全髖關節(jié)置換術治療Crowe—Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎

張禹　高波　王琦

[摘要] 目的 探討全髖關節(jié)置換術治療成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性節(jié)炎的經驗及臨床療效。 方法 我院于2005～2012年間，對23例Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良患者行人工全髖關節(jié)置換術，骨水泥型假體4例，非骨水泥型假體5例，混合型假體14例（非骨水泥臼、骨水泥柄）。 結果 本組病例均獲得隨訪，平均隨訪時間為26.5個月。本組優(yōu)13例，良7例，可3例，優(yōu)良率為87%。Harris評分由術前的（44.5±6.5）恢復到術后的 87.6±17.4。隨訪X線片均未出現(xiàn)假體周圍透亮線，無感染、假體松動、下沉、髖關節(jié)內翻或外翻等現(xiàn)象。 結論 全髖關節(jié)置換術是治療合并晚期骨性關節(jié)炎的Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良的有效方法，必須熟練的掌握手術方法和技巧，提高臨床療效，降低并發(fā)癥。

[關鍵詞] 全髖關節(jié)置換術；髖臼發(fā)育不良；關節(jié)炎

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-176-04

[Abstract] Objective To investigate the experience and clinical efficacy of total hip replacement in the treatment of osteoarthritis secondary to adult acetabular dysplasia. Methods Twenty-three patients with Crowe-I and II adult acetabular dysplasia received total hip replacement in our hospital from 2005 to 2012， of which 4 patients used bone cement prosthesis，5 patients used non-bone cement prosthesis and 14 patients used mixed prosthesis（non-bone cement mortar and bone cement handle）. Results All the patients received follow-up visits，with an average follow-up time of 26.5 months.Of this group of patients，13 patients were excellent，7 patients were good and 3 patients were passable，with an excellent and good rate of 87%.The Harris score returned from the preoperative （44.5±6.5） to the postoperative 87.6±17.4.No para-prosthesis radiolucent line was seen in the follow-up X-ray images，and no infection， prosthesis loosening，subsidence， hip joint introversion or extroversion phenomena occurred. Conclusion Total hip replacement is an effective treatment method for osteoarthritis secondary to Crowe-I and II adult acetabular dysplasia.Surgical methods and techniques should be mastered proficiently in order to improve clinical efficacy and reduce complications.

[Key words] Total hip replacement；Acetabular dysplasia；Arthritis

髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是嬰幼兒骨骼系統(tǒng)最常見的疾病之一，成人髖臼發(fā)育不良的大部分患者在35歲左右出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)為股骨頭半脫位、負重區(qū)軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴重骨關節(jié)炎。隨著年齡的增長，病變程度越嚴重、治療難度越大，療效也越差。髖臼發(fā)育不良是成人發(fā)生髖關節(jié)骨關節(jié)炎的主要原因，有43%的患者表現(xiàn)為晚期骨關節(jié)病，導致髖關節(jié)疼痛和功能障礙[1]。我院于2005～2012年間，對23例Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良患者行人工全髖關節(jié)置換術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，女16例，男7例；年齡33～54歲，平均43.5歲；均為單側疾患?；贾胁煌潭鹊捏w短縮畸形1.5～4cm，平均2.8cm。術前常規(guī)行骨盤平片、股骨上端正側位片及髖臼CT掃描和三維重建，了解關節(jié)病變程度、真臼的位置、深度及股骨髓腔的寬度。根據(jù)股骨頭和髖臼發(fā)育的關系，髖關節(jié)發(fā)育不良采用最實用的Crowe分級法，本組Ⅰ型14例，Ⅱ型9例。髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準為[2]：（1）髖臼增生硬化，髖臼白線增厚；（2）髖臼或股骨頭囊樣變；（3）股骨頭邊緣增生變形，承重部分關節(jié)間隙變窄和髖臼旁軟組織鈣化及關節(jié)內出現(xiàn)游離體。術前骨盤平片示患髖骨性關節(jié)炎嚴重，臨床主要癥狀為疼痛、跛行及行走功能障礙。術前嚴格按Harris評分標準進行評分。

1.2 手術方法

均采用全麻。后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織各層，鈍性分離臀大肌，“Z”形切開關節(jié)囊，于小轉子上方1.5～2cm處行股骨頸截骨，取出股骨頭。對肢體短縮的患者，要徹底松解前后關節(jié)囊及周圍的軟組織，但在松解的過程中要保護好臀中肌在大粗隆上的止點；必要時切斷內收肌止點，切斷髂脛束及臀大肌粗線附著部。顯露髖臼后，首先清除髖臼周緣纖維性和骨性增生物，尋找真臼，用髖臼銼沿真臼方向加深髖臼。因髖臼床的前壁薄、后壁厚，髖臼銼要貼近后壁，旋轉方向朝向髖臼后上方，以防將髖臼前壁磨穿。臼杯置入的方位為外傾40°～45°，前傾15°；髖臼外上方骨性缺損需要做結構性植骨。緊接著再處理股骨部分，用髓腔鑿擴大髓腔，按照股骨髓腔的傾斜角度進行擴髓；擴髓至適當型號后，置入股骨假體，壓緊。術中復位髖關節(jié)，檢查復位后的髖關節(jié)緊張度和活動度；并在關閉傷口前再次C臂透視確認。最后用可吸收線修復關節(jié)囊周圍的薄弱部位，加強肌肉的腱性部分強度，依次縫合傷口各層，置負壓引流管1根。本組骨水泥型假體4例，非骨水泥型假體5例，混合型假體14例（非骨水泥臼、骨水泥柄）。

