超聲觀察維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的臨床價值

王 倩，李 明，裴榮光，高 建，趙秀芹(河北省灤縣人民醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063700)

·臨床研究·

超聲觀察維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的臨床價值

王 倩，李 明，裴榮光，高 建，趙秀芹
(河北省灤縣人民醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063700)

心臟瓣膜疾病；超聲檢查，多普勒，彩色；腎透析

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.041

血液透析是將血液與透析液在透析器內用半透膜隔開，通過物質交換清除體內的代謝產物，維持電解質和酸堿平衡，同時清除體內過剩的液體，是救治急、慢性腎衰竭有效的治療方式之一[1]。近年來慢性腎功能不全患者血管及心臟瓣膜鈣化(valve calcification,VC)成為臨床治療中突出的問題。VC可導致心肌缺血或梗死、心律紊亂和充血性心力衰竭等嚴重后果[2]。隨著透析技術的改進和促紅細胞生成素等藥物在臨床的應用，透析患者的生活質量不斷改善，但其心血管病的病死率仍是普通人群的10～30倍[3]。VC與年齡無關，青年維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者即可出現(xiàn)嚴重的血管鈣化，尤其冠狀動脈鈣化，并在透析治療后繼續(xù)進展[4]。本研究應用超聲心動圖評估VC與MHD的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010—2012年來我院進行MHD的患者198例為腎病組，男性112例，女性86例，年齡24～64歲，平均(42.85±2.15)歲，腎衰竭病程19.3～98.7個月，透析齡6～72個月。腎病組透析半年后再分為瓣膜鈣化亞組71例和無鈣化亞組127例。對照組為既往無心臟腎臟疾患、行超聲心動圖檢查的其他患者200例，男性137例，女性63例，年齡24～64歲，平均(42.80±1.80)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 超聲心動圖診斷瓣膜鈣化的標準：瓣膜或瓣環(huán)厚度≥2mm，回聲明顯增強，呈點狀或斑狀強回聲后方伴聲影，瓣葉僵硬，活動度減低[5]?！?個強回聲認為多發(fā)鈣化。

1.3 方法：應用PHILIPS IU22彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率2.5～3.5MHz，由專人進行操作?；颊呷∑脚P或左側臥位，充分暴露左前胸，主要切面有左心室長軸切面、二尖瓣短軸切面、大動脈短軸切面及四腔心切面。在上述切面仔細觀察各瓣葉的發(fā)育情況，是否存在瓣葉裂、瓣葉縮短、瓣葉冗長等，是否有贅生物以及瓣膜的活動是否僵硬、瓣葉的閉啟情況，發(fā)現(xiàn)鈣化灶時在最清晰顯示病變部位時停幀，測量鈣化的大小，記錄附著的位置，同時仔細檢查瓣膜附屬裝置(瓣環(huán)、乳頭肌、腱索)和心內膜的回聲，并存儲于圖像工作站。

1.4 觀察指標：觀察透析前和隨訪半年腎病組和對照組VC單發(fā)和多發(fā)情況，比較瓣膜鈣化亞組和無鈣化亞組的性別、年齡和透析齡。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組透析前和隨訪半年VC率比較：2組透析前VC單發(fā)和VC多發(fā)比率差異均無統(tǒng)計學意義，其超聲表現(xiàn)相近，均為較小的點狀強回聲，瓣葉活動不受限且很少出現(xiàn)瓣口的反流(圖1)。隨訪半年71例VC的患者中64例有二尖瓣腱索、乳頭肌上散在的小強回聲光點，心內膜面也可見點狀強回聲，27例患者彩色多普勒顯示二尖瓣區(qū)血流頻譜A峰高于E峰。14例>50歲的患者超聲心動圖表現(xiàn)為老年心臟退行性改變。同一患者超聲圖中二尖瓣腱索及乳頭肌上出現(xiàn)散在的點狀強回聲，可出現(xiàn)瓣口的反流，心內膜面回聲也有所增強(圖2)，對照組出現(xiàn)VC患者中34例年齡>60歲。隨訪半年后腎病組VC單發(fā)和VC多發(fā)陽性率均高于對照組(P<0.01)，也高于腎病組透析前(P<0.01)。見表1。

表1 2組透析前和隨訪半年VC率比較 (例數，%)

*P<0.01與透析前比較(χ2檢驗)

2.2 2個亞組性別、年齡、病程和透析齡比較：瓣膜鈣化與無鈣化2個亞組性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；瓣膜鈣化組年齡、病程和透析齡均大于無鈣化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

組別例數性別(例數)男女年齡(歲)病程(月)透析齡(月)瓣膜鈣化71363553．6±25．460．3±38．451．9±20．1無鈣化 127636431．7±16．337．8±17．831．5±27．5χ2/t0．0227．3785．6195．483P0．8820．0000．0000．000

