神經(jīng)源性肺水腫27例診療分析

王穎 畢筱剛

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是指在沒有心、肺原發(fā)性疾病的情況下因顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病引起的急性肺水腫，其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病死率高[1]。在臨床診療過(guò)程中，因患者病情急重(顱內(nèi)病變引發(fā)呼吸功能障礙、神志改變或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)，在發(fā)病初期無(wú)法完善相關(guān)檢查或離開重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行影像學(xué)檢查，而導(dǎo)致難以及時(shí)明確診斷，增加治療難度?，F(xiàn)筆者結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)分析NPE的診斷及治療，為改善患者預(yù)后提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

我院2010年8月至2013年8月收治的重型顱腦損傷患者共254例，其中符合NPE診斷標(biāo)準(zhǔn)的有27例，發(fā)病率為10.6%[1]。27例中男18例、女9例，年齡30～70歲、中位年齡55歲，病程1～12周，中位病程4周。其中跌傷11例、交通傷9例、墜落傷和打擊傷7例,合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂11例。

二、 方 法

分析27例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、治療經(jīng)過(guò)、預(yù)后等，總結(jié)其特點(diǎn)，并重點(diǎn)分析1例典型病例。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

27例中，傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙22例；兩側(cè)瞳孔散大7例、一側(cè)瞳孔散大9例。27例在傷后48 h內(nèi)均出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，氣道內(nèi)有大量淡紅或粉紅色泡沫痰，可從氣管插管處咳出、溢出或吸出，肺部聽診有啰音，其中有雙肺廣泛濕啰音4例。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后對(duì)所有患者采取適當(dāng)?shù)氖侄?包括急診及床旁檢查)及時(shí)完善相關(guān)檢查并盡早明確診斷。血?dú)夥治觯核谢颊咴谖鯛顟B(tài)下(供氧濃度50%～100%)的PaO2<60 mm Hg(mm Hg=0.133 kPa)。胸部X線片及胸部CT檢查：26例行床邊胸部X線片檢查，17例出現(xiàn)肺野斑片狀陰影，9例出現(xiàn)散在云絮狀陰影；1例行胸部CT檢查，出現(xiàn)雙肺彌漫性滲出。顱腦CT檢查：27例中有急性硬膜外血腫15例、急性蛛網(wǎng)膜下隙出血11例、急性硬膜下血腫9例、廣泛腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫8例；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤11例。

三、治療方法

明確診斷后立即進(jìn)行搶救。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、痰液痰量變化情況、心輸出量、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水及肺血管通透性指數(shù)(PVPI)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?，定時(shí)復(fù)查胸部X線片。根據(jù)患者情況采用內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。

5例患者采用內(nèi)科保守治療，主要為20%甘露醇125 ml加呋塞米或白蛋白加呋塞米脫水減輕腦水腫，予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，予尼莫地平、依必達(dá)奉營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，采用丙戊酸鈉預(yù)防繼發(fā)性癲癇發(fā)作，適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以及予廣譜抗菌藥物預(yù)防感染，療程1～3周。

22例患者采用外科手術(shù)治療，行急性蛛網(wǎng)膜下隙血腫清除術(shù)9例，行急性硬膜下血腫清除術(shù)8例，行急性硬膜外血腫清除術(shù)5例，合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者視情情況立即或擇期處理動(dòng)脈瘤。術(shù)后治療同內(nèi)科保守治療。

術(shù)后根據(jù)患者的病情在不同時(shí)期行氣管插管或氣管切開，予呼吸機(jī)輔助呼吸。

四、 預(yù) 后

經(jīng)治療后，13例(48%)患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU，在普通病房進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，于住院后1.5～2個(gè)月出院，出院時(shí)一般情況均穩(wěn)定。死亡14例(52%)，其中死于再發(fā)腦出血9例，死于并發(fā)肺部感染5例。