1.3 術后處理

術后常規(guī)給予抗炎、抗凝等治療。術后第2天采用CMP機行康復性功能鍛煉。3～7d開始行髖、膝、踝關節(jié)主動功能鍛煉。2～4周逐步扶拐下地行走，一般術后3個月棄拐。定期進行臨床和影像學隨訪。

1.4 隨訪檢查

隨訪內容包括癥狀隨訪，臨床體檢，X線檢查，髖關節(jié)功能運動主觀評分等。隨訪時間至少3年，按髖關節(jié)功能評定的Harris評分標準，從疼痛程度，關節(jié)功能及關節(jié)活動度三方面進行評定[3]。

1.5 髖關節(jié)功能評定的Harris評分標準見（表1～4）

1.6 統(tǒng)計學方法

將術前術后評分結果按配對t檢驗對其進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均26.5個月?；颊咝g后肢體不等長均有不同程度的矯正，患髖疼痛完全消失，關節(jié)活動度滿意。按Harris評分，本組優(yōu)13例，良7例，可3例，優(yōu)良率為87%。Harris評分由術前的（44.5±6.5）恢復到術后的（87.6±17.4），差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

1例患者在置入假體過程中股骨上端發(fā)生不完全骨折（裂隙<1mm），分析原因可能為股骨干和髓腔較窄，股骨假體對股骨距的直接撞擊而導致股骨骨折。術中不取出假體，直接行鋼絲環(huán)扎固定，然后再將假體完全打入。該患者患肢術后早期限制負重，3個月后逐步負重。隨著隨訪時間的延長，X線檢查可見骨折線逐漸模糊，5個月的時間骨折完全愈合，患者此時開始完全負重。隨訪X線片均未出現(xiàn)假體周圍透亮線，無感染、假體松動、下沉、髖關節(jié)內翻或外翻等現(xiàn)象；無股骨干骨折、股神經及坐骨伸進損傷等并發(fā)癥。

3 討論

髖臼發(fā)育不良早期無明顯癥狀，隨著年齡增長，股骨頭和髖臼產生積累性磨損致軟骨硬化、磨損、剝脫、消失，晚期并發(fā)嚴重骨性關節(jié)炎炎而致髖關節(jié)疼痛、肢體功能障礙。成人DDH伴骨性關節(jié)炎的病理特點為：髖臼淺而平坦，傾斜角度大，髖臼對股骨頭的包容差，頭臼之間的同心性欠佳，股骨頭常呈半脫位狀態(tài)。由于股骨頭與髖臼之間失去了正常的解剖關系，股骨頭的負重面減小，單位面積所受的壓力增大，最后導致關節(jié)軟骨面出現(xiàn)不同程度退變并形成骨贅。股骨頭完全脫位的患者常常在髖臼上方形成假臼，股骨頭與假臼之間形成關節(jié)[4]。髖關節(jié)周圍肌肉韌帶攣縮，患肢短縮畸形。因此，此類患者無論采取何種手術治療方法，所面臨的困難都十分復雜。

髖關節(jié)發(fā)育不良的手術方法較多，傳統(tǒng)的治療方法主要有骨盆截骨類術、轉子間截骨類術和髖臼造蓋手術等幾大類。對于繼發(fā)有創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎且臨床癥狀明顯的成人DDH患者，傳統(tǒng)的方法已經被人工關節(jié)置換術所取代。Crowe-Ⅰ、Ⅱ型髖臼發(fā)育不良，晚期往往伴有嚴重的骨性關節(jié)炎改變，關節(jié)疼痛、行走困難、活動明顯受限，行全髖關節(jié)置換術已成為公認的治療方法[5]。但是，如果患者未出現(xiàn)OA癥狀，且不伴明顯盂唇損傷，這類患者通過施行髖臼周圍截骨術（如Bemese截骨），常?？梢垣@得癥狀及功能的良好改善[6]。本組病例均合并嚴重的骨性關節(jié)炎，為Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良。這類患者的髖臼及股骨髓腔存在明顯的解剖異常，行關節(jié)置換術手術難度較正常結構的髖關節(jié)大給人工關節(jié)假體固定帶來諸多不定因素；如何正確的安放假體并獲得假體的長期穩(wěn)定，這是手術獲得成功的關鍵。