圖1 腎衰竭患者透析前心瓣膜超聲瓣葉活動不受限，無反流

圖2 同一腎衰竭患者透析后心瓣膜超聲二尖瓣出現(xiàn)鈣化，瓣葉有反流

3 討 論

骨、牙齒之外的非骨性組織發(fā)生鈣化，伴有或不伴有組織的壞死或損傷，均稱為異位鈣化。心血管系統(tǒng)的異位鈣化包括血管鈣化和VC[6]。近年來血液透析技術有了很大的進展，但心血管疾病仍是終末期腎衰竭患者主要的死亡原因之一，尿毒癥患者心臟結構鈣化發(fā)生率的增加與此類患者心血管病病死率增加相關。有研究[7]顯示，MHD患者心臟超聲心動圖檢查VC陽性率高達23%～60%，VC在MHD患者中十分常見，主動脈瓣好發(fā)，其次為二尖瓣。本研究中腎病組透析前VC率與對照組差異無統(tǒng)計學意義，隨訪半年發(fā)現(xiàn)腎病組VC單發(fā)和VC多發(fā)均高于對照組。說明MHD患者VC的發(fā)生率與血液透析有關。多種疾病可以引起心臟瓣膜的鈣化改變，最主要的有老年退行性瓣膜病、風濕性心臟病、感染性心內膜炎等，應加以鑒別。①MHD超聲心動圖表現(xiàn)無明顯特異性，與老年退行性變較相似且有一定交叉性，但仔細觀察仍可發(fā)現(xiàn)其不同點，表現(xiàn)為位于瓣環(huán)或交界處略隆起的小強回聲光點，或于瓣葉上的點狀強回聲，病變小但多發(fā)，偶可>1mm。瓣葉活動多不受影響，偶可見少量反流信號，本研究27例患者彩色多普勒顯示二尖瓣區(qū)血流頻譜A峰高于E峰，為左心舒張功能減低的表現(xiàn)。71例VC患者中64例有二尖瓣腱索、乳頭肌上散在的小強回聲光點，心內膜面也可見點狀強回聲，可能為MHD患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、鈣質沉積所至；14例>50歲的患者超聲心動圖表現(xiàn)同老年退行性變。②VC也是老年心臟退行性改變的特征性表現(xiàn)，在老年期疾病中日益占有重要地位，但其確切病因尚未闡明[8]。老年退行性心瓣膜病隨年齡增長其發(fā)病率遞增。常累及主動脈瓣、瓣環(huán)及瓣葉基底部形成鈣鹽沉積，以后可累及瓣葉或瓣尖，導致瓣葉增粗增強，呈條索狀、團塊狀強回聲且活動明顯受限，常同時合并主動脈瓣關閉不全及相應房室的增大[9]，乳頭肌或腱索可出現(xiàn)局限性增厚，回聲增強[10]。也可出現(xiàn)左心舒張功能減低的表現(xiàn)。本研究對照組34例VC年齡均≥60歲，據其超聲表現(xiàn)考慮為老年退行性變。③風濕性心臟病，其主要的超聲表現(xiàn)以二尖瓣好發(fā)，瓣葉體部粘連、增厚、纖維化、變硬，腱索及乳頭肌增粗變短，相互融合。鈣化部位常見于二尖瓣環(huán)及后瓣基底部，可呈斑狀、團塊或大塊狀強回聲，多位于二尖瓣環(huán)后緣[11]。④感染性心內膜炎，受累瓣膜常見為主動脈瓣，其次為二尖瓣。其贅生物特征性的表現(xiàn)為如同心肌一樣的回聲及反射、位于瓣膜的上游側、片葉狀或無定形、運動特征為紊亂性和環(huán)行運動[11]。隨瓣葉活動而活動，常導致瓣葉穿孔或腱索斷裂，出現(xiàn)瓣葉重度關閉不全[12]。

總之，超聲檢查無創(chuàng)、方便，可及時、反復動態(tài)觀察分析，還可到病房進行床旁檢查，隨時觀察病變瓣膜的受累程度、心腔大小形態(tài)的變化，及時評價心臟及瓣膜功能，為臨床治療提供直觀依據，提高終末期腎衰竭患者生存質量。

[1] 黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:1436.

[2] 劉子罡.慢性腎功能不全患者心臟瓣膜鈣化相關因素的分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(5):408-410.

[3] 陳小妹.尿毒癥心瓣膜鈣化發(fā)病機制研究進展[J].中國動脈硬化雜志,2012,20(3):283-288.

[4] 鐘波,那宇.心臟瓣膜鈣化對維持性血液透析患者遠期預后的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(6):512-516.

[5] 孫麗萍,溫朝陽.超聲心動圖評價心臟瓣膜鈣化與外周動脈鈣化的關系[J].中華老年多器官疾病雜志,2010,9(1):19-22.

[6] 苑曉燁,曾強,李紹冰，等.NO/cGMP/PKG信號通路與血管鈣化的關系[J].臨床薈萃,2010,25(22):2023-2025.

[7] STROZECKI P,ODROWAZ-SYPNIEWSKA G,MANITIUS J.Cadiac valve calcifications and left ventricular hypertrophy in henodialysis patients[J].Ren Fail,2005,27(6):733-738.

[8] 陳月云,王星,程光華,等.老年退行性心臟瓣膜病患者免疫炎癥因子的觀察[J].臨床心血管病雜志,2011,27(5):371-373.

[9] 段青.風濕性及老年性退行性心瓣膜病的超聲鑒別[J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(1):88-89.

[10] 朱紅梅.老年鈣化性心臟瓣膜病156例超聲心動圖分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(31):67-68.

[11] 李治安.臨床超聲影像學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：432-435.

[12] 康永茂,徐紅,李玉芳.超聲心動圖在鑒別心臟腫廇與心內血栓及贅生物中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(28):3162-3163.

(本文編輯：許卓文)

2013-11-05；

2014-01-06

王倩(1971-)，女，天津人，河北省灤縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事醫(yī)學超聲診斷研究。

R542.5

B

1007-3205(2014)09-1102-03