臨床護(hù)士銳器傷的防護(hù)研究進(jìn)展

王彤華 (廣西柳州市工人醫(yī)院骨一科，廣西 柳州 545005)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院危重患者和各種有創(chuàng)診療操作增多，醫(yī)療銳器傷導(dǎo)致的血源性病原體職業(yè)感染的威脅日益突出。銳器傷是護(hù)理工作中最常見的一種職業(yè)性損傷，是導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生血源性傳播疾病最主要的職業(yè)因素［1］。銳器傷關(guān)系到護(hù)士的身體健康和對(duì)職業(yè)的忠誠度，其安全防護(hù)問題已受到廣泛關(guān)注，成為國內(nèi)外同仁研討的重要課題。

1 護(hù)士的高銳器傷發(fā)生率及針刺傷情況嚴(yán)重，潛在引發(fā)高血源性疾病感染的危險(xiǎn)

護(hù)士在日常治療護(hù)理工作時(shí)間內(nèi)由針頭及其他一切銳利器械(手術(shù)刀、剪刀等)所造成使皮膚出血的意外傷害稱之為銳器傷［2］。銳器傷是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染血源性疾病傳播的主要途徑，被污染的銳器刺傷可能導(dǎo)致HBV、HCV、HIV、梅毒、結(jié)核、瘧疾等至少20余種病原體的傳播。通過一次針刺傷或其他銳器損傷，暴露于HBV、HCV和HIV的平均感染率分別為 6% ～30%、3% ～10% 和 0．25% ～0．5%［3］。國內(nèi)報(bào)導(dǎo)，近年來，一部分HBV或HIV攜帶者在各病區(qū)都有存在，護(hù)士在進(jìn)行搶救治療、護(hù)理操作中，極有可能被HBV或HIV攜帶者血液污染的注射器、銳器損傷［4］。美國每年發(fā)生銳器傷60～80萬例，護(hù)士約占80%以上［5］;英格蘭報(bào)導(dǎo)，41．2%的護(hù)士有過銳器傷，其中被針刺傷約占構(gòu)成比的50%以上［6］;Ayranci和Kosgeroglu報(bào)導(dǎo)139名護(hù)士在3M內(nèi)針刺傷發(fā)生率為76．3%［7］;王煥強(qiáng)等檢索國內(nèi)209篇護(hù)士銳器刺傷調(diào)查分析的文獻(xiàn)［8］，篩選出26個(gè)回顧性調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出的結(jié)果自為2001年～2006年涉及全國23個(gè)城市229家醫(yī)院調(diào)查護(hù)士19 171名中81．37%的護(hù)士過去1年中至少發(fā)生過1次銳器刺傷，銳器刺傷率、針刺傷率和污染針刺傷率分別為7．49 次/人、3．75 次/人和 2．29 次/人，年;國內(nèi)近年的調(diào)查資料顯示，51．8% ～70%的護(hù)士在過去1年中至少發(fā)生過1次銳器傷［2，9］，較王煥強(qiáng)等統(tǒng)計(jì)的有下降趨勢(shì)［8］。

2 銳器傷的防護(hù)

美國CDC評(píng)估研究表明，62% ～88%的銳器傷是可以預(yù)防的［10］，實(shí)施綜合性預(yù)防措施是減少銳器傷的良策［11］。綜合性防控措施應(yīng)包括提供教育培訓(xùn);盡量減少入侵式醫(yī)療操作;提供安全工作環(huán)境;醫(yī)護(hù)人員與患者的比例適當(dāng);使用有保護(hù)裝置的銳器［8，11］。

