縱隔鏡在肺癌鑒別診斷和術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值

毛鋒 張良 蔡明輝 丁征平 申屠陽

近年，支氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（EBUS）發(fā)展迅速，但由于該技術(shù)在活檢部位和取材數(shù)量等方面的限制，使得縱隔鏡檢查術(shù)依然是公認(rèn)的縱隔腫物診斷和肺癌外科分期金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但國內(nèi)目前缺乏大宗病例的縱隔鏡檢查術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告，對(duì)該技術(shù)在肺癌術(shù)前縱隔淋巴分期中的應(yīng)用較少見諸報(bào)道。本文擬系統(tǒng)回顧分析我院部分縱隔鏡檢查術(shù)病例，借以評(píng)價(jià)其在縱隔腫物診斷和肺癌鑒別/分期中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般病例資料 2009年7月至2012年12月，上海市胸科醫(yī)院共行電視縱隔鏡檢查術(shù)361例，其中男性201例，女性160例；患者年齡18歲-81歲，平均61歲；術(shù)前病理明確為肺癌患者59例，其中鱗癌26例，腺癌33例，有其它惡性腫瘤病史者18例（直結(jié)腸癌8例，胃癌3例，肝癌1例，腎癌2例，甲狀腺癌1例，乳腺癌2例，鼻咽癌1例）。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血機(jī)制、心電圖及肺功能等相關(guān)檢查化驗(yàn)，無手術(shù)禁忌證。住院資料以上海市胸科醫(yī)院病案室存檔病史資料為準(zhǔn)。通過SPSS 13.0數(shù)據(jù)庫采集以下數(shù)據(jù)：住院號(hào)、性別、年齡、診斷時(shí)年齡、手術(shù)日期、手術(shù)類型、病理結(jié)果。選擇縱隔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證如下：①經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)胸肺穿刺病理已確診為肺癌，但胸部CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑＞1 cm或PET/CT縱隔淋巴結(jié)陽性顯像，為明確縱隔淋巴結(jié)病理分期而行手術(shù)[2,3]；②胸部CT或PET/CT高度懷疑肺癌且縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚無明確病理診斷，為獲取病理學(xué)診斷并判斷分期而行手術(shù)[4,5]；③腫大縱隔淋巴結(jié)或縱隔腫物，為明確病理診斷而行手術(shù)[6,7]。

1.2 手術(shù)操作過程 經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)（Standard Cervical Mediastinascopy, SCM）：可活檢的淋巴結(jié)包括#1、#2、#3、#4和#7站，患者仰臥位，頭過度后仰伸直頸部，全麻雙腔氣管插管，按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約1 cm處作頸部領(lǐng)式切口， 長約3 cm，切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開兩側(cè)的頸前肌群，切開氣管前筋膜至氣管前間隙，用食指沿氣管正中線鈍性分離，形成人工隧道，沿人工隧道置入縱隔鏡，根據(jù)術(shù)前影像資料重點(diǎn)探查和活檢相應(yīng)區(qū)域縱隔淋巴結(jié)。胸骨旁縱隔鏡（Parasternal Mediastinascopy, PM）：可活檢的淋巴結(jié)包括#5和#6站，在距左側(cè)胸骨旁2 cm左右的第2或第3肋間做切口，長約3 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和肋間肌，置入縱隔鏡，探查第#5組、#6站淋巴結(jié)或縱隔腫物，直視下多點(diǎn)活檢。標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理，若冰凍病理無法明確診斷時(shí)，重新采樣送檢。在保證手術(shù)安全性的前提下，盡量多處采樣以保證足夠的標(biāo)本量和代表性，并備進(jìn)一步免疫組化和基因突變等檢測之需。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獲得縱隔鏡檢查術(shù)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 共計(jì)361例患者行縱隔鏡檢查術(shù)，其中經(jīng)頸308例，經(jīng)胸骨旁53例。322例患者獲取明確病理診斷（具體結(jié)果詳見表1），肺癌患者中病理陰性39例，其中36例患者繼行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，3例患者改行VATS縱隔及肺門淋巴結(jié)活檢。經(jīng)頸手術(shù)后第1天出院，胸骨旁術(shù)后放置胸管引流，術(shù)后第1天拔管，第2天出院。出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率1.93%，其中2例損傷喉返神經(jīng)，3例損傷血管，1例傷口感染，1例損破縱隔胸膜。肺癌患者縱隔鏡淋巴結(jié)活檢陰性者同期行肺癌根治術(shù)?？v隔腫物患者無論病理如何均為最終結(jié)論依據(jù)，兩者皆以術(shù)后石蠟切片病理學(xué)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 病理結(jié)果 361例縱隔鏡檢查術(shù)的患者所有病理診斷結(jié)果詳見表1

2.3 診斷效能 縱隔鏡檢查術(shù)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值詳見表2 ?？v隔鏡對(duì)肺癌及常見縱隔腫物的檢出率詳見表3。無論對(duì)肺癌的病理分期抑或縱隔腫物的診斷，縱隔鏡檢查術(shù)都具有極高的準(zhǔn)確性和敏感性，特異性及陽性預(yù)測值可達(dá)100%且具有較低的假陰性率，對(duì)常見的結(jié)節(jié)病、結(jié)核病和淋巴瘤的診斷率則接近100%。

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床應(yīng)用的積累，加之社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展全民健康意識(shí)提升，縱隔內(nèi)疾病的檢出率明顯增加, 但病理診斷仍然無法逾越，單純的影象學(xué)診斷依然有較高的誤診率，制約著臨床治療的實(shí)施。