五、典型病例分析

患者女，58歲，因突發(fā)昏迷后自行跌傷頭部半小時(shí)于2011年12月7日送入我院急診搶救室?；颊邿o(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，呼吸次數(shù)持續(xù)下降，并呈點(diǎn)頭樣呼吸，遂予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，吸出大量血性泡沫痰。心肌酶譜及肌鈣蛋白不高，吸純氧時(shí)查血?dú)夥治鎏崾綪aO244.9 mm Hg，代謝性酸中毒明顯，心電圖提示竇性心律不齊、ST-T改變，但無(wú)心力衰竭，急診胸部CT示雙肺大量滲出灶(見圖1A)，顱腦CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦室出血、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。遂立即于急診處理頭部傷口并將患者送入ICU，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰，予止血(巴曲亭+止血芳酸+酚磺乙胺)、降顱壓減輕腦水腫(甘露醇、呋塞米、甲基潑尼松)、保護(hù)腦血管及腦神經(jīng)(尼莫地平+依必達(dá)奉)以及預(yù)防感染(頭孢哌酮舒巴坦)和鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持治療。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診考慮患者雖有顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，但目前其生命體征不平穩(wěn)，顱內(nèi)出血量未達(dá)到手術(shù)指征，暫繼續(xù)行內(nèi)科保守治療，建議待患者病情穩(wěn)定后行介入手術(shù)治療?；颊哂?2月9日神志逐漸轉(zhuǎn)清，生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，復(fù)查胸部X線片提示肺部病變好轉(zhuǎn)，并于12月11日停用呼吸機(jī)輔助呼吸。12月13日復(fù)查胸部CT示雙肺滲出性病變較前明顯吸收，雙側(cè)少量胸腔積液(見圖1B)。顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下隙出血及腦室積血較前明顯吸收。患者病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療并準(zhǔn)備行介入手術(shù)治療，但擬行手術(shù)前1日患者再次昏迷，查顱腦CT檢查示顱內(nèi)出血量增多，遂急行開顱手術(shù)治療，情況無(wú)好轉(zhuǎn)，于術(shù)后5 d死亡。

圖1 1例神經(jīng)源性肺水腫患者治療前后胸部CT檢查圖

圖1A為患者最初發(fā)病時(shí)胸部CT的表現(xiàn)，箭頭標(biāo)識(shí)處可見患者雙肺大量滲出性病灶；圖1B為患者治療6 d后復(fù)查胸部CT的表現(xiàn)，箭頭標(biāo)識(shí)處可見患者原雙肺大量滲出性病灶明顯吸收

討 論

NPE是重型顱腦損傷的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高(本組為10.6%)，病死率亦高(本組為52%，李波等于2010年的報(bào)道病死率為50%)，因此明確顱腦損傷引發(fā)肺水腫的機(jī)制，從而快速明確診斷，制定有效的治療方案非常重要。

一、發(fā)病機(jī)制

顱腦損傷并NPE的發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列幾種因素有關(guān)：①顱腦損傷后大量的凝血酶釋放入血液，激活凝血系統(tǒng)，使血小板發(fā)生改變，肺內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，引起肺臟發(fā)生局灶性DIC 。②創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)致中性粒細(xì)胞激活聚集，在肺內(nèi)釋放多種蛋白酶，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞膜通透性增加，引起肺水腫[2]。③創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)心輸出量增高，高流量的動(dòng)脈血沖擊損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接；血液滲入肺泡間隙[1]。④腦損傷后由于應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮性增高、兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，引起全身血管收縮，外周血管阻力增大，左心負(fù)荷加重，肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管通透性增加[3]。國(guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明第四種因素在NPE發(fā)病機(jī)制中起較為重要的作用[4-5]。

二、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)

首先通過(guò)體格檢查判斷顱腦損傷患者肺內(nèi)情況，昏迷患者經(jīng)常出現(xiàn)誤吸、心力衰竭或嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭等，這需與NPE相鑒別。出現(xiàn)誤吸的患者在經(jīng)口氣管插管時(shí)可見氣道內(nèi)存在胃內(nèi)容物或吸痰痰液pH值呈酸性，這些可與NPE相鑒別。典型的NPE可表現(xiàn)為重型顱腦損傷或術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，雙肺聞及廣泛濕啰音，胸部X線片見大片云霧狀陰影，這與急性心力衰竭的發(fā)作很難鑒別，須通過(guò)心房腦鈉肽(BNP)、心電圖、中心靜脈壓(CVP)等檢查進(jìn)行鑒別[6]。嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭可從痰量及痰液性質(zhì)或胸部CT檢查結(jié)果與NPE相鑒別。

