胸腺瘤微創(chuàng)切除術(shù)的基本原則和標準術(shù)語的定義

北京大學腫瘤醫(yī)院 付浩 編譯

中國胸腺瘤協(xié)作組 全體成員 審校

中國胸腺瘤協(xié)作組成員單位：上海交通大學附屬胸科醫(yī)院：方文濤（胸外科）、谷志濤（胸外科），王常祿（放療科），張杰（病理科）；復旦大學附屬中山醫(yī)院：譚黎杰（胸外科）；華山醫(yī)院：龐烈文（胸外科）；同濟大學附屬肺科醫(yī)院：陳崗（病理科）；中山大學附屬腫瘤醫(yī)院：傅劍華（胸外科）；鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院：李?。ㄐ赝饪疲?；青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院：沈毅（胸外科）；天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院：于振濤（胸外科）；四川省腫瘤醫(yī)院：韓泳濤（胸外科）；北京大學附屬第三醫(yī)院：閆天生（胸外科）；北京大學附屬腫瘤醫(yī)院：曹登峰（病理科），陳克能（胸外科），付浩（胸外科）（通訊作者：陳克能，E-mail: chenkeneng@bjmu.edu.cn；方文濤，E-mail: vwtfang@hotmail.com）

根治性手術(shù)切除是胸腺瘤的主要治療手段，手術(shù)目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的非連續(xù)但可切除的病灶。通常主張胸骨劈開的整塊切除，R0切除是公認的關(guān)乎遠期療效的重要因素。近年隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)手術(shù)在胸腺瘤手術(shù)中的應用受到了極大地關(guān)注，但存在許多值得注意的問題，如何保護膈神經(jīng)？膈神經(jīng)切除后是否需要行膈肌折疊術(shù)？如何在腔鏡下判斷是否有上腔靜脈和肺靜脈的浸潤？在微創(chuàng)手術(shù)時若切緣很近是否更容易發(fā)生胸膜播散？如果一次面對的問題太多，很有可能讓微創(chuàng)手術(shù)的適用范圍又回到從前。如果術(shù)后出現(xiàn)不良的結(jié)果就更難繼續(xù)去探索微創(chuàng)技術(shù)和如何避免這些問題。多數(shù)學者仍對微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果持謹慎態(tài)度，如何確保這些結(jié)果與標準開放性手術(shù)相當是值得重視的問題。盡管微創(chuàng)手術(shù)縮短了住院時間并減輕了患者的疼痛，但與開放手術(shù)相比微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤學優(yōu)勢還沒能很好地被報道[1]。只有時間能告訴我們這些微創(chuàng)技術(shù)和目前的標準治療是否相當。雖然有經(jīng)驗的術(shù)者采用微創(chuàng)手術(shù)可以切除鄰近的累及器官，然而在快速拓展微創(chuàng)手術(shù)之前必須首先通過直接案例小心評估微創(chuàng)手術(shù)的預后結(jié)果。普遍認為應避免微創(chuàng)手術(shù)切除膈神經(jīng)和大血管。由于胸腺惡性腫瘤的低發(fā)病率特點和微創(chuàng)手術(shù)的稀少性特點亟需有共同標準的國際合作。為此國際胸腺腫瘤協(xié)作組織（International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG）先由有胸腺瘤微創(chuàng)切除術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生組成初步工作組，在回顧了目前文獻中針對胸腺瘤微創(chuàng)切除術(shù)的定義、術(shù)語和策略后提出了初步建議，由拓展工作組進一步完善后由ITMIG工作組中的更多不同背景的專家進行討論，最終由ITMIG的成員一致通過。內(nèi)容涉及胸腺瘤微創(chuàng)手術(shù)策略、手術(shù)方法的基本概念、基本原則和必須遵守的特定標準等定義。以便在前瞻性的數(shù)據(jù)庫采用連續(xù)和系統(tǒng)的方式收集數(shù)據(jù)來更恰當?shù)卦u估微創(chuàng)手術(shù)。使不同中心之間使用這項技術(shù)應用共同的語言，便于中心之間的合作和數(shù)據(jù)資源共享。

1 微創(chuàng)手術(shù)的定義

在開放性手術(shù)過程中，大多數(shù)醫(yī)生會采用整塊切除，完整切除胸腺并切除胸腺頸部上極以及周圍的縱隔脂肪[2]。微創(chuàng)切除手術(shù)需要同樣的方式，胸腺的微創(chuàng)切除包括多種切口入路、暴露方式、設(shè)備和器械。如頸部切口、擴大的頸部切口、右側(cè)或左側(cè)/右側(cè)+左側(cè)/右側(cè)+頸部/左側(cè)+頸部/劍突下+右側(cè)(和左側(cè))胸腔/頸部/劍突下電視輔助胸腔鏡或機器人切口[3]。另一些手術(shù)還包括胸骨提拉和肋骨撐開，以及直視或者通過顯示器的觀察。微創(chuàng)胸腺切除術(shù)廣義的定義指任何不進行胸骨切開術(shù)（包括部分胸骨切開術(shù)）或者帶有肋骨撐開的開胸術(shù)達到腫瘤完整切除的手術(shù)方式（表1）。這個定義是根據(jù)治療目的來確立的，包括計劃采用該治療方式，即使最終轉(zhuǎn)向開胸治療（胸骨切開術(shù)或胸廓切開術(shù)）或者不完整切除的病例。盡管經(jīng)頸部切口直視下切除胸腺具有優(yōu)勢，但是在切除術(shù)中一個非常有意義的部分就是應該通過顯示器觀察。

