現代科技革命在急性肺血栓栓塞癥診治中的作用

馮敏++++++張文涵++++李春媛

[摘要] 科技革命是科學革命和技術革命綜合變革的總和，是引起社會生產力發(fā)生質變和社會面貌根本改觀的科技進步方面的飛躍性發(fā)展。肺血栓栓塞癥是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征。隨著現代科技革命新理論和新方法的產生和發(fā)展，推動了急性肺血栓栓塞診治等方面研究的深化，使急性肺血栓栓塞癥的研究從經驗探索階段步入了科學。

[關鍵詞] 現代科技革命；急性肺血栓栓塞癥；新技術

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0184-04

科技革命是科學革命和技術革命綜合變革的總和，是引起社會生產力發(fā)生質變和社會面貌根本改觀的科技進步方面的飛躍性發(fā)展[1]。急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是我國常見的內科急癥[2]，也是美國等西方國家常見的三大致死性心血管疾病之一[3]，由于肺栓塞臨床癥狀和體征缺乏特異性，醫(yī)護人員對肺栓塞認識不足，較容易漏診、誤診，隨著科技的發(fā)展，檢查技術不斷更新，APTE在診斷、治療、病因和預防研究等方面有了巨大的進步，尤其在肺栓塞的診治方面更是有了突破性的進展。

1 現代科技革命的發(fā)展為肺栓塞的診斷提供新技術

1.1 現代科技革命與肺栓塞影像學的檢查

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE[4]。肺栓塞容易被漏診及誤診。據以往的文獻顯示，有70%以上的嚴重肺栓塞被臨床醫(yī)師漏診。肺栓塞的臨床癥狀和體征無明顯特異性，最常見的癥狀是不可解釋的呼吸困難或氣促及胸部持續(xù)性鈍痛，其他癥狀可有咯血、暈厥、休克、室上性心動過速等。PTE常見的體征有呼吸急促、發(fā)紺及肺部干、濕啰音，肺動脈第二心音亢進等。由于肺栓塞的栓子常常來源于下肢深靜脈血栓，所以常伴有下肢腫痛。臨床有典型“肺梗死三聯征”（胸痛、咯血及呼吸困難）者不足30%。及時、正確的診斷及合理的治療可顯著降低其病死率。肺栓塞的確診需要依賴影像學檢查。既往認為普通的肺動脈造影是診斷PTE的金標準[5]，因為肺動脈造影對遠端肺動脈小分支栓塞診斷的價值有限，且其是一種創(chuàng)傷性較大的檢查，在檢查的同時有可能導致梗死性并發(fā)癥[6]，這些不足使得普通肺動脈造影在肺栓塞診斷方面的廣泛應用受到一定限制。而現代科技革命所帶來的現代新文明，在醫(yī)學影像學的發(fā)展中得到充分體現。隨著科技的不斷發(fā)展，肺栓塞的影像學檢查不斷發(fā)展，普通肺血管造影（CTA）的缺陷因為新的檢查方法的出現而得到改善，如近年出現的放射性核素檢查（肺通氣/灌注掃描，出現肺灌注分布缺損且與肺通氣不匹配即可診斷[7]，敏感性較高，高達95%，且為無創(chuàng)性檢查），另外磁共振快速成像正常血流腔隙呈高信號，顯示肺動脈及主要分支的“充盈缺損”對肺動脈栓塞的診斷比較明顯。CT肺動脈造影（CTPA）的臨床應用在PTE的診斷過程中有革命性的變化。CTPA的應用日益增多，逐漸取代其他影像學檢查，其創(chuàng)傷小，定量分析與PTE的臨床嚴重程度性關系較好。隨著對PTE診斷方法研究的日益增多，這些創(chuàng)傷性小、敏感性高的檢查減少了患者的痛苦及檢查所帶來的并發(fā)癥，明顯降低了肺栓塞的誤診率，從而降低死亡率。