2.1 加強(qiáng)職業(yè)安全教育，創(chuàng)建護(hù)理安全文化:職業(yè)暴露防護(hù)的關(guān)鍵在與安全意識(shí)的培養(yǎng)，缺乏培訓(xùn)是針刺傷的重要危險(xiǎn)因素［12］。要減少銳器傷的發(fā)生，必須對(duì)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)的教育培訓(xùn)［13］。要把職業(yè)安全教育作為護(hù)士在校和終身教育考核的內(nèi)容。采取安全文化措施可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員遵守安全操作規(guī)程，減少包括銳器傷在內(nèi)的血液及其他體液接觸［11］。護(hù)理管理者要把護(hù)理安全文化作為一種思路，營造一種氛圍，喚起護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)，促使護(hù)士的防范意識(shí)從消極的“要我防護(hù)”提升到積極的“我要防護(hù)”，提高護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性。McCoy等發(fā)現(xiàn)［14］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)持續(xù)的培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防非常重要。包括美國在內(nèi)的幾個(gè)發(fā)達(dá)國家已將職業(yè)安全防護(hù)教育和“普通預(yù)防”的策略納入醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置中［15］。我國職業(yè)防護(hù)研究起步較晚，教育培訓(xùn)明顯滯后，成為我國護(hù)士防護(hù)意識(shí)淡泊的原因之一。近年來，對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)持續(xù)教育問題在國內(nèi)已日益受到關(guān)注，高鳳莉提出［5］，針對(duì)銳器傷的職業(yè)安全防護(hù)教育培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括血源性傳播疾病、暴露環(huán)節(jié)、影響暴露感染危險(xiǎn)性的因素、易發(fā)生銳器傷的操作、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和減少銳器傷的方法、應(yīng)急處理方法、報(bào)告登記、后續(xù)的檢查和追蹤等。不斷強(qiáng)化崗位練兵，通過行政干預(yù)手段，保證臨床一線護(hù)士必須參加培訓(xùn)，使護(hù)士能熟練各種操作技術(shù)，減少銳器處理中的失誤［9，16］。曾玲等的調(diào)査資料顯示［17］，通過加強(qiáng)血源性職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)和管理，使檢驗(yàn)科血源性職業(yè)暴露發(fā)生的頻數(shù)和人數(shù)均呈下降趨勢(shì)。

國外的研究發(fā)現(xiàn)，安全文化的特殊方面(如管理者對(duì)安全和克服工作障礙的認(rèn)識(shí)與承諾)與普遍預(yù)防措施遵守情況及醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生情況相關(guān)，管理支持水平越高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)普遍預(yù)防措施的遵守程度越高［11］。王煥強(qiáng)等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［8］，2005年后，我國護(hù)士銳器刺傷率和污染針頭刺傷率均較2004年前明顯下降，認(rèn)為可能與2004年4月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)血源性病原體職業(yè)暴露知識(shí)推廣、推廣使用安全注射器和銳器收集盒等新型防護(hù)產(chǎn)品、禁止雙手回套針帽有關(guān)。

2.2 合理安排人力資源，改善護(hù)患比例失調(diào)狀況:護(hù)理管理者應(yīng)切實(shí)體現(xiàn)人文關(guān)懷，近20年來，國內(nèi)護(hù)士的總體數(shù)量增長較快，但目前護(hù)理崗位的人力配置仍不足，特別是臨床一線護(hù)士的配置不足情況非常嚴(yán)重［18］。合理安排人力資源，努力改善護(hù)士數(shù)量，結(jié)構(gòu)不合理的情況，減少護(hù)士疲勞工作程度。美國近期一項(xiàng)研究表明，當(dāng)工作負(fù)擔(dān)增加時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)普遍預(yù)防措施遵守程度有所下降［11］;王煥強(qiáng)等的資料表明［8］，臨床護(hù)士職業(yè)性銳器刺傷率與護(hù)士年人均門診量呈正相關(guān);李素英的調(diào)查顯示［16］，工作繁忙和搶救患者時(shí)銳器刺傷率最高，占83．94%;丁汀等的調(diào)查中84%被調(diào)查的護(hù)士認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理工作較多是發(fā)生銳器傷危險(xiǎn)性增加的重要原因［2］;在護(hù)士自評(píng)發(fā)生銳器傷原因中，有93．07%的護(hù)士選擇因工作太忙［9］。提示超負(fù)荷的緊張工作，導(dǎo)致護(hù)士工作匆忙、疲憊，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施遵守程度降低而操作不慎，是護(hù)士發(fā)生銳器傷的重要原因之一。合理增加護(hù)士人力編制，科學(xué)設(shè)制工作流程，如成立靜脈藥物配置中心、減少不必要的輸液和注射，可免除護(hù)士每天用于占間接護(hù)理總時(shí)數(shù)50%的靜脈輸液準(zhǔn)備工作［8］，合理安排值班人員，采取科學(xué)的彈性排班［2，16，19］等，將有助于為護(hù)士創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)寬松的工作環(huán)境，減輕護(hù)士的緊張狀態(tài)，降低銳器傷的發(fā)生率。

2.3 加大物力投入，為護(hù)士提供安全的工作環(huán)境及配備安全防護(hù)設(shè)備和用品:國外將“工作場(chǎng)所的安全意識(shí)差”列為阻礙醫(yī)護(hù)人員安全操作規(guī)程的社會(huì)組織因素［11］。國內(nèi)的調(diào)查顯示，護(hù)士銳器傷的相關(guān)因素中有28．67%的護(hù)士提出無防護(hù)用具［9］，58%的護(hù)士認(rèn)為病房環(huán)境擁擠是造成輸液拔針后銳器傷的主要原因［20］。提示醫(yī)院管理者應(yīng)改變觀念，不狹隘的考慮短期成本，為護(hù)士提供安全的工作環(huán)境，如布局合理的醫(yī)療環(huán)境、保證護(hù)士在進(jìn)行入侵性護(hù)理操作中充足的光線等及合格的防護(hù)用品，保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全［21］。

