shù)切緣，錯誤報(bào)告切緣的一個常見原因是對這些周圍組織少的腫瘤區(qū)域隨意下結(jié)論。任何有可能關(guān)注的切除區(qū)域應(yīng)該由外科醫(yī)生按照如前所述的方法特別標(biāo)記和命名。標(biāo)本外層表面染色如果發(fā)現(xiàn)在包膜上，或是出現(xiàn)在一層薄的結(jié)締組織上而沒有跟腫瘤接觸即應(yīng)定義為切緣陰性。很多情況下胸腺瘤的包膜構(gòu)成了標(biāo)本的外表面。對于這些病例腫瘤穿透包膜達(dá)到染色的外表面就應(yīng)該定義為切緣陽性。

對于所有≤3 mm的較近的切緣需要記錄腫瘤與染色邊緣的最近距離。此外，當(dāng)切緣≤1 mm建議至少在該區(qū)域獲取3個層面的切片并在報(bào)告上記錄，因?yàn)楹芸赡芏鄮讉€層面的檢查會發(fā)現(xiàn)切緣陽性。通過不同顏色染料標(biāo)記，結(jié)合標(biāo)本方向和術(shù)中對關(guān)注區(qū)域縫線標(biāo)記等方法可以明確報(bào)告切緣或近切緣狀況，對于陽性切緣應(yīng)該注明來自標(biāo)本的哪部分。外科醫(yī)生標(biāo)記的任何區(qū)域都要特別的檢查和報(bào)告。

關(guān)于術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)但是記錄有組織破壞區(qū)域的報(bào)告，要特別注意。應(yīng)根據(jù)前面提到的方法，描述這些區(qū)域。然而，如果發(fā)現(xiàn)暴露的腫瘤不是術(shù)中關(guān)注的而是發(fā)生了組織破壞的區(qū)域，應(yīng)該劃分為陰性，并進(jìn)一步說明，如陰性，非關(guān)注區(qū)域，而是組織破壞暴露腫瘤。

4.3 新輔助治療后結(jié)果報(bào)告 術(shù)前誘導(dǎo)治療后切除的大體標(biāo)本制備和直接手術(shù)切除的原則是一樣的，切緣狀態(tài)的報(bào)告也是一樣。但是，新輔助治療后腫瘤有可能發(fā)生壞死。因此，新輔助治療后的大體標(biāo)本病理檢查可能需要更多的切片，以保證能有效代表組織學(xué)表現(xiàn)。仍然鼓勵建立組織庫，但是由于一些原因，建立組織庫可能比較困難，對許多研究可能不適用。腫瘤的特征可能會受新輔助治療的影響而改變，除非有誘導(dǎo)治療前的樣本作比較，不然對病理結(jié)果解釋是非常困難的。

在新輔助治療引起腫瘤囊性變的病例中，應(yīng)該報(bào)道殘余腫瘤的比例。殘余腫瘤的比例是通過對連續(xù)排列的大體標(biāo)本切片肉眼檢查后估計(jì)的一個比例，并記錄在大體描述中。腫瘤的殘余部分必須整體取材用于組織學(xué)檢查，并且將標(biāo)本畫成圖片和拍成數(shù)碼照片。這些區(qū)域應(yīng)該與組織學(xué)部分相結(jié)合，以便于更進(jìn)一步評估殘余腫瘤組織的比例。術(shù)前放療或化療將造成腫瘤的退縮和消失，被纖維結(jié)締組織所取代[20]。在這些病例中，只有組織學(xué)檢查才能評估殘余腫瘤的范圍。不建議使用本文以外的方法評估是否達(dá)到完全病理緩解。

5 討論

本文推薦的胸腺瘤外科切除標(biāo)本的病理報(bào)道方法，代表了ITMIG的共識。這些方法可以防止在發(fā)表的文章中出現(xiàn)模糊定義，增強(qiáng)不同研究之間的可比性。這些方法以目前可獲得的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如果這些方法不適用，可采用胸腺腫瘤或其他腫瘤用過的方法。在沒有可利用方法的情況下，也可采用單純根據(jù)邏輯法推演的方法。

這些推薦的方法將被ITMIG正式采用，而且將被作為國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）胸腺腫瘤分期的基礎(chǔ)。各醫(yī)療中心是否采用這些方法的關(guān)鍵在于，能否利用它們準(zhǔn)確判斷切緣狀況，并判斷切緣陽性部位在患者體內(nèi)對應(yīng)的位置（以輔助化療），和這樣做是否能改善復(fù)發(fā)率。

采用這些規(guī)范的方法可以促進(jìn)個人研究，而且有助于探索其它外科和病理處理方法。應(yīng)該認(rèn)識到，這些方法僅代表發(fā)展更科學(xué)可靠方法解決胸腺惡性腫瘤問題過程中的一個步驟。希望隨著時(shí)間的推移這些方法能得到改進(jìn)或被更好的方法所替代。

6 結(jié)論

在外科醫(yī)生和病理醫(yī)生處理胸腺瘤切除標(biāo)本上，本文推薦的方法代表了一個廣泛共識。其中一些方法是以之前的研究為基礎(chǔ)的，而另外一些則基于合理的邏輯推理，并未經(jīng)研究證實(shí)。這些方法的廣泛采用，促進(jìn)了不同的數(shù)據(jù)的整合，增強(qiáng)了可比性，有利于進(jìn)一步研究。在公認(rèn)有效的方法提出之前，全面收集數(shù)據(jù)是很有必要的，不僅包括胸腺腫瘤的病理報(bào)告，還應(yīng)包括其分期和治療信息。