大量臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的放射學(xué)診斷方法（CT,MRI）的診斷效能較低，有較高的假性機(jī)率。在肺癌分期中，PET/CT的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于CT，但依然存在一定的假陽性和假陰性率，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能取代病理學(xué)診斷。但對(duì)肺癌患者而言，明確縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，攸關(guān)肺癌病理類型和TNM分期，直接影響治療方案的確定，對(duì)預(yù)后判斷也有十分重要的價(jià)值，縱隔鏡檢查術(shù)對(duì)病灶或縱隔淋巴結(jié)的直接活檢，其重要價(jià)值顯而易見。眾所周知，目前對(duì)肺癌的治療共識(shí)包括：小細(xì)胞肺癌以放、化療為主。非小細(xì)胞肺癌須根據(jù)分期治療的基本原則實(shí)施，N0或N1患者即行肺癌根治術(shù)；對(duì)已發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者，建議采用新輔助化療2個(gè)周期后再考慮手術(shù)，有研究表明[8]，術(shù)前縱隔鏡檢查明確為IIIa（N2）期，適當(dāng)?shù)男g(shù)前化療可使82.9%的患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰。也有研究報(bào)道[9]，術(shù)前化療使46%的患者降期，與非降期患者相比，5年生存率明顯提高。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，對(duì)肺癌的合理規(guī)范化治療及預(yù)后具有重要意義。近年發(fā)展起來的經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸穿刺活檢，對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和縱隔腫物的診斷有一定的價(jià)值[10-12]，但由于獲取的組織較少，診斷有時(shí)較為困難，尤其對(duì)于淋巴瘤極難進(jìn)一步檢測分型。而剖胸手術(shù)活檢相對(duì)而言創(chuàng)傷較大，患者往往難以接受，包括胸腔鏡手術(shù)雖也可應(yīng)用于縱隔淋巴結(jié)活檢，但與縱隔鏡手術(shù)相比較創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，胸痛更劇，僅在少數(shù)縱隔鏡無法活檢的部位應(yīng)用?？v隔鏡檢查術(shù)由于可獲得較多組織標(biāo)本，并具有極高的診斷率，在縱隔腫物的診斷和肺癌鑒別診斷和術(shù)前分期中仍具備較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表 1 縱隔鏡檢查術(shù)的病理學(xué)診斷結(jié)果Tab 1 Pathological diagnostic results of mediastinoscopy

表 2 縱隔鏡的診斷效能Tab 2 The diagnostic effect of mediastinoscopy

表 3 縱隔鏡對(duì)不同類型肺癌和常見縱隔腫物的檢出率Tab 3 The diagnostic effect of mediastinoscopy on deferent type lung cancer and several mediastinal mass

常用的縱隔鏡檢查術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)（SCM）和經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查術(shù)（PM）。其中SCM主要用于第#2、#3、#4、#7 和#10站淋巴結(jié)活檢 , 但主肺動(dòng)脈窗和主動(dòng)脈弓旁（即第#5、#6 站）淋巴結(jié)則為其盲區(qū)。而PM可很好地解決上述問題，主要用于第#5、#6站淋巴結(jié)活檢。據(jù)國外大宗臨床資料統(tǒng)計(jì)，縱隔鏡手術(shù)并發(fā)癥通常不超過2.5%，死亡率低于0.5% ，主要包括氣胸、出血、喉返神經(jīng)損傷、氣管支氣管損傷、食管穿孔及偏癱等[13,14]。本組手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率1.93%，其中2例損傷喉返神經(jīng)，3例損傷血管，1例傷口感染，1例損破縱隔胸膜。縱隔鏡檢查手術(shù)創(chuàng)傷小，國外不少醫(yī)院將將之作為門診檢查，可在局麻下進(jìn)行[15,16]。但作者認(rèn)為縱隔鏡檢查術(shù)存有潛在的重大致命性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在氣管插管全身麻醉下手術(shù)更為安全，也可以避免患者不必要的精神緊張和基于氣管刺激所造成的不適。若術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)全麻患者能夠更及時(shí)且方便地處理，因而從安全性角度考慮，我們推薦在全麻下行縱隔鏡檢查術(shù)。由于縱隔鏡手術(shù)可獲得較多的組織標(biāo)本，因此診斷正確率較高，無假陰性率。Toloza等[17]報(bào)道，2,173例縱隔鏡檢查術(shù)的確診率為93.6%，國內(nèi)波動(dòng)在85.71%-99%之間[18,19]。本組縱隔鏡檢查術(shù)對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的診斷準(zhǔn)確率為98.28%，對(duì)縱隔腫物診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)98.11%，其中良惡性疾病的鑒別準(zhǔn)確率為100%。當(dāng)然，縱隔鏡檢查術(shù)也有一定的局限性，譬如難以對(duì)位于后縱隔和下縱隔的病變進(jìn)行活檢，對(duì)此的策略是采用經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢或食道超聲內(nèi)鏡針吸活檢術(shù)或電視胸腔鏡活檢術(shù)。對(duì)縱隔鏡檢查術(shù)和EBUS的比較研究顯示，縱隔鏡和EBUS對(duì)肺癌具有相似的的術(shù)前診斷和分期作用，但對(duì)縱隔腫物的診斷效能則以縱隔鏡檢查術(shù)為高[20]。

綜上所述，縱隔鏡檢查術(shù)仍然是縱隔腫物診斷和肺癌術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，在把握應(yīng)用指證和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，值得充分掌握并推廣普及。