髖臼的重建是手術的關鍵。髖臼重建的原則為：（1）重建髖關節(jié)的正常生物力學形狀（旋轉中心）；（2）維持髖臼的完整結構；（3）人工臼杯提供足夠的骨性覆蓋和堅強、持久的固定舊[7]。髖臼假體的選擇和處理依據(jù)不同程度病變而不同。對Ⅰ、Ⅱ級，經過適當髖臼處理和選擇較大髖臼假體可解決上緣磨損的問題。假臼處放置人工髖相對簡單，但多數(shù)學者建議在真臼處重建中心，盡量使髖關節(jié)恢復接近解剖結構，不但可以糾正肢體短縮，還可以恢復臀中肌肌力，從而有效糾正術后跛行[8]本組病例均選擇真臼作為假體安放之處，這樣才能維持髖臼必須的生理角度，獲得較好的穩(wěn)定性，獲得骨性愈合。尋找髖臼底及真臼，將髖臼假體置于中心化位置，充分壓匹以獲得牢固的固定和滿意的骨覆蓋，必要時股骨頭的松質骨修成弧型植骨塊植入骨缺損處，使髖關節(jié)旋轉中心接近正常解剖，這種才符合正常髖臼的生物力學特征。髖臼假體包括骨水泥型和生物型兩種類型。目前髖臼假體一般選擇生物型，采用深磨、髖臼截骨、小臼或特殊假體和自、異體骨移植髖臼重建等方法來解決髖臼假體的合理安放及骨性覆蓋[9-10]。

術中徹底的軟組織松解是延長患肢的關鍵。Crowe-Ⅰ、Ⅱ型DDH，髖外展肌、內收肌、髂腰肌、胭繩肌和股直肌常常短縮，關節(jié)囊被拉長而肥厚，全髖關節(jié)置換術時需要徹底松解這些組織[11]。股骨近端的處理是維持髖關節(jié)穩(wěn)定性的重要環(huán)節(jié)，術中需恢復股骨頭頸的前傾角，并將股骨頭假體復位到真臼水平的髖臼假體中。Morrey等[12]研究發(fā)現(xiàn)，髖臼發(fā)育不良患者行關節(jié)置換術，術中股骨假體周圍骨折率較一般髖關節(jié)置換骨折發(fā)生率高。本組也有1例患者在置入假體過程中股骨上端發(fā)生不完全骨折（裂隙<1mm），分析原因可能為股骨干和髓腔較窄，股骨假體對股骨距的直接撞擊而導致股骨骨折。必須指出的是，非骨水泥假體的使用增加了骨折的發(fā)生率，為了壓配而選用較大的假體并在植入過程中猛烈的敲擊可以造成骨折；在假體植入時，為增加假體與股骨的接觸而進行擴髓也是產生骨折的原因。因此，在準備股骨近端的時候，須提高警惕，合理得當?shù)夭僮?，盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

全髖關節(jié)置換術是治療合并晚期骨性關節(jié)炎的成人髖臼發(fā)育不良的有效方法，但手術難度較大，存在的不定因素多，必須嚴格掌握手術適用證，術前進行詳密、周全的計劃，以提高臨床療效，降低手術并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] Morrey BF.Reconstructive surgery ofthejoints[M].New York Churchill Livingstone，2003：902.

[2] 季一煥，朱其.人工全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良伴股骨頭壞死療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（8）：：899-900.

[3] 尹承慧，符臣學，葉永平，等.成人髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎的全髖置換術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，15（7）：626-627.

[4] 孫衛(wèi)平，郝經鑫，杜宏偉，等.先天性髖關節(jié)發(fā)育不良伴繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的病理特點及全髖關置換術近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2008，16（17）：1289-1291.

[5] 孫永強，艾進偉，韓葉萍.Zweymtiller系統(tǒng)在女性Crowe一Ⅲ、Ⅳ型髖臼發(fā)育不良全髖置換術中的應用[J].中國矯形外科雜志，2008，16（23）：1764-1767.

[6] 彭旭，楊柳，陳光興，等.不同年齡段髖關節(jié)發(fā)育不良的治療[J].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2008，2（4）：55-57.

[7] 張洪，周一新，黃野，等.髖臼內壁截骨術在發(fā)育不良髖關節(jié)全髖置換髖臼重建中的應用[J].中華骨科雜志，2005，25（4）：223-226.

[8] Hirakawa K，Mitsugi N，Koshino T，et al.Effect of acetabular cup position and orientation in cemented total hip arthroplasty[J].Clin Oahop Relat Res，2001（388）：135-142.

[9] Steppacher SD，Tannast M，Ganz R，et a1.Mean 20-year Follow-up of Bernese Periaeetabular Osteotomy[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466（7）：1633-1644.

[10] Fukui K，Kaneuji A，SugimoriT，et al.How far above the true anatomic position can the acetabular cup be placed in total hip arthroplasty？ [J]. Hip international，2013，23（2）：129-134.

[11] 范樹楓，劉燦祥.全髖關節(jié)置換治療成人先天性髖關節(jié)發(fā)育不良[J].中國實用醫(yī)藥，2009，7：108-109.

[12] 林傳松，楊愛勇，關欽強，等.全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，15（2）：145-146.

（收稿日期：2014-04-01）