三、治 療

明確診斷NPE后，需要果斷地采取搶救措施：①快速判斷顱內(nèi)情況，鑒別腦出血與腦梗死，明確有無(wú)手術(shù)指征，及早降顱壓，與此同時(shí)積極建立通暢的呼吸通路，經(jīng)口氣管插管為首選，在有創(chuàng)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上清理呼吸道保證氧供，減輕呼吸肌疲勞，降低組織氧耗。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)治療NPE有明顯的幫助，在行機(jī)械通氣的患者尤為重要，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，患者恐懼情緒及痛覺反應(yīng)減輕，治療配合程度增加，人機(jī)抵抗程度減少，心臟負(fù)荷減輕。NPE與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)略有不同，需考慮顱內(nèi)壓情況，輕度呼吸性堿中毒(即低PaCO2)有益于降顱壓，一般采用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可增加肺的通氣量，改善肺內(nèi)分流和通氣/灌注比值。②NPE患者存在著導(dǎo)致肺部感染的雙重危險(xiǎn)因素，需及時(shí)預(yù)防肺部感染，在嚴(yán)格無(wú)菌操作、物品定期消毒、加強(qiáng)患者口腔、呼吸道專項(xiàng)護(hù)理的同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，待病情好轉(zhuǎn)后行降階梯治療。③腎上腺皮質(zhì)激素可增加機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，降低毛細(xì)血管通透性，有保護(hù)肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)以及抗炎、促進(jìn)肺間質(zhì)水腫液吸收和維護(hù)肺功能的作用，并且可以保護(hù)腦細(xì)胞，降顱壓，減輕顱內(nèi)出血對(duì)腦神經(jīng)血管及細(xì)胞的刺激，因而腎上腺皮質(zhì)激素在NPE患者中的應(yīng)用是有益的。④在治療NPE的同時(shí)需注意保護(hù)其他器官功能，如心臟、腎臟、胃腸道等。中樞性或積極脫水降顱壓后引起的容量不足所致的低血壓，及NPE引起的低氧會(huì)進(jìn)一步加重心肌負(fù)擔(dān)，從而引起繼發(fā)性心肌損傷，在某些患者中會(huì)引發(fā)不可逆的心力衰竭，因而密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及適當(dāng)?shù)母深A(yù)有助于保護(hù)心功能[7]。治療NPE理想的藥物應(yīng)該能有效地減輕心臟前、后負(fù)荷，增加心肌收縮力，達(dá)到既能改善NPE又不影響腦灌注壓的目的。因而交感神經(jīng)抑制劑及血管活性藥物可被運(yùn)用在治療NPE患者中。多巴酚丁胺為β 受體激動(dòng)劑，選擇性作用于心臟的β受體，表現(xiàn)出明顯的正性肌力作用而較少影響心率和血壓，可用于NPE患者心功能保護(hù)方面。甘露醇等脫水利尿藥物有腎損傷的不良反應(yīng)，因而在積極脫水降顱壓的同時(shí)需監(jiān)測(cè)腎功能。低血壓低氧亦會(huì)導(dǎo)致胃腸功能障礙，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)增高應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率，予以必要的抑酸、胃腸黏膜保護(hù)劑、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物及情況允許下盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者胃腸道功能恢復(fù)有益。⑤嚴(yán)密觀察顱腦損傷患者的呼吸頻率及痰液、痰量變化情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?，定時(shí)復(fù)查胸部X線片，重癥患者還需監(jiān)測(cè)心輸出量、GEDV、血管外肺水及PVPI來(lái)進(jìn)行有效的液體管理[8]。

通過(guò)本組病例的搶救，筆者認(rèn)為治療NPE應(yīng)掌握以下原則：應(yīng)同時(shí)兼顧顱內(nèi)病變和肺水腫的治療；保持呼吸道通暢，保障氧供是首要任務(wù)；抗感染、消除肺水腫應(yīng)同步實(shí)施；加強(qiáng)病因治療，防治并發(fā)癥，另外，保護(hù)其他臟器功能也至關(guān)重要。早診斷早治療對(duì)提高NPE治療療效，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

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