老年重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)

樊小松　顧亞萍　羅琪波　夏云

【摘要】 目的 討論老年重癥肺炎患者的臨床特點(diǎn)， 制定出治療老年重癥肺炎的合理方法。方法 回顧性分析48例老年重癥肺炎患者的臨床資料。結(jié)果 老年重癥肺炎的臨床表現(xiàn)不夠典型， 通常伴有基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥， 容易導(dǎo)致患者器官功能下降及衰竭的情況。48例患者中， 治愈21例， 好轉(zhuǎn) 12例， 無效及死亡 15例。結(jié)論 早期診斷、根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的優(yōu)化治療、細(xì)心的觀察病情、準(zhǔn)確的評估、保護(hù)好主要器官的功能是提升老年重癥肺炎痊愈的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 老年重癥肺炎；臨床特點(diǎn)；治療方法

隨著人口老齡化程度的加快， 老年肺炎的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。老年肺炎是老年人比較常見、并發(fā)病比較多的一種病， 引起該病變的因素很多。該病臨床表現(xiàn)不典型， 病情易被忽視， 導(dǎo)致誤診， 通常伴隨著基礎(chǔ)疾病， 病情發(fā)展迅速， 具有并發(fā)癥較多、死亡率高的特點(diǎn)。老年重癥肺炎應(yīng)該及早的發(fā)現(xiàn)并治療可以提高治愈的幾率。本文對2009～2013年在本院治療的48例老年重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)展開分析， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009～2013年在本院治療的48例老年重癥肺炎患者， 48例患者包括重癥病房18例、普通病房30例?；颊咧心?6例， 女22例， 年齡在63～94歲之間。

1. 2 臨床表現(xiàn) 每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)不典型， 常被原并發(fā)癥所掩蓋。臨床上有22例患者有咳嗽咳痰， 31例患者有呼吸困難， 25例患者有發(fā)熱， 28例患者有腹脹、納差， 精神萎靡表現(xiàn)， 17例患者意識障礙， 26例患者無咳嗽或咳痰的情況。

1. 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 48例老年重癥肺炎患者中有29例白細(xì)胞升高， 10例白細(xì)胞減少， 24例患者伴呼吸衰竭， 11例患者伴混合性酸中毒， 3例患者伴代謝性酸中毒；4例患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒， 8例患者肝腎功能異常， 10例伴心功能不全， 4例出現(xiàn)DIC。

1. 4 胸片或胸部檢查 有多肺葉斑片狀或片狀陰影， 單側(cè)32例， 雙側(cè)16例， 合并胸腔積液8例。

1. 5 病原學(xué)檢查 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主26例， 主要為銅綠假單胞菌， 肺炎克雷伯菌， 大腸桿菌， 其次為革蘭陽性菌10例， 主要為肺炎鏈球菌， 葡萄球菌， 腸球菌， 混合感染12例， 真菌感染4例。

1. 6 治療方法 28例入院后進(jìn)行抗菌治療， 20例患者在診斷之后進(jìn)行抗菌藥物的治療。經(jīng)過初始治療72 h之后。之后根據(jù)病原菌調(diào)整抗菌藥物。同時(shí)運(yùn)用吸氧， 霧化吸入濕化氣道， 引流吸痰， 免疫調(diào)節(jié)、加強(qiáng)營養(yǎng)、保護(hù)重要臟器功能等綜合治療；針對24例呼吸衰竭者可以合理的選擇氣管插管通暢氣道或面罩吸氧的辦法。有混合性酸堿平衡紊亂及代謝性酸中毒的予糾正酸堿平衡紊亂， 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；基礎(chǔ)疾病給予合理的治療。

1. 7 療效評定 根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》對48例患者的康復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)：①痊愈：患者通過治療后， 臨床癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果都恢復(fù)至正常的水平；②顯效：患者經(jīng)過治療后， 患者病情有了明顯的好轉(zhuǎn)， 但是各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果沒有全部達(dá)到正常的水平；③無效：患者經(jīng)過治療后， 病情沒有明顯的變化， 進(jìn)一步加重， 甚至死亡?？傆行?（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

