有創(chuàng)機(jī)械通氣救治老年急性左心衰臨床分析

林長煜

[摘要]目的 分析有創(chuàng)機(jī)械通氣救治老年急性左心衰的臨床療效。 方法 分析我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年急性左心衰竭患者，行有創(chuàng)壓力支持聯(lián)合呼氣末正壓機(jī)械通氣治療，比較患者的臨床療效以及治療前后患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。 結(jié)果 本組42例患者中有效83.3%（35/42）。死亡16.7%（7/42）。死亡原因，1例為室性心動(dòng)過速，5例心源性休克合并多臟器功能衰竭，1例為頑固性無脈性心衰。治療后8h、24h比較，與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R、SpO2水平變化在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義（P<0.05）。 結(jié)論 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭能夠及時(shí)有效地緩解急性左心衰所致癥狀，有效搶救老年急性左心衰竭。

[關(guān)鍵詞]有創(chuàng)機(jī)械通氣；急性左心衰竭；老年

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）13-159-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of senile acute left heart failure by invasive mechanical ventilation. Methods 42 cases of acute left heart failure patients in our hospital from 2011 October to 2013 October were analyzed and treated by the method of invasive pressure support combined with mechanical ventilation with positive end expiratory pressure. The clinical efficacy before and after treatment， blood pressure， heart rate， patients with respiratory rate， oxygen saturation of all patients were compared. Results The effective rate and the mortality rate were 83.3% （35/42）and 16.7% （7/42） in all patients. The causes of death were ventricular Beckoning tachycardia（1 cases）， cardiogenic shock complicated with multiple organ failure（5 cases） and intractable pulseless heart failure（1 cases）. The comparisons of HR， diastolic blood pressure， systolic blood pressure， R and SpO2 levels of 8h and 24h after treatment were statistically significant （P< 0.05）. Conclusion Invasive mechanical ventilation in the treatment of acute left heart failure can effectively relieve acute left heart failure symptoms， and can be an effective treatment in elderly acute left heart failure.

[Key words] Invasive mechanical ventilation； Acute left heart failure； Elderly

急性左心衰竭（acute left heart failure）起病迅速，病情嚴(yán)重，常合并嚴(yán)重的肺水腫和呼吸衰竭，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)死亡[1]。老年人常合并各種心血管疾病隱患，如糖尿病、高血壓等，更加重了老年急性左心衰竭的危險(xiǎn)性[2]。本組研究選擇我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年急性左心衰患者，探討有創(chuàng)機(jī)械通氣救治老年急性左心衰竭的臨床療效，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年患者，均符合急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。42例患者中，男24例，女18例，年齡64～93歲，平均（76.3±7.5）歲。根據(jù)Killip分級[4]，Ⅲ級32例，Ⅳ級23例。基礎(chǔ)疾病為急性心肌梗死21例，心房顫動(dòng)3例，心臟瓣膜病3例，高血壓性心臟病11例，擴(kuò)張性心肌病1例，心絞痛2例，左房傳導(dǎo)阻滯1例。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，意識(shí)喪失或者模糊。入組標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）應(yīng)用常規(guī)治療急性左心衰方法治療無效者；（2）呼吸頻率>35次/min，潮氣量<5mL/kg，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H<7.20，PaO2<8kPa，PCO2>9.3kPa，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)或出現(xiàn)胸腹反常呼吸；（3）患者意識(shí)嚴(yán)重喪失者；（4）入組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并呼吸道嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如合并肺肺大泡、囊腫、肺腫瘤者；（2）合并肝、腎器質(zhì)性病變者；（3）不能耐受氣管插管者。

1.2 方法

42例患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括給用鎮(zhèn)靜、正性肌力藥物、利尿、解痙平喘、預(yù)防感染等對癥支持治療。建立人工氣道，給予機(jī)械通。（1）人工氣道的建立：根據(jù)患者條件給予選擇是經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；（2）選擇有效通氣模式：有創(chuàng)通氣初期選擇SIMV通氣模式，PEEP 8～15cm H2O，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理，循環(huán)穩(wěn)定，氧合指標(biāo)改善后，改為CPAP模式。（3）通氣條件：VT8～10mL/kg，f12～18次/min，通氣10～20min后，以SpO2≥95%來確定FiO2值，同時(shí)根據(jù)FiO2值設(shè)定PEEP值。FiO2值>60%時(shí)，PEEP值可調(diào)整至10cm H2O以上；FiO2值40%～60%時(shí)，PEEP值可調(diào)整至5～10cm H2O；FiO2值<40%時(shí)，PEEP值可<5cm H2O以下。（4）鎮(zhèn)靜：根據(jù)患者躁動(dòng)、煩躁及焦慮，可單用嗎啡，或者聯(lián)用力月西，靜注或連續(xù)靜泵給藥。（5）脫機(jī)：患者在意識(shí)完全恢復(fù)，F(xiàn)iO2值<40%時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即可脫機(jī)。（6）拔管：脫機(jī)后不可立即撥管，先觀察2～4h，等患者病情穩(wěn)定后，才可以拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效；治療前、治療后8h、24h患者的心率（HR）、血壓（包括舒張壓和收縮壓）、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