1.2 現代科技革命的發(fā)展與肺栓塞診斷的其他檢查

現在人類進步已經與科技進步密不可分，人類活動所涉及的各個領域，無不深深打上現代科技革命的烙印，人們對肺栓塞的認知及診斷與現代科技革命的發(fā)展密不可分?，F代科技的發(fā)展使肺栓塞的診斷檢查方法不斷進步，除了X線檢查是肺栓塞的主要診斷方法外，其他檢查方法在肺栓塞的診斷過程中也是不可缺少的，其中血清D-二聚體（D-dimer）、心電圖、心臟彩超及血氣分析等，在肺栓塞的診斷治療過程中都起著不可忽視的作用。D-二聚體是纖維蛋白降解產物，血液中D-二聚體含量增高提示有啟動凝血及纖溶系統(tǒng)，在急性肺栓塞患者中的水平會升高，敏感性高，對急性肺栓塞的診斷有較大的價值[8-9]。最初應用定量乳膠凝集法檢測D-二聚體，這種檢查方法敏感性和特異性均較低，隨著科學技術的發(fā)展改用酶聯免疫熒光法，敏感性提高，但對于APTE的診斷特異性仍較低。D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。Homey等[10]報道檢測血漿D-二聚體對診斷PTE的敏感性較高，但特異性較低，分別為94%及27%。Legal等[11]通過對1721例靜脈血栓患者進行動態(tài)監(jiān)測D-二聚體，共監(jiān)測3個月，發(fā)現如果D-二聚體為陰性，則近期患PTE的風險相對較小。在肺栓塞高危人群中，D-二聚體診斷的價值有限[12]。因為腫瘤、妊娠、感染等患者中D-二聚體均可升高，所以D-二聚體水平升高的診斷特異性下降[13]。但是在肺栓塞低危人群中，如果用敏感的酶聯免疫吸附試驗測定D-二聚體且檢測結果正常，可排除肺栓塞。在D-二聚體檢測結果正常的可疑肺栓塞患者中，約50%的門診患者以及20%的住院患者避免了進一步不必要的檢查，可為患者減少住院費用及減輕檢查所帶來的痛苦[14]。最近研究發(fā)現，D-二聚體另一重要價值在于可以幫助判斷初次VTE患者復發(fā)栓塞事件的風險程度。另外，在肺栓塞的治療過程中，D-二聚體的動態(tài)演變可以作為抗凝是否有效、血栓是否繼續(xù)形成的重要指標。肺栓塞的典型心電圖為SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ導聯S波深、Ⅲ導聯Q波顯著和T波倒置），但是這種典型心電圖表現不常見，動態(tài)觀察心電圖的演變對診斷PTE更有意義。另外對新出現的右束支傳導阻滯、肺性P波、竇性心動過速、右心室高電壓、ST-T改變等也為PTE重要的心電圖表現，PTE的心電圖改變是因為肺動脈阻塞導致右心系統(tǒng)負荷過重，從而使右心室增大，甚至右心衰竭，同時由于血栓堵塞肺動脈及肺動脈痙攣造成低氧、低碳酸血癥，可致代償性心率加快[15-16]。超聲心動圖主要通過檢出PTE造成的血流動力學改變?yōu)榕R床提供診斷信息，不作為診斷PTE的常規(guī)方法。但對于血流動力學有改變的可疑高危PTE患者，行床旁超聲心動圖檢查對于急診治療方法的選擇是很有用的。多普勒超聲血管檢查（CUS）已經在很大程度上取代了CT靜脈造影（CTV）診斷深靜脈血栓形成。CUS對近端深靜脈血栓形成診斷的特異性高達90%～100%，敏感性達88%～98%。對于PTE合并下肢深靜脈血栓，CUS可作為首選檢查。當肺血管床堵塞15%～20%時即可出現PO2下降，但是PO2下降不能作為PTE的診斷標準，PO2正常不能排除PTE。肺泡動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大比PO2下降更有意義，PTE后發(fā)生缺氧，會發(fā)生過度通氣導致PCO2下降（低碳酸血癥）。血氣分析檢查不是確診PTE的標準，但綜合其他臨床檢查可提高對PTE的診斷敏感性。

2 科技革命的發(fā)展與肺栓塞的治療

新科學、新技術的發(fā)展為PTE的治療提供了新思維、新方法，這些方法逐漸彌補了傳統(tǒng)治療方法的不足，提高了臨床診斷的效率，降低了PTE的死亡率，PTE治療方法的進步離不開科技革命的發(fā)展，同時科技革命的發(fā)展需要醫(yī)學實踐來實現，兩者相輔相成。在強調新技術為PTE發(fā)展提供新方法的同時，也不能舍棄已存在的科學技術，否則不利于發(fā)展。需要在穩(wěn)定保持的基礎上向更科學、更有效的方向發(fā)展。血流動力學穩(wěn)定的肺栓塞的抗凝治療需在確診后進行，但在肺栓塞高?；颊咧?，抗凝治療應在等待確診的同時開始[17]?？鼓幱善胀ǜ嗡刂鸩桨l(fā)展出現低分子肝素、磺達肝癸鈉等，大多數PTE患者適合抗凝治療[14，18-19]。因為普通肝素抗凝治療需要監(jiān)測APTT（間隔4～6 h檢測一次），需要實測值達到標準值的2～3倍才能達到抗凝的效果，這樣頻繁的檢測容易導致患者的依從性差，不能很好地配合醫(yī)護人員，另外因為應用肝素抗凝出血風險相對較大，這一系列問題都給臨床工作帶來一定的困難，隨著低分子肝素等抗凝劑（不需要監(jiān)測APTT，出血風險相對?。┑某霈F，這些問題都得到了一定的改善，但是普通肝素的應用并未因為新藥、新技術的出現而被淘汰，因為對于次大面積中危險性較高、需要密切觀察抗凝效果的患者，依然提倡應用普通肝素。隨著科技的進步，給肺栓塞的治療帶來新思路、新技術，如近年因為新技術的出現，介入置入下腔靜脈濾器逐漸被應用于臨床PTE的治療中，目前下腔靜脈濾器分為永久和臨時性兩種[20-21]。大多數APTE患者的栓子來源于下肢深靜脈血栓形成的栓子脫落，對于因存在禁忌證而不能進行抗凝治療的部分患者可應用下腔靜脈濾器置入，從而降低了肺栓塞的死亡率。在已進行常規(guī)的循環(huán)支持和抗凝治療時，血流動力學不穩(wěn)定的確診PTE患者需立即進行溶栓治療，以減輕右心室負荷[22]。