安全器具的使用能有效減少銳器傷的發(fā)生［22］，發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)顯示，應(yīng)用安全注射產(chǎn)品可有效降低銳器傷害［5］。美國2000年11月簽發(fā)的《聯(lián)邦針刺傷安全預(yù)防法》授權(quán)美國職業(yè)安全衛(wèi)生署修訂的《血源性病原體防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用有保護(hù)裝置的銳器，美國約70%的醫(yī)院已實(shí)施無針具的靜脈給藥系統(tǒng)，成功減少了與靜脈注射相關(guān)的銳器傷。使用具有保護(hù)裝置的針具及其他銳器(如鈍邊縫合針、圓頭手術(shù)刀等)和銳器盒等銳器傷工程控制技術(shù)，是減少銳器傷的有效方法之一［11］。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為護(hù)士提供有效的防護(hù)用品(如各種型號(hào)的手套和方便、隨手可及的手衛(wèi)生設(shè)備及用品);提供安全注射用品，大力推廣無針密閉輸液接頭和安全注射器的臨床使用;提供安全銳器和尖銳物處理系統(tǒng)(如符合國際標(biāo)準(zhǔn)的銳器收集盒、針頭處理設(shè)備等)，配備自動(dòng)器械清洗設(shè)備。國內(nèi)應(yīng)加大安全產(chǎn)品的研發(fā)，如改進(jìn)安瓿生產(chǎn)工藝、改進(jìn)液體藥物安全包裝、開啟安瓿專用工具等，以減少護(hù)士的玻璃傷。

2.4 盡量減少入侵式醫(yī)療操作:預(yù)防職業(yè)暴露最好的辦法是“除去危害”。國外的經(jīng)驗(yàn)之一就是盡量采取非入侵途徑給藥［5］。在對(duì)患者安全的情況下可采用其他給藥方法和疫苗接種方法，消除不必要的穿刺［11］。國內(nèi)資料提出，減少不必要的輸液和注射是預(yù)防護(hù)士銳器傷的綜合措施之一［8］。

2.5 關(guān)注護(hù)士健康，保護(hù)護(hù)士職業(yè)安全:建立健全銳器傷監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)告美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HBV病例從1985年約12 000例穩(wěn)步下降到1997年的500例，最主要的是對(duì)醫(yī)務(wù)人員廣泛進(jìn)行免疫接種［11］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為護(hù)士安排定期體檢和必要的預(yù)防接種，建立護(hù)士健康檔案。

面對(duì)我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，艾滋病患者數(shù)呈快速增長趨勢(shì)的血源性疾病流行特點(diǎn)，國家行政部門應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，建立我國職業(yè)安全管理組織，建立我國醫(yī)務(wù)人員銳器傷監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)［23］，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全銳器傷管理組織和上報(bào)制度，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷后及時(shí)正確處理，對(duì)銳器傷人員進(jìn)行評(píng)估，開展HBV、HCV和HIV的流行病學(xué)調(diào)查及相應(yīng)的暴露后預(yù)防［24］。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)醫(yī)護(hù)人員廣泛進(jìn)行免疫接種后，易感醫(yī)護(hù)人員仍存在因銳器傷接觸HBV陽性患者血液而發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，如果不采取暴露后預(yù)防措施，則易感醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)仍有26% ～30%［11］;醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后進(jìn)行暴露后預(yù)防可降低81%HIV感染的發(fā)生［25］。

我國近年來相繼出臺(tái)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》、2006年修訂后的《醫(yī)院感染管理辦法》《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則》等國內(nèi)職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)在護(hù)士銳器傷的防護(hù)中發(fā)揮著積極的組織指導(dǎo)作用。

綜上，銳器傷是護(hù)士臨床護(hù)理工作中最常見的職業(yè)損傷，是增加護(hù)士HBV、HCV和HIV等血源性疾病職業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)的主要職業(yè)傷害。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極持續(xù)開展職業(yè)安全培訓(xùn)有利于促使護(hù)士自覺遵守安全操作規(guī)程，提高執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性;加大人力物力投入，改善護(hù)患比例失調(diào)狀況，為護(hù)士提供安全的工作環(huán)境設(shè)施、安全銳器及有效的防護(hù)用品;消除不必要的注射穿刺等“除去危害”的綜合措施，有利于臨床護(hù)士銳器傷的防護(hù)，保護(hù)護(hù)士職業(yè)安全。

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