有效：以下各指標(biāo)改善>2項(xiàng)即為有效。呼吸頻率減慢，呼吸困難癥狀緩解，心率減慢；紫紺消失；患者可以將體位自坐位改變?yōu)槠脚P位；肺部聽診呼吸音轉(zhuǎn)清；脈血氧分壓（PaO2）>60mm Hg。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。加重：臨床癥狀加重或出現(xiàn)死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組42例患者中有效35例，占83.3%。此35例患者均在90h內(nèi)成功脫機(jī)，平均脫機(jī)時(shí)間為（43.2±2.1）h，患者心衰癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，氣血指標(biāo)恢復(fù)正常。出現(xiàn)死亡7例，占16.7%。死亡原因，1例為室性心動(dòng)過速，5例心源性休克合并多臟器功能衰竭，1例為頑固性無脈性心衰。

2.2 癥狀改善

患者治療后8h與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R、SpO2水平，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性意義（t=2.134，2.044，2.028，2.008，2.037；P<0.05）。治療后24h與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R、SpO2水平， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.191，2.083，2.095，2.071，2.115；P<0.05）。見表1。

3 討論

治療急性左心衰竭的治療關(guān)鍵是糾正缺氧[7]。左心衰竭急性發(fā)病時(shí)，心排血量急劇降低，肺通氣及彌散功能障礙同時(shí)出現(xiàn)肺水腫及低氧血癥。在各種癥狀的作用下，呼吸肌做功增加，呼吸代償性加強(qiáng)，出現(xiàn)二氧化碳潴留及氧耗量增加。二氧化碳潴留導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒，加重肺損傷甚至出現(xiàn)多器官綜合性循環(huán)衰竭[8]。老年患者心肺功能差，基礎(chǔ)疾病多，常規(guī)療法常無法滿足患者的缺氧狀態(tài)，因此本組研究采用有創(chuàng)通氣，從而有效改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。國外研究[9]認(rèn)為機(jī)械通氣通過快速糾正低氧血癥和酸中毒、減輕呼吸功耗、減少腎上腺的反饋刺激等可減輕心肌缺血。本組研究中，42例患者中有效35例，占83.3%，此35例患者均在90h內(nèi)成功脫機(jī)，平均脫機(jī)時(shí)間為（43.2±2.1）h，心衰癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，氣血指標(biāo)恢復(fù)正常，出現(xiàn)死亡7例，占16.7%，臨床效果良好，說明有創(chuàng)機(jī)械通氣在老年急性左心衰的救治中效果明顯，可有效緩解患者癥狀，這與曹海泉等[10]的研究類似。

機(jī)械通氣主要分為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣，創(chuàng)傷小，痛苦少，沒有人工氣道建立過程中和建立后可能出的各種并發(fā)癥[11]。但是無創(chuàng)機(jī)械通氣僅通過面罩（鼻罩、口鼻罩）與呼吸機(jī)相連，不使用人工氣道進(jìn)行通氣，對于重癥急性左心衰竭效果不確切。有創(chuàng)機(jī)械通氣更有效地為部分或全部肺泡通氣，糾正V/Q比例失調(diào)，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，維持改善氣體交換功能；這種被動(dòng)通氣，可以減少肺泡呼吸肌做功，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷[12]。患者治療后的8h、24h與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R的水平均有顯著下降，SpO2水平有顯著提升，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均具有顯著性意義（P<0.05），說明有創(chuàng)機(jī)械通氣對部分或全部肺泡的通氣效果明顯，能夠糾正V/Q比例失調(diào)，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，降低心臟前負(fù)荷。

綜上所述，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭能夠及時(shí)有效地緩解急性左心衰所致癥狀，有效搶救老年急性左心衰竭，本組研究應(yīng)用有創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭，效果確切，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高東奔，胡浩榮，譚華僑，等.低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣救治急性重癥左心衰的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（13）：158-159.

[2] 汪明飛.高血壓合并糖尿病對老年人心血管疾病的影響研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（6）：943-944.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：195-208.

[4] Kilip T，Kimball JT.Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.A two year experience with 50 patients [J].Am J Cardiol，1967，20（4）：457.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-88.

[6] 郭星星.有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合地塞米松治療急性左心衰竭的療效分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（11）：1485-1487.

[7] 陳永東，施德毅，周魚，等.呼氣末正壓通氣在治療重度急性左心衰竭中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（2）：300.

[8] Pazos-Lopez P， Peteiro-Vazquez J， Garcia-Campos A，et al.The causes， consequences， and treatment of left or right heart failure[J].Vasc Health Risk Manag，2011，7（10）：237-254.

[9] 李忠元，但傳軍，徐僖.機(jī)械通氣在急性左心衰竭中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30（23）：3602-3603.

[10] 曹海泉，何曉山，王曉娟.早期有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭時(shí)機(jī)選擇的臨床研究[J].天津醫(yī)藥，2013，41（11）：1079-1081.

[11] 潘彩虹.有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（3）：36-37.

[12] 張宗玉.機(jī)械通氣治療重癥急性左心衰竭患者的臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（2）：143-145.

（收稿日期：2014-04-28）