3 現代科技革命對肺栓塞基礎研究的影響

一百多年前，光學顯微鏡的發(fā)明促成了細胞的發(fā)現。光學顯微鏡在肺栓塞的基礎研究中扮演著重要的角色，在光鏡下，可以清晰地看見發(fā)生肺栓塞的肺動脈、肺泡、血栓等結構，連續(xù)觀察可以發(fā)現這些結構的動態(tài)演變，如在季穎群等[23]的靜脈血栓栓塞癥動物實驗研究中，光鏡下觀察形成第4天的下肢深靜脈血栓所致的肺栓塞的情況，可見在第1天肺動脈多處有混合血栓栓塞，血栓中心炎癥細胞浸潤、壞死，第2天部分栓子溶解，部分混合血栓開始機化，栓塞血管壁局限性內膜增厚，可見繼發(fā)血栓形成，第4天血栓大部分溶解，部分小動脈內仍有混合血栓，肺周邊部楔形梗死伴炎癥浸潤，這些動態(tài)演變提示肺動脈血栓存在自溶現象，為臨床治療工作提供理論基礎。1932年發(fā)明的電子顯微鏡，不僅可以觀察一般細胞的超微結構，在同樣的動物實驗中[23]，在電鏡下可以觀察至內皮細胞，如在第4天肺栓塞的肺動脈可以觀察到內皮細胞增生明顯，呈復層，凸入管腔，胞質可見空泡，膠原增多，中膜增厚，第7天則內皮細胞胞質可見空泡，部分內彈力板內有細胞胞質長入，成纖維細胞核明顯增大，基質增多。這些觀察使人們對肺栓塞的認識不斷深化。一些細胞因子在肺栓塞的發(fā)生發(fā)展過程中的作用研究，更有賴于分子生物學的飛速發(fā)展，如PCR、Western-blot等。

4 現代科技革命與健康教育的整合可提高對肺栓塞的認知和預防

肺栓塞疾病是內科急癥，其預防涉及很多認知問題、社會因素、經濟發(fā)展因素等。研究表明，幾乎所有的PTE栓子均來源于下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓和PTE是靜脈血栓在不同部位和不同階段發(fā)生的兩種重要臨床表現形式[22，24-25]。深靜脈血栓形成的有些影響因素通過教育是可以避免的，如經濟艙綜合征，只要在飛機上適當的活動即可避免深靜脈血栓的形成，骨折的患者術后易并發(fā)肺栓塞，只要在術后常規(guī)進行抗凝治療，可以明顯降低肺栓塞的發(fā)生率。肥胖（超過標準體重20%）者肺栓塞的發(fā)生率也較高，通過運動、健康飲食減重可以降低肺栓塞的發(fā)生風險，這些都能靠健康教育去提高認識。彭瑞聰[26]認為，對兩個問題的認識要與時俱進：①個人行為對疾病的預防與治療所起的作用越來越大；②教育與大眾傳播媒介、互聯網等對健康所起的作用越來越大。當前在考慮醫(yī)學和健康問題時，要思考怎樣將衛(wèi)生領域與衛(wèi)生領域外的學科進行整合，當然不僅僅是學科，還應包括實際工作，這是健康發(fā)展的戰(zhàn)略問題。

總之，PTE的研究將繼續(xù)得益于分子生物學、化學、物理學等最新理論引進的研究，向著快速、精確、無創(chuàng)傷等目標前進。作為從事PTE的臨床和科研工作人員，應該充分認識到只有充分利用現代科技革命的發(fā)展，兩者完美結合，才能獲得突破和飛躍，為人類的健康作出貢獻。

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（收稿日期：2014-03-30 本文編輯：林利利）