總而言之，完全切除的目的不應受微創(chuàng)手術(shù)方式的影響，當原計劃手術(shù)方式需發(fā)生改變時，開胸手術(shù)應視為標準術(shù)式，而不是微創(chuàng)手術(shù)失敗后的并發(fā)癥。

2 切口和暴露

切口的數(shù)量、位置和尺寸應該進行報道。還應該說明是否采用了胸骨上提。如果微創(chuàng)切除術(shù)是按照之前的定義進行的，即使行劍突和肋軟骨切除也應歸在其中，但均應予以報道（表1）。

表 1 微創(chuàng)手術(shù)原則Tab 1 General principles for minimally invasive resection

3 切除的范圍

微創(chuàng)切除術(shù)是相對于開放手術(shù)而言的，切口和手術(shù)途徑的選擇不能隨意改變或縮小切除范圍，成功治療的關(guān)鍵在于完整切除。減瘤或不完全切除的“微創(chuàng)”手術(shù)是不能接受的手術(shù)方式，只要微創(chuàng)下不能達到完全切除就應立即中轉(zhuǎn)開胸，因為不斷有強有力的數(shù)據(jù)證明完整切除的重要性，任何微創(chuàng)切除手術(shù)都不能妥協(xié)于這個原則。大宗病例報道發(fā)現(xiàn)即使是I期的胸腺瘤完整切除后仍有復發(fā)的病例，因此，要求對懷疑胸腺瘤的前縱隔腫瘤的手術(shù)均應遵循惡性腫瘤的外科切除原則。有時腫瘤的外侵極其微小很難被外科醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)中不能僅僅剔除腫瘤，還應該包括周圍的胸腺組織和脂肪組織[4]。如果腫瘤突入胸膜腔就有可能出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，外科醫(yī)生應該仔細檢查整個胸膜腔來尋找可能的壁層和臟層胸膜轉(zhuǎn)移，如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移應該進行相應切除；對于完全包繞在胸腺中的腫瘤則無需檢查胸膜，應在不暴露腫瘤的情況下予以切除。對于沒有重癥肌無力的患者行完整的胸腺切除術(shù)即可，而對有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術(shù)，即在行完整胸腺切除的同時切除鄰近的雙側(cè)縱隔胸膜、縱隔和心包周圍的脂肪組織、以及主肺動脈窗脂肪組織。ITMIG認為除個別臨床試驗以外，外科微創(chuàng)切除術(shù)的范圍不應小于上述要求。一些醫(yī)生認為超根治胸腺切除術(shù)還應該包括在胸骨上提下進行頸部清掃[5]。

4 中轉(zhuǎn)開胸的適應癥

有醫(yī)生認為，臨床和影像學檢查可作為微創(chuàng)手術(shù)適應病例的選擇依據(jù)。術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膈神經(jīng)、或喉返神經(jīng)、或者侵犯大血管的征象者應中轉(zhuǎn)開胸[6]。腫瘤侵犯膈神經(jīng)、或無名靜脈、或其他大脈管是微創(chuàng)切除術(shù)的禁忌證。須再次強調(diào)，在微創(chuàng)切除術(shù)中如遇任何腫瘤或外科原因致使手術(shù)有可能達不到R0切除者應毫不猶豫的中轉(zhuǎn)開胸。

表 2 術(shù)中記錄內(nèi)容Tab 2 Details of intraoperative report

5 手術(shù)操作

5.1 一般方法 微創(chuàng)切除術(shù)應采用系統(tǒng)順序的方法進行。在切除之前應該查看胸腺瘤全貌并評估是否可行微創(chuàng)胸腺切除術(shù)。如果腫瘤不鄰近大的血管結(jié)構(gòu)、膈神經(jīng)、或胸骨，外科醫(yī)生才可決定行微創(chuàng)切除術(shù)。外科醫(yī)生的首要目標是切除胸腺和胸腺腫瘤，手術(shù)切除前應明確切除的界限，即左側(cè)和右側(cè)膈神經(jīng)、胸骨的后面、心包周圍、劍突下和頸部。心包周圍和主肺動脈窗內(nèi)的脂肪組織可完整切除也可分別切除，但胸腺瘤不應該與胸腺分開獨立切除，標準的術(shù)式應該是整塊切除腫瘤且在任何時候任何點盡量避免暴露腫瘤。