48例老年重癥肺炎患者中痊愈21例， 顯效12例， 無效或死亡15例?？傮w有效率為68.75%。

3 討論

老年肺炎的發(fā)病原因比較復(fù)雜， 因其臨床表現(xiàn)不典型， 會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診及耽誤病情從而轉(zhuǎn)為重癥肺炎， 有些患者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能衰竭、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以， 臨床醫(yī)生必須對老年肺炎患者的特點(diǎn)有清晰的認(rèn)識和了解， 特別是出現(xiàn)難以解釋的乏力、食欲低下、精神萎靡、意識模糊、呼吸困難等一系列的癥狀時(shí)， 就要考慮到是此病， 及時(shí)給患者進(jìn)行血常規(guī)、X線、CT等檢查及早進(jìn)行診斷， 從而評估病情， 為下一步分層管理做好工作。老年重癥肺炎的治療， 在使用抗菌藥物之前， 應(yīng)該多次重復(fù)的留取痰標(biāo)本培養(yǎng)， 運(yùn)用正規(guī)的操作步驟， 從而得到理想的標(biāo)本， 提升檢查結(jié)果的可信度， 為下一步的治療提供幫助。首先采用抗菌治療， 可以針對性的選用合適抗菌藥物， 提高治愈的幾率；進(jìn)行抗菌藥物的選擇必須依據(jù)患者的實(shí)際情況及本院或本地區(qū)的流行病情況加以選擇， 可以運(yùn)用具有安全、高效的抗生素；重復(fù)對患者的痰液做病原微生物的檢查， 準(zhǔn)確了解病原菌的類型， 方便選擇針對性的抗感染治療。其次， 重視氣道的管理， 氣道管理的好壞影響抗感染的效果， 老年重癥肺炎因全身狀況、差無力咳嗽及氣道反應(yīng)差不能自主咳嗽排痰， 所以定時(shí)翻身拍背引流痰液， 霧化吸入濕化氣道以利排痰尤為重要， 必要時(shí)可以支氣管鏡下清洗吸痰；治療過程中營養(yǎng)及免疫功能的調(diào)理也是不容忽視的， 老年重癥肺炎的患者大多因納差消化道吸收障礙導(dǎo)致負(fù)氮平衡從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良， 為了避免營養(yǎng)快速消耗， 必須及早進(jìn)行營養(yǎng)支持如血漿、蛋白， 靜脈營養(yǎng)液補(bǔ)充及免疫的調(diào)理， 增強(qiáng)了患者自身免疫力， 更有利于病情好轉(zhuǎn)。納差消化道吸收障礙還易致水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂， 特別是低鉀低鈉， 酸堿平衡紊亂持續(xù)越長不能糾正更易加重病情， 所以需細(xì)心觀察及時(shí)糾正。時(shí)刻關(guān)注患者重要器官心肝腎功能的情況， 特別是心腎功能的損傷DIC的形成， 是導(dǎo)致治療失敗至死的主要原因， 如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療及保護(hù)。對于患有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者必須重視， 給予合適的治療。加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉， 及早的脫離呼吸機(jī)。老年患者容易對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴心理， 必須加強(qiáng)呼吸功能的練習(xí)， 避免出現(xiàn)呼吸肌萎縮的情況。

隨著社會(huì)老齡化程度的上升， 老年重癥肺炎發(fā)病率逐步升高。老年重癥肺炎的臨床表現(xiàn)多種多樣， 具有基礎(chǔ)病及并發(fā)癥存在的特點(diǎn)， 臨床醫(yī)生必須對該病具有清楚的了解和認(rèn)識。老年重癥肺炎是一個(gè)綜合治療的過程， 早期的正確診斷、準(zhǔn)確判定、分層管理， 有針對性的運(yùn)用抗菌藥物進(jìn)行治療， 同時(shí)依據(jù)各個(gè)臨床的不同特點(diǎn)采用個(gè)體化的綜合治療。重癥肺炎要經(jīng)過細(xì)心的觀察、準(zhǔn)確的檢測， 早期及時(shí)的抗感染治療， 維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 營養(yǎng)支持及保護(hù)好重要器官的功能是提高治愈率的關(guān)鍵。

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[收稿日期：2014-05-30]endprint