5.2 術(shù)中標本的處理 胸腺瘤的切除應該遵守“不接觸”腫瘤的原則，這就意味著不應該鉗夾或擠壓腫瘤，因為這樣會破壞瘤體并增加胸膜播散的風險，只允許輕輕地牽拉。但手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)部分組織存在潛在破壞的情況時，應該立刻標記標本及患者，應該采用清晰的標記方法，簡單的鈦夾標記是一種很糟糕的選擇，因為術(shù)中大多數(shù)的血管也用鈦夾處理。此外，破壞的區(qū)域應該和病理科醫(yī)生溝通[7]。在微創(chuàng)切除術(shù)中，對于組織破壞的關(guān)注尤為重要，以便于加深組織破壞對預后影響的理解。

5.3 淋巴結(jié) 胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在一個日本的大宗報道中為2%，Masaoka I期為0.4%，大約90%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于前縱隔[8]。微創(chuàng)手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃策略應遵循ITMIG在開放手術(shù)所推薦的原則[7]，任何鄰近的上縱隔的淋巴結(jié)或可疑的淋巴結(jié)都應該常規(guī)清掃，對分期較晚者需要廣泛的淋巴結(jié)評估。

5.4 標本的取出 標本應該放在一個塑料袋中取出。一旦標本被完整切除，在放入塑料袋中之前應避免標本在縱隔器官表面或胸膜表面的牽拉移動，從而降低種植轉(zhuǎn)移的幾率。標本應該從一個足夠大的切口取出，以免在拉出的過程中破壞胸腺瘤包膜或者周圍組織。

5.5 手術(shù)記錄 記錄手術(shù)的細節(jié)對于分期、進一步治療和進一步影像評估來說十分重要（表2，表3）。手術(shù)記錄應該描述切除的標本，尤其應該描述術(shù)中所見的縱隔結(jié)構(gòu)，如右側(cè)和左側(cè)膈神經(jīng)、右側(cè)和左側(cè)縱隔胸膜、無名靜脈、心包、上腔靜脈等與腫瘤的關(guān)系和處理過程。如果在處理的過程中標本被破壞，應該在手術(shù)記錄中加以標注。此外，應詳細記錄術(shù)中留置的止血材料的種類、特點、數(shù)量及部位，以免術(shù)后在CT掃描中與殘余胸腺組織或者腫瘤復發(fā)相混淆。

5.6 切除標本的處理 對微創(chuàng)手術(shù)切除標本進行合理評估極其困難，但該步驟對患者預后的評估非常重要，病理組織學結(jié)果是預后和術(shù)后治療的關(guān)鍵決定因素。術(shù)中操作范圍的限制和標本取出過程的困難會造成標本從塑料袋中被取出時出現(xiàn)胸腺瘤的包膜與周圍脂肪組織分離的情況。外科醫(yī)生和病理醫(yī)生之間在腫瘤的大體標本上的交流評估以確定切除的完整性十分必要。

表 3 推薦胸腺瘤微創(chuàng)手術(shù)需記錄的內(nèi)容Tab 3 Proposed data collection for minimally invasive thymoma resection

當對侵襲性腫瘤進行完整切除時，冰凍切片有助于外科醫(yī)生去評估切緣的充分性，然而冰凍切片的解釋十分困難。外科醫(yī)生應該明白胸腺瘤冰凍切片有很高的假陽性和假陰性率[7]，因此，術(shù)中肉眼仔細評估切除標本對判斷切緣十分關(guān)鍵。外科醫(yī)生應該像開放手術(shù)一樣對標本進行定位[7]。在開放手術(shù)中鄰近心包、無名靜脈、以及右側(cè)和左側(cè)縱隔胸膜和上腔靜脈的標本表面推薦常規(guī)標記。采用縱隔板或圖解表示鄰近結(jié)構(gòu)的定位和性質(zhì)是外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生之間溝通簡單有效的方式[7]。而外科醫(yī)生和病理醫(yī)生之間（或者是手術(shù)助手和準備大體標本的病理科工作人員之間）的面對面交流也十分必要。交流的內(nèi)容包括有任何潛在近切緣可疑切緣不夠的區(qū)域和術(shù)中組織破壞區(qū)域的識別，這些問題在術(shù)中很容易被解決，常規(guī)手術(shù)錄像有助于幫助病理醫(yī)生理解他們關(guān)注的部分。標本的處理和病理結(jié)果報告應該跟開放手術(shù)一樣[7]。切除胸腺瘤周圍脂肪組織對于伴有重癥肌無力的患者來說是另一個重要的問題。對于這些患者胸腺外組織的病理分析有助于研究針對重癥肌無力治療的研究數(shù)據(jù)。對胸腺上皮腫瘤進行病理評估時應該采用表格式報告單[9]。本文和其他關(guān)于開放手術(shù)標本處理的文章的主要目的在于提供一個框架供大家參考使用[7]。

總之，胸腺的微創(chuàng)手術(shù)要求與開放手術(shù)有同樣的切除質(zhì)